《黄帝内经》学习笔记173

《素问.脉要精微论》【理论阐释】【临证指要】一

   下面看[理论阐释]，

* 各种诊法合参的问题

   216页，各种诊法合参，本段论述了切脉、察神、望色，以及审察脏腑的强弱和形体的盛衰，多法并用，彼此相参互证，才能全面把握病情，来“决死生之分”。

   《邪气脏腑病形》也说，“能参合而行之者，可以为上工”，把各种诊法能参合起来分析，认识疾病，就可以成为上工，就是高明的医生。

   这里头重点提出来的就是几种诊法合参的问题，不同的症状，应该用不同的方法去了解，

 @ 有的容易反映在神色方面，那就要望而知之；

 @ 有的病情是容易在脉象上反映出来，那就要切而知之；

 @ 有的从语声改变突出，以及分泌物、排泄物的气味反映出来，就可以闻而知之；

 @ 有些病的隐情，那就需要问而知之。

   因此，需要四诊合参，全面搜集临床资料，整体分析，方能做出正确的诊断。

《医门棒喝.四诊合参与脉证从舍论》讲到，“望、闻、问、切，名曰四诊，医家之规矩准绳也，四诊互证，方能知其病源，犹匠之不能舍规矩而成器皿也。盖

 望者，望面色之明晦、舌苔之有无，以辩邪之轻重进退也；

 闻者，闻声音之怯状、语言之伦次，以辩神气之爽味强弱也；

 问者，问得病之由、痛苦之处，以辩内伤外感、脏腑经络，尤为紧要也；

 切者，切脉之浮、沉、迟、数、有力、无力，以辩虚实阴阳，而与外证参合逆顺吉凶也”，

    这是强调的四诊合参问题。

   《内经》的（四诊合参）理论是整个中医的理论，所以我们在临床工作当中，医生自己要重视，同时还要适当地向病人做宣传，做解释。

   为什么呢？

   因为现实生活当中，有很多病人就相信一个脉。说是切脉，你就得告诉他什么病，这病人你问他，他都不开口，有这样的病人，特别是年轻的医生，老医生遇到的这种情况少点。因为病人他也看你挺老的，他也还是，一是尊重点，二是他也不太敢造次。

   有些病人他也不懂，特别是遇到年轻大夫，来胳膊一伸，你问他，他说“我找你看病，你问我行吗？”有这种情况。那这样的情况，就需要对病人做做宣传，我们诊断需要中医讲的是四诊合参，这样的话，才能更全面的了解病情。切脉也不是不能了解，了解一部分，但是总不如全面望闻问切四诊合参更详细一些。

   当然，望诊他跑不掉的，病人是必须是要让你望诊的，进来就得让你看，不像过去要拉上帘，不许大夫看病人的，没那情况了，你只能是两诊，所以医生要向病人做宣传。

   还有情况，也有的医生在我看来是属于故弄玄虚，他违反了我们中医诊法的原则，不许病人开口。好！病家不必开口，那是演戏可以这么说，病家不必开口便知病情，那不是哪出戏里头唱的吗？真的不能不让病人开口。

   还真有个别的医生，不是现在，这说还是七十年代，六十年代，我听说过有这样的医生，是病人告诉的。人家病人想说我什么什么病，好了，这医生不高兴了，你找我看病？还是你自己看病？这医生这样的做法也不对。

   有可能是有的医生，是不是没学过中医的基本理论，还是有些故弄玄虚，就不知道了。我不反对，而且必须提倡，通过切脉要了解很多的病情。但是你总不能说，我要闭着眼睛看比睁着眼睛看还明白，恐怕不应该是这么看。

   所以，医生自己要知道（四诊合参），同时我们要向病人、向社会做宣传。这样的话，才能使得我们更客观的认识问题。

   当然，我们中医现在也采取现代一些理化检查指标，一些现代的诊查手段，也有采用。就凭我们传统的这四诊你还不想用全了，这恐怕不合适，这不是客观的态度，也不是中医的传统理论，更不是对病人负责的做法，这一点大家会很容易了解。

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   下边看

[临证指要]

    四诊合参的临床应用，强调的就是在明确整体、全面分析，来认识疾病。

   只有全面分析，特别是这里又提出来的有舍证从脉，舍脉从证的问题，脉证不一致，那到底以哪个为主呢？

   根据不同情况，

 @ 有些情况是以脉象为主，而把症状的表现放在次要的地位；

 @ 有的时候是以症状表现为主，而把脉象的变化放在次要的地位。

   这叫根据不同情况，有所从舍。

   特别是有真热假寒、真寒假热，这些真假虚实，真实假虚、真虚假实等等，寒热虚实、真假错杂的时候，那你要仔细的辨别，一是错杂，一是假象，不仔细的辨别的话，只片面看，容易失误，给病人造成伤害。

   所以四诊必须要合参，而且要抓住重点，怎么样合参，怎么样辨别真假，不单要四诊合参，还要知道怎么样合参，这也是我们诊法当中所要学习的。

   这些内容在我们下边所讲的经文里面，会逐渐的反映出来。

（清.何梦瑶《医碥.卷五》曰：

“凡脉证不相合，必有一真一假，需细辩之。

   如外虽烦热而脉见微弱者，必虚火也。腹虽胀满而脉见微弱者，比胃虚也。

虚火虚胀，若勘攻乎？此宜从脉之真虚，不从证之假据也。

   其本无发热而脉见洪数者，非火邪也；本无胀滞而脉见弦强者，非内实也。

   如寒邪内伤，或食停气滞，而心腹急痛，以致脉道沉伏，或促或结，此以邪闭经络而然，既有胀痛等实证可据，则脉之虚乃假虚，当从证不从脉。

   又若伤寒四肢厥逆，寒战，而脉见数滑。此由内热格阴。何以知之？以病由传经渐致，并非直中阴经，从无热证转寒之理，既有数滑之脉可据，则外症之虚为假虚，亦从脉不从证也。”

笔记者摘自《内经讲义》）