|
周一早七点 极周在身边 引发牙齿松动的原因很多，如牙周炎导致牙周支持组织不足；牙周膜急性炎症；牙合创伤（原发性/继发性）；牙齿外伤；牙周手术术后等等，而最佳解决办法就是——松牙固定术。 松牙固定术利用机械的方法将松动的牙齿与未松动的基牙连接成一个整体或改变患牙的根冠比例，以最大限度地保存患牙并充分发挥其咀嚼效能的一种治疗方法。 明确松牙固定临床指征，掌握松牙固定的操作要点，明晰目前临床常用的高强度石英纤维在牙周松牙夹板固定中的作用及优势，有利于让患者获得理想的治疗感受，为增强患者依从性及治疗信心、顺利实施精准有效的后续治疗奠定基础。 思维导图  <上滑查看更多内容> 01知识讲解 我们通过几个病例进入今天的学习。 病例1： 患者女，21岁，牙齿移位，前牙咀嚼无力。11、13、21、33、43松动Ⅰ度，12、22、31、32、41、42松动Ⅱ度。  病例2： 患者女，63岁，下前牙松动影响咀嚼，糖尿病、高血压。   病例3： 患者男，67岁，下前牙松动影响咀嚼，心脏介入手术术后半年，口服抗凝药。   病例4： 患者女，26岁，上前牙松动影响咀嚼。 （牙周炎还未治疗，如何在兼顾美观需求的同时，在牙周系列治疗的过程中回复21牙的缺失间隙？）  病例5： 青少年患者有先天性牙齿缺失，在正畸结束后等待最佳种植时期的过程中，如何保持缺失间隙？  病例6： 患者女，14岁，上前牙嵌顿性外伤。   针对以上病例出现的问题，我们能做些什么？如何去做？ 如何在微创的前提下，用更少的时间成本和经济成本，获得理想的治疗效果和舒适的治疗体验？ 一、松牙固定基本知识 随着纤维复合材料的发展和粘结技术的进步，牙周松牙固定术变得相对舒适美观、微创持久，可以帮助我们解决牙齿松动等某些临床问题，协助实现恢复患牙功能、降低拔牙率等治疗目标。 1、牙周治疗临床路径↓  吉林大学口腔医院牙周科诊室椅旁治疗流程图 2、松牙固定的意义 （1）利用牙周组织代偿功能，恢复患牙的功能； （2）促进牙周组织愈合； （3）建立协调的合关系； （4）改善全身健康，增强患者治疗信心。 3、松牙固定的生物力学原理 （1）变单牙活动为整体活动 单个牙松动Ⅱ度以上，一般是两个方向以上的活动度超出了正常生理松动度。如果两颗以上的牙齿固定成为一个整体，被固定的所有牙齿受力后只能统一按照力的方向活动。那么只能按照活动度最小的牙齿活动范围活动。 如果松动牙固定设计合理，在不损伤基牙的情况下，松动牙活动度就会明显降低，达到了固定的目的和效果。 （2）剩余牙周膜仍有一定的支持作用 只要有牙周膜存在，就具备一定对牙齿的支持程度。也许所剩的牙周膜不足以抵抗患牙所受的牙合力，但对于减轻基牙的负担还是有意义的。 如果所剩的牙周膜还能抵抗30%的牙合力，对基牙的要求和数量就可以相应的减少。 （3）各单牙牙周膜支持力之和小于这些牙周膜形成的整体支持力 研究表明，同等数量的每颗松动牙所剩的牙周膜对咬合力的单独抵抗能力相加后之和小于相同数量的所有松动牙固定在一起形成的抵抗力。 其表达式是：A+B+C+D+E+F＜ABCDEF 二、牙松动的原因 1、炎症 任何伤及牙周膜的炎症均可引起松动。临床上常见的慢性根尖周炎急性发作、长期慢性牙周炎急性发作，都可能随着牙齿松动症状。 （1）牙周膜充血肿胀 当炎症侵袭到牙周膜后，牙周膜作为一种连接牙骨质和牙槽骨的连接纤维，处于极度充血肿胀状态。 此时的纤维失去了弹性，好像一根麻绳浸泡在水中一样，比正常状态下延长了很多，已经失去了牵拉固定连接的功能。 一旦这种充血肿胀状态波及大部分或整个牙周膜，牙齿就开始松动。如果炎症波及范围广，能导致牙齿松动度达到从0度至Ⅲ度的水平 。 （2）慢性牙周炎急性发作 （3）慢性根尖周炎急性发作 （治疗前） （治疗后） 2、合创伤 不正常的牙合接触关系或咀嚼系统的异常功能。牙周炎的本质是炎症及其导致的牙周组织破坏，炎症扩展至牙周组织的途径和破坏的程度，受牙合力的影响。 （1）无炎症：牙槽骨、牙周膜、牙骨质有影响，牙龈无影响 （2）炎症存在时：牙合创伤是重要的促进因素，可以加速牙周的破坏。 3、牙槽骨吸收 分为水平向吸收和垂直向吸收。牙槽骨大面积吸收是导致牙齿松动的直接原因。 （水平型吸收） （垂直型吸收） 炎症、合创伤可以调整及控制，但是牙槽骨一旦发生了吸收，很难再复原。 4、其他原因 （1）急性外伤； （2）牙周翻瓣手术后； （3）女性激素水平变化； （4）生理性（乳牙替换）； （5）病理性牙根吸收（囊肿或肿瘤压迫等）。 三、松牙固定的适应证 1、牙周基础治疗后仍有松动,有保留价值的牙 牙周治疗后，软组织炎症已经控制，咬合干扰已经消除的情况下，仍然进行性松动的牙齿。 但牙周炎未经牙周治疗，或经治疗，牙周组织炎症仍未消退，或口腔卫生仍不佳者，不易急于做松牙固定术。 患者自觉松动的牙齿妨碍咀嚼或有明显不适者。如松动牙齿能行使咀嚼功能而且无不适，说明该牙齿已经具有适应和代偿功能，则无需固定。 2、牙周手术前预防性固定 牙周手术前，为减少手术创伤，利于术后组织修复，可在术前固定患牙。 3、对外伤引起的松动牙，有保留价值者 4、牙周治疗过程中 总结：松牙固定的适应证 1、对基牙的要求 ①松动度＜Ⅰ度； ②牙槽骨吸收＜1/2根长； ③无明显的移位和易位； ④牙周病得到很好的控制； ⑤牙体牙髓疾病得到治疗。 2、对松动牙的要求 ①牙周病已经得到有效的控制； ②牙齿松动度小于Ⅲ度； ③根尖尚存有牙周膜； ④已消除牙合创伤或固定后能消除牙合创伤； ⑤牙体牙髓疾病得到治疗。 四、常用松牙固定方法及优缺点 常用的包括单纯复合树脂固定、钢丝结扎固定、钢丝+复合树脂、纤维+复合树脂、圆锥形套筒冠、固定联冠、可摘式恒久牙周夹板。 （一）暂时性 1、单纯复合树脂固定 适合于外伤松动牙或牙周治疗前的临时固定，尤其是固定松动的下前牙。目前主要采用日本的Super-Bond超级树脂进行粘结固定。 优点 ①操作简单； ②无需预备牙体，对牙体组织破坏小； ③该材料为无色透明材料，不改变前牙牙齿本身的颜色，具有良好的美学效果和舒适度； ④仅在牙齿邻面直接粘接。 缺点 ①固定作用较弱； ②不能承受过大的咬合力，断裂率较高。 再来介绍下Super-bond粘结系统↓ 是一种丙烯酸树脂类自凝牙科粘结系统，为纯树脂粘结剂。 PMMA/MMA→主要成分 4-META→扩散促进单体 TBB→树脂聚合催化剂 粘结机制 红色或绿色表面处理剂处理后，牙釉质表面呈现不规则鱼鳞状，形成树脂牙釉质交错层，从而产生强粘结力，并且有助于牙釉质防龋。 Super-bond粘结系统——松动牙粘接固定操作步骤 ①清理粘接面； ②红色酸蚀剂酸蚀邻接面30s； ③气枪冲洗15s； ④吹干隔湿； ⑤取透明粉，掂平粉面，4滴液体单体和1滴催化剂调配活化液，注意5min内用完； ⑥笔堆积法使用Super Bond； ⑦涂布于松动牙邻面固化后抛光。 2、钢丝结扎固定 如下图所示，从左到右依次分为单丝法、双丝法、小环结扎法（主辅丝法）三种。 适用 ①急性牙周炎引起的松动牙（固定力量不大，只用于前牙）； ②由外伤引起的轻度松动牙。 优点 是最简单的暂时性固定方法。 缺点 ①在操作时容易引起二次损伤，结扎丝易向牙根方滑落，造成固定无效和患牙向咬合方向移动； ②结扎丝容易压迫牙龈，造成菌斑堆积，牙龈出血，不利于牙周组织的愈合。 （二）半永久性 如牙线（0.2mm尼龙丝）+树脂、钢丝（正畸用钢丝）+树脂、强力（或玻璃）纤维强化树脂夹板。 1、钢丝+复合树脂 优点 ①磨牙少，固位力较强； ②可修复个别牙间隙； ③临床操作简便； ④价格便宜。 缺点 两种材料机械性能较差，不能形成化学结合，界面之间往往产生剪切力，出现应力集中，导致复合树脂部分甚至完全脱落，结扎丝断裂，牙齿再次松动，导致治疗失败。 2、纤维+复合树脂 优点 ①美观、制作简单、舒适； ②无金属过敏反应、易于去除； ③临床效果明显优于传统暂时性牙周夹板。 可以有效解决以往牙周夹板的断裂与牙面的有效粘结以及色泽问题。 缺点 价格较高 （三）永久性：联冠、活动夹板、套筒冠等 1、固定联冠 金属烤瓷联冠 固定效果好，使用时间长，美观，价格合理，可修复牙体缺损和缺失牙，可改善咬合关系和不良色泽 全瓷连冠相对于烤瓷的优点： 材料性能优于金属烤瓷牙，能减少对牙周的刺激，有利于牙周健康。 大部分患者为中老年人，而全瓷冠不会对可能的磁共振检查检查造成干扰而影响检查结果。 2、可摘式恒久牙周夹板 优点 ①具有广泛的适应证； ②较易佩戴，且易于清洗； ③若患者存在牙列缺损的情况，也可同时进行修复； ④还能够缓解患者牙间隙较宽所致的食物嵌顿情况。 3、圆锥形套筒冠 优点 ①牙周夹板作用，合理分配牙合力； ②摘取方便，利于自洁； ③可重建咬合。 缺点 ①牙体预备量大（内冠0.4mm，外冠1.5~2.0mm) ； ②颈缘金属线； ③制作工艺要求高； ④价格贵（贵金属）。 （四）其它 包括后牙合面钢丝树脂嵌入法、前牙舌（腭）侧钢丝树脂嵌入法等。 五、松牙固定的临床注意事项 1、在为患者做牙周系统治疗设计时就要对松动牙固定有所考虑。 2、松动牙固定的时机一般在系统牙周治疗后进行。 3、松动牙固定的方案一定要与患者协商。患者签署知情同意书后进行。 4、松动牙永久固定要综合考虑到固定、去除牙合 创伤、有利于牙周维护等因素来进行设计。 5、松动牙暂时固定一般用在前牙。 六、采用RTD石英纤维行牙周松牙固定临床病例及相关临床问题的解决 病例1： 患者女，34岁，21年前（1998年）患者因前牙开牙合在我院正畸科行正畸治疗，术后牙列及牙周正常，11年前（2007年）发现刷牙出血，牙龈萎缩，上下前牙唇向移位，疑正畸术后复发就诊，正畸科转诊我科，行序列牙周治疗，上前牙修复治疗。 牙周检查 ▲全口卫生状况：PLI=1~2，DI-S=0~1，CI-S=1 牙龈粉红色，龈边缘略圆钝，质地松软，BOP（+）阳性率70~80%，SBI=1 11、12、13、16、21、22、23、31、42、43、44溢脓 PD=3~10mm, AL=1~8mm 12、22、31、32、41、42松动2度 11、13、21、33、43松动1度 14-24、34-44唇向移位 16、26、36、37、46、47根分叉病变 15、25、35、45缺失 ▲X线片：全牙列牙槽骨吸收，其中12,22,31,32,41,42 骨吸收至根尖1/3处，骨硬板模糊不连续 ▲诊断：广泛型侵袭性牙周炎 ▲治疗计划： 1、牙周基础治疗: ①口腔卫生宣教；②龈上洁治+龈下刮治+根面平整；③13-23、33-43暂时性松动牙固定。 2、拔除18、48 3、正畸、修复治疗 4、牙周维护治疗 具体治疗步骤讲解及注意点在回看视频中哦~ 病例2： 前牙区牙槽骨吸收 （左图——松牙固定前；右图——松牙固定后11年） 具体病例讲解及注意点在回看视频中哦~ 病例3： 正畸加强保持 正畸后保持对于错牙合畸形患者矫治后疗效的维持至关重要，不同类型的错牙合畸形对正畸保持有不同的要求。 文献报道，对于前牙深覆合、深覆盖、前牙间隙、前牙扭转等错合畸形患者，单纯应用临床上常用的正畸保持器如Hawley保持器、压膜式透明保持器等，常常会出现复发。 针对这一问题，我们采用Quartz SphinTM高强度石英纤维用于前牙加强保持，辅助临床常规保持器，以增强正畸治疗后牙齿稳定性，降低复发率。 一例十年前正畸后用钢丝+树脂进行固定保持的患者，因部分钢丝脱落不适，于2016年9月来诊。局部可见菌斑及牙石。 去除固定钢丝及牙面覆盖的树脂材料，行龈上洁治术后。 具体病例讲解及注意点在回看视频中哦~ 病例4： 前牙深覆牙合Ⅲ°、深覆盖Ⅰ°，32先天缺失，31、33间隙约3mm；33、34间隙约1mm；33近中倾斜；21腭向、22唇向。 （正畸治疗前） 正畸治疗后，舌侧固定保持前；正畸治疗后，32间隙未关闭，等待时机种植。Quartz Splint™高强度石英纤维夹板+树脂修复32形态，保持32间隙。 具体病例讲解及注意点在回看视频中哦~ 病例5： 12岁正畸患者矫治后因未达到种植年龄，于13-23牙位采用Quartz SphinTM高强度石英纤维行舌侧固定辅助保持，为保持21间隙行树脂牙冠成形术。 具体病例讲解及注意点在回看视频中哦~ 病例6： 患者女，26岁 诊断：牙周炎（Ⅲ期C级切磨牙型） （初诊口内彩幻） （X-P示：21根形异常，牙槽骨吸收达根尖） 牙周序列治疗期间石英纤维+树脂行21即刻修复间隙保持。 具体病例讲解及注意点在回看视频中哦~ 病例7： Quartz Splint™高强度石英纤维夹板在后牙松牙固定中的应用 夹板固定后牙槽骨吸收改善。 （左图——固定前；右图——固定后6个月） 具体病例讲解及注意点在回看视频中哦~ 02实操演示 一、上颌3-3唇侧松牙固定 1、检查牙齿松动度 2、上橡皮障 上樟固定到上颌双侧5或6的位置。橡皮障不仅起到隔湿的作用，还能避免树脂和粘接剂进入龈沟内。 3、取一段牙线对固定牙位进行长度测量 需要注意的是，因为粘接过程中，要把粘接材料恢复到邻牙间隙内，两端要多预留出一定的长度。 4、放置间隙塞 选择合适大小的间隙塞。太小的容易脱落，太大的容易影响牙齿动度，使牙齿移位。 5、上颌3-3牙冠中1/3酸蚀 纤维条宽度一般为2.5mm，酸蚀范围为接近邻接点冠方和根方各1mm即可。酸蚀后需要充分冲洗30s以上，将酸蚀剂冲洗干净，吹干牙面，可见到明显的酸蚀带。 6、涂布树脂粘接剂（树脂充填用的粘接剂即可） 7、每个位点进行光照 8、将流动树脂涂布到需要粘接的部位 9、放置RTD纤维条 用平头镊子将纤维条紧密贴合在邻牙间隙内、牙面表面。 小技巧：临床常用的是网状纤维带，末端容易分散，可将末端光照2s左右，具备良好的粘接性能，在施力的过程中不会导致网状纤维的分散。 10、每个位点进行光照 11、用涡轮钻截断纤维条末端多余部分 12、慢手机抛光车针进行抛光 作用是使纤维条边缘形成斜面，有利于牙齿表面自我清洁。过程中注意在边缘抛光，不要过度用力，保持纤维带的厚度。 13、探针检查邻牙间隙后，用3M树脂做间隙修复 14、取下橡皮障 15、检查牙齿动度 16、抛光处理 有利于牙齿自我维护和口腔清洁。 17、快速涡轮抛光车针处理邻牙间隙 恢复良好的生理外形，再用光滑探针检查每一个邻牙间隙，是否有压迫牙龈的情况，是否有粘接剂、流动树脂的溢出，同时要保持正常的间隙。 18、反复抛光 二、下颌前牙舌侧固定 用反光板，就不放置橡皮障了。 |
|
|
来自： baoyisheng143 > 《口腔》
