治疗两例痛风案

治疗两例痛风案

（ 作者：王家伟  2020-07-07）

【案例1】患者男1，26岁，左足大拇趾疼痛半年就诊，既往有痛风病史。刻诊：左大拇趾骨节疼痛，刺痛为主，轻微活动障碍，无明显红肿热痛，余无不适。舌淡红，苔薄白腻，双脉弦紧。

2020年5月21日就诊，处方：“桂枝芍药知母汤+桂枝茯苓丸”。

方子组成：（20200521）桂枝20克、白芍15克、知母15克、防风15克、白术15克、麻黄9克、附子10克、生姜5片、炙甘草10克、茯苓15克、丹皮15克、桃仁15克。

服药反馈：上方服两剂后，疼痛消失，活动正常。

【案例2】患者男2，23岁，左足大拇趾疼痛1日就诊，既往有痛风病史。刻诊：左大拇趾骨节疼痛，胀痛为主，局部红肿明显，跛行，口渴、自汗、多饮，心烦易怒，小便黄，腹痛伴腹泻，大便溏，秽臭，1日2-3次，舌胖大，苔白腻，双脉弦紧。此次发作，因疼痛处不慎磕碰导致，不发作时按压患处，亦疼痛。

【一诊】2020年6月24日就诊，处方：“桂枝芍药知母汤+桂枝茯苓丸+黄芩汤”。

方子组成：桂枝20克、白芍15克、防风15克、白术15克、知母15克、麻黄9克、附子10克、生姜5片、炙甘草10克、茯苓15克、桃仁10克、丹皮10克、黄芩15克、大枣5枚。

服药反馈：服药一剂后，次日无大便，服药当晚疼痛消失，次日中午疼痛加重，刺痛为主，红肿较前日加重。

【二诊】2020年6月25日就诊，处方：“桂枝芍药知母汤+桂枝茯苓丸+五苓散”，加减

方子组成：桂枝20克、白芍15克、知母15克、防风15克、白术18克、麻黄9克、附子10克、生姜5片、炙甘草10克、茯苓18克、桃仁15克、丹皮15克、泽泻30克、猪苓18克、乳香10克、没药10克。

服药反馈：（1）服药一剂后，静息状态下疼痛消失，按压疼痛，大拇趾弯曲疼痛，肿胀未消，大便正常。（2）原方继续用药，调整桂枝为30克，附子20克。续服药一剂后，疼痛减轻，肿胀开始消退。（3）又调整桂枝为40克，附子30克，续服药2剂后，肿胀消退，疼痛恢复至之前状态，按压疼痛，余无不适。

【几点体会】

1．痛风在中医里属痹证的范畴，具体可细分为风寒湿痹、风湿热痹、寒湿痹、风寒湿热痹等。经方里可辩证为中湿、中风、历节病等，《金匮要略》中相关章节的方剂都可以使用。

2．桂枝芍药知母汤一首常用来治疗痛风的方子。从组方用药看，该方剂是一张治疗风寒湿热痹的处方：桂枝、麻黄、防风等驱风，白术、生姜等去湿，知母清热、附子散寒。在使用桂枝芍药知母汤治疗痛风，或者是痹证时，需要抓病人是否具备风、寒、湿、热等要素。

3．《金匮要略》讲桂枝芍药知母汤主治：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者”。“身体尪羸”，即身体瘦弱的意思，有一些注家会据此认为桂枝芍药知母汤是用于体瘦的人、身体虚弱的人。这是一种误读，比如我治的两个病人都是年轻人，身体也比较结实。选用桂枝芍药知母汤的原因，是因为病人本身的病情特点切中桂枝芍药知母汤病机，即“风寒湿热夹杂”。特别是第二个病人比较典型，“自汗”为太阳中风桂枝证，口渴多饮、尿黄，烦躁为阳明热证，舌体胖大，苔白腻，局部肿胀为湿，骨节疼痛为寒：附子证。

4．在临床的具体治疗上，还需要根据病人的病情随证加减，比如刺痛多是夹瘀血，可合方桂枝茯苓丸，或加用乳香、没药等散瘀止痛药。湿重可加五苓散利湿，寒重则重用附子。两例病人疼痛均以刺痛为主，故合方桂枝茯苓丸。第二例病人病情较重，一诊服用患者1相似处方，疼痛暂时缓解又复发，考虑处方中有未处理妥当的因素：初诊时伴随腹痛、腹泻，大便臭，考虑热利，合方黄芩汤。服药后腹痛止，未大便，结合病人舌胖大，苔白腻，考虑病人湿重，服药后热去、湿未去，故合方五苓散，增强去湿作用。祛瘀方面又加用乳香、没药。骨节疼痛多考虑附子证，桂枝芍药知母汤中包含甘草附子汤。甘草附子汤是治疗寒湿痹证的重要方剂，且附子、桂枝剂量越大，止痛效果越好。但是痹症表现为红肿热痛时，迷惑性很大，很容易让人往阳明热证方向考虑，附子断然不敢轻易使用，更不要说大剂量附子。该患者在使用桂枝芍药知母汤病情渐缓的前提下，我逐步增加桂枝、附子剂量，即提高桂枝芍药知母汤中甘草附子汤的比例，患处的红肿热痛也很快缓解。

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