李中正丨小儿多发性抽动症的辨证施治

李中正 医师 行知堂 

多发性抽动症，又称小儿抽动-秽语综合征，大多在2-15岁发病且男孩多于女孩，是一种以慢性反复运动性抽动或发声性抽动为主要特征的综合征，表现为运动性抽动，症状有面部表情肌、颈部或四肢、腹部肌肉的收缩，反复快速且不规则，或伴有异常的声音、多动或情绪障碍。属于中医学“痉病”、“虚风内动”、“筋病”等范畴。

小儿抽动症的定义

小儿多发性抽动症现在是儿科常见的疾病之一。在临床上研究很多，但是关于它的发病机制目前还没有一个统一的结论。临床上西医常使用氟哌啶醇，硫必利等神经阻滞药，虽可取得一定效果，但副作用比较多，可见头晕、乏力、嗜睡等不良反应，而且容易反复。所以家长也会选择中医来进行调理。查阅相关文献资料，普遍认为中医治疗本病的临床疗效能达到90％以上。中医治疗本病多从调节阴阳平衡，脏腑功能及患儿体质方面入手。

在中医学上，以前曾有人把其归属于慢惊风。从临床上看，孩子的神智是没有任何问题的，它应该属于《内经》上所讲的五体病。所以，通过临床实践，今把它归属于“痉病”，“虚风内动”或者是“筋病”的范畴。属于五体病之“筋肉瞤动”问题。

古人有没有这样相关的论述？这个病症从文献上来看，个人认为早都有了。但是现在这个病多见了。抽动症是一个慢性过程，它不急、不险，临床上属于一个慢性病。有研究认为近年该病的发病率为0.05％-3％，有明显增加的趋势。

抽动症实际上是一个筋膜的抽瘛，肌肉的瞤动。与之相关的《素问·至真要大论》有“风盛则动”的论述。在《伤寒论》里就明显了，在论述发汗峻剂的大青龙汤时，有这样一句话：“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”，“服之则厥逆”。厥逆什么表现呢？“筋惕肉瞤”。条文里紧接着说“此为逆也”，也就是说误汗导致了肌肉抽动。临床上很多孩子是在发热治疗过以后，不到一两个星期就出现了抽动的症状，家长也很疑惑。实际上就是由于误汗或者是误下，导致了这个孩子的“筋惕肉瞤”，就是一个筋膜失养。汗下失误，伤及中气。中气损伤以后，营卫气不能够濡养五体，造成五体病，其中筋膜首当其冲。

临床上所见的，文献上看到的，研究者大多将病因归于风、火、痰、寒、虚，又同时受到先天禀赋不足、产伤、情志失调等因素的影响。

抽动症最常见的症状为头面部的抽动，如眨眼、挤眉、张嘴、咧嘴、抽鼻子、清嗓子。眨眼睛就是眼皮不停的动；清嗓子就像有痰一样，老是清嗓子，很多家长都认为他是咽炎，甚至有时候医生也会误诊为咽炎。实际上就是喉肌的抽动，所以有些患儿抽动的时候还会发出其他各种奇怪的声音。

如果不但有肌肉抽动，还伴随有很多情不自禁的脏话，就是秽语。还有的孩子伴有多动症表现：坐不住，多动，情绪比较容易波动，烦躁。

精神症状一般第一个就是胆怯，胆子比较小。急躁易怒，也常有出现。

严重者还会有大肌群的抽动，如甩头、耸肩、甩手等。

抽动症的研究现状

通过检索现有的150篇文献我们发现关于这个病的证型，临床上研究者主要归纳有如下五种：第一个就是脾虚肝旺；第二个是肝风内动；第三是风痰上扰；第四是脾虚痰聚；第五是气郁化火；

临床报道中，脾虚肝旺证可以说报道的是最高的，和我们在临床上见到的也基本符合。第二个肝风内动。因此推断脾虚肝旺证和肝风内动证，是多发性抽动症的主要证型。

抽动症的病因病机

（一）、抽动症的病因

我们先来看看抽动症的病因。根据临床上所见，我给其归纳为以下几个病因：

第一、外感邪气。临床上我们目前发现的主要是以风邪为主。

第二、药伤。在临床上发现主要是抗菌素的滥用。也包括退热药的滥用，就是一些非甾体类的解热镇痛药。当然还有滥用一些清热解毒的中药，或者是清热消积这一类的中药。这就是不正当的应用或者是过用导致了病人的肝脾功能下降，引起肌肉失养的一个情况。这个在临床上很多见，占的比例较高。

第三、食伤。这个食伤多半都是一些高热量的食物，比如说肯德基之类的洋快餐，油炸类食品，还有高蛋白、高脂肪类的一些食物。因为高热量食物在人体内得不到充分代谢，它会形成积滞，积滞会化热化燥，伤及阴血。

第四、劳伤。现在的孩子接触电子产品已经是没办法了，就是已经很广泛很普遍了。从幼儿园一直到上学，现在布置作业各方面全都是靠手机或者平板，所以这些孩子们在眼部肌肉的供血还没有达到一定程度的时候，在很弱小的时候就过度应用眼睛，“久视伤血”，眼睛的久视损耗了气血，气血不够进一步又累及肝脾，肝主筋，脾主肉，就会造成全身的筋膜肌肉供血减少。

目前临床上很多研究者也关注到了患儿的情感变化与本病的关系，但我们认为情感不是抽动症病的主因，是生理上的阴阳失衡导致了孩子的心理、情绪上的变化，或者说是由生理又反作用于心理。

（二）病理病机

从病理上看，抽动症最根本的病理改变是筋脉的失养，筋肉活动受限，筋肉由于得不到有效的血液供应，不柔和，不舒展，“揪筋了”。引起这个病变的原因分为内因、外因和内外相互引动。

肝主筋，故凡造成肝的功能失调的，都能够影响到筋膜的供血。但抽动症不属于脏病，是病在筋，病在五体。与肝气的疏泄失常，筋肉供血减少有关系。人体血液的分配全靠肝脏，如果一旦伤到肝脏，它的调配失衡了，首当其冲表现的症状是“筋惕肉瞤”。

（三）从标本虚实来认识抽动症

《内经》上讲：虚则补之，实则泻之，不实不虚以经取之，或者以经调之。我们在临床上所见，属于虚证的较多。我们就直补肝阴，或者直补肝血，甚至于直补肝气。属于实证的，比如说属于痰热风痰热阻络的，我们采用泻法。如果虚证、实证都不太明显的这种情况，我们常以柴胡剂，温胆汤为主的和法调经。

总而言之是让经脉通畅，经脉通畅了，气血才能源源不断的输送至筋膜上，就是一个调法、和法。所以从标本虚实上对这个病的认识，仍然把它与肝和筋两个组织和器官联系在一起。

（四）从五脏来认识抽动症

从五脏上来看，病虽然发生在肝，但你不能见肝治肝，这个是老祖先医籍当中提醒我们的。病本虽在肝，治疗的时候，虚证治疗从脾肾，尤其是儿童。

所以在临床上治疗这个病症我们遵从《金匮要略》上说的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，是以治脾为主。

《黄帝内经》上有“肝苦急”，筋脉抽瘛，“肝苦急，急食甘以缓之”，它这也是治脾。虚则补其母，还可以治肾。实则泻其子，治心。所以这个病实证在心，心肝火旺，母病泻子，可通过泻心汤的类方来降心火，减少心肝的火旺，避免损耗人体的阴血，心肝火降下来以后，他的阴血自然就不会耗损的那么快了，这是实证的治疗思路。

抽动症的辨证论治及方药

（一）、治疗策略

这个病的治疗策略，分两点：

第一点，一定是扶正，有邪就祛邪。在临床调整这个药方子的时候，一定要“虚实相移”，要有这个策略。比如说病人来了以后，看他一开始的食积比较多，就应该先以调中祛食积，调胃降胃气为主。调完以后病人再来，你发现没有胃肠道壅阻了，这个时候就直接滋补建中。要“虚实相移”。

总而言之，一定要照顾脾胃，脾胃要强健。任何一个病，尤其孩子的病，脾胃不够强健，中气不够充足，中脉的气血不够充足，疾病就会反复。什么时候不反复？就是他的中气十足的时候，你想让他反复他也反复不了。为什么呢？大家想这个病为什么大人不得？为什么越来越大以后它越有自愈性？都是与脾胃强健有关，脾胃强健以后就好了。因为人体的发育一开始血管不可能一下长得够粗，随着人的身形的长大，人的血管也开始扩张和增粗，这样肌肉和筋膜的供血，实际上比我们小时候供血要多得多，所以我们到成人阶段的时候就不容易出现这种情况。

第二点，见肝之病，不能忘了“心肾相交，脾胃调和”，这八个字不要忘记。不管是调脾胃，扶正祛邪，还是泻心实腹、调中，总而言之，你治疗的最终目的是一定要恢复这个筋脉的气血供养，虚就给他补，实就给它疏导，把里边的邪气疏导出来，最终见不到“筋惕肉膶”。

（二）辨证分型

在临床上我所见到的病症从辨证分型上我给它归为两大类来认识，来总结。

第一、从标实上。我在临床上所见到的以风，风夹痰阻络脉为主。那有时候会不会夹点寒？那也有可能。当然是以风痰阻络为主，有风寒夹痰也可以。它这叫外邪阻络，阻终端的络脉让它不通畅。或者经络被痰、热、食或者食饮阻碍了，这个在临床上也很多见。治疗的时候，如果阻碍在末端，就让药物到末端把络脉打开；如果在中间，就把中间调开，把中焦的食物、饮邪都驱除。总而言之，造成从主流主干到支流的通畅。

第二、如果站在本虚的角度上来看抽动症，在临床上都出现什么样的本虚？我们在临床上发现抽动症最值得提醒的就是阳虚，阳气亏虚型。这也是文献报道中欠缺的，目前文献报道上对于阳气亏虚，气化不成，木气不升，经脉闭塞等这些问题报道得少。当前临床上阴血不足、阴虚火旺型报道的比较多。由于中气不足、气血两虚、血不润目引起的脾虚肝旺，这也是临床报道比较多的。

（三）辨证选方

·风痰阻络型：小青龙汤加减、桂枝加葛根汤加减

·痰热中阻型：温胆汤加减、柴胡加龙骨牡蛎汤加减

·气血两虚型：薯蓣丸、黄芪建中汤、补益资生丸加减

·阴虚火旺，风火相煽型：杞菊地黄丸、天麻钧藤饮加减

·阳虚血少型：真武汤、苓桂味甘汤及其类方加减

那么如何来治疗呢？风痰阻络型我们在临床上分为两个方为代表，第一个方叫小青龙汤。这个方子我们在临床上，如果它的表寒不重的话，我们通常是去掉麻黄的，也就是小青龙汤去麻黄加茯苓，或者是加炒杏仁来治疗风痰阻络型的抽动症；第二个方，如果孩子是个太阳病，项背比较强，皮肤比较疏松，里证没有或者里证不明显的，我们可以用桂枝加葛根汤来治疗。这都是有文献支撑的，大家都可以在文献上找到。总而言之在临床上确实不要忘记，抽动症也与外邪有直接联系。

痰热中阻型在临床上多见于孩子饮食无度，爱吃肉、爱吃高热量的食物。我们临床上用温胆汤或者用柴胡加龙骨牡蛎汤来加减。这个方法主要是调中，使得它的中间通开。中脉通开以后气血才能够由主流到支流，在临床上尤其是孩子出现秽语的时候，就是骂人的时候出现不好听的话，有秽语的时候，大多属于这一型。虚症不夹痰、食的时候，很少见到孩子出现秽语，即使有，治疗消除也较快。

虚症，比如说气血两虚症，抽动症的症状比较多，秽语症状很少见。我们在临床上治疗多用薯蓣丸、黄芪建中汤、补益资生丸这一类的方子来加减。当然了，薯蓣丸和补益资生丸都是丸剂，在临床上，给孩子做一些蜜丸来缓慢地补充气血。因为气血不能骤补，阴血不能骤生。所以用这种剂型来治疗孩子。

还有一些患儿木火比较旺，孩子一生出来禀赋父母的木火比较旺，就是性格很着急，父母亲都是急性子。这种孩子禀父母的秉性，常出现的是阴虚火旺，风火相煽，性格非常急躁。饮食又喜欢吃高热量的食物，有时候用药多伤了肝阴。很多药物对伤肝了以后，它直接损伤肝阴很明显。所以说这种孩子在脉象上就会造成风火相煽的脉象，阴虚火旺的脉象。这种证型我们临床上采用天麻钩藤饮或者杞菊地黄丸来加减治疗。

在临床上阳虚血少型就是以阳气亏虚、经脉闭阻、木气不升这一类型。就是木气它根本就升不了，肝气根本生不出来。水生木，水中没有阳气，就生不出来木气，所以就根本不可能有筋膜的供血，当前在临床上见到这种类型还蛮多的。用真武汤或苓桂味甘汤类方来治疗效果非常好。

阳虚类型引起的抽动症，正是《内经》上讲的“阳气者，精则养神，柔则养筋”。也就说我们古人已经认识到了阳气与筋膜之间的关系。

（四）关于治疗大法的补充说明

治疗大法：

1、虚证扶正固本为主，实证以通经活络为主。

2、虚实夹杂者，注意标本相移，最终达到，阴平阳秘，以和为贵。

3、小儿抽动症一定照顾心理成长，尤其是夹惊、夹烦惊者，适当给予安神中药及加倍耐心的呵护。

4、虚证长养脾胃，宜用蜜丸剂型。按摩、艾灸为辅助手段。

这个疾病治疗大的方法和大的原则还需要再补充的几点：

第一，就是虚证的治疗。如果这个抽动症来了，是一个虚症。不管是药伤还是虚劳劳损，一定要以扶正固本为主。所以抽动症的虚证，我们常通过蜜丸来照顾脾胃。因为甘药缓之，我们缓缓地滋补脾胃，滋补阴血，阴血不能速生。同时我们认为在临床上按摩和艾灸都比较适合，都能比较好地辅助这个疾病的治疗。

第二，实证一定要以通经活络为主，你得让它经络通畅；

第三，如果是虚实夹杂的，在治疗调方的时候一定要注意标本兼顾，标本相移。

总而言之，让它达到阴平阳秘，以和为贵，脉要使它柔和。

最后，小儿抽动症一定要照顾孩子的心理承受能力，一定要呵护他的心理。不要总是呵斥他，因为这些抽动症的孩子多半夹惊，多半还有一些惊吓，小时候受到一些惊吓，胆子比较小。有的平时就比较烦躁，就是坐不住，有点多动，烦躁和惊吓，有的孩子这些症状身上都有，所以说对于这种抽动症的患者，我们不但要给他以安神的中药，还一定得对他有加倍耐心的辅导。

预防注意事项

总结：

1. 小儿抽动症的多发，与滥用药物有关，尤其是抗菌素及清热解毒类中药。造成肝损伤，肝阴不足，甚至肝气不生。

2. 电子产品，普遍应用，“久视伤血”防不胜防。

3. 寒湿无处不在，伤脾胃。水果、冰镇食品，空调等等。脾胃伤，则气血无助，治病用药不可不知。

小儿抽动症的多发，目前从临床上发现的，与这20年滥用抗生素有很大关系。与退热药及清热解毒类中药，清热消积的这些中药也有关系。

昨天我们见到个病人已经10岁了，还有抽动症。母亲一直否认孩子身体不好，否认孩子吃饭的各方面都没问题，但是我问到这个孩子几岁得抽动症，家长就说三岁。我说你三岁之前有没有经常吃一些药，他妈就想起来三岁之前老感冒，就老吃各种感冒药。她认为感冒药不是药，很多家长认为感冒药它不是药。我就告诉家长，实际上孩子三岁得的抽动症，其实就是与那个时候频繁地使用感冒药有关系。家长才认识到这个问题。药物的滥用，都可以造成肝损伤。肝损伤它有个特殊的脉象，就是脉弦急。多数情况孩子是脉浮弦急刚，一摸就能知道肝损伤了。同时面部发青黄，手部鱼际，大鱼际、小鱼际发潮红，非常红，就跟肝掌一样。这都是肝损伤的明确表现。脉出现脉浮弦、急、刚，很硬。所以说必然有肝阴不足了，甚至刚才提到了肝气都不升，肝损伤到严重程度，连一点肝气都没有了。当孩子没有肝气的时候，他的情绪是多变的，是控制不住的。同时也不怎么长个，面部的肤色也不好，这都是肝损伤的一种表现。

第二个需要给大家强调的就是电子产品。电子产品怎么样能够引起这个病，主要是因为我们中医认为久视伤血。电子产品的长期应用会导致大量的阴血消耗，来不及得到补充，就会使眼部周围的血被迫地分配给眼睛使用。这样周围的血就供血减少了，面部肌肉就开始抽动，就是南水北调它都调到这儿来，面部肌肉就开始缺血了。

第三个尤其要重视的就是寒湿无处不在。寒湿直接伤脾胃，肝损伤再加上寒湿伤脾胃，就没办法恢复人体的造血供血。现在水果冰镇食品和空调的大量的使用，使得孩子们几乎都有脾胃虚寒。脾胃乃后天之本，脾胃一旦损伤，则气血无化生之源。所以饮食禁忌也是在小儿抽动症治疗当中必须要注意的。