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治疗医生：尹周安 病例整理：黄雅茹 图文编辑：朱文彦 责任编辑：李金儒 上期我们介绍了患者的基本情况和临床表现，并且进行了讨论： 本期揭晓尹老师如何处方 首诊  首诊 2020-4-18 主 诉：中午1点-3点腹泻3年余； 现病史：患者诉近3年来，反复出现每天中午1点-3点腹痛，腹胀则欲解大便，大便1次之后，全身疲乏、倦怠，与情绪紧张、焦虑、压力大有关，面色萎黄，白带偏淡黄。 舌淡红，苔薄白腻，脉细弦。   首诊处以痛泻要方，药简力专。  二诊 2020-4-25 二诊 服上方后午后1-3点腹泻发作次数明显减轻，但每因紧张焦虑则诱发，大便基本成形，白带已减。 舌淡红，苔薄白腻，脉细。   三诊 2020-05-16 三诊 服上方后午后1-3点腹泻发作次数甚少，白带基本正常，仍面色少华，体检示：甲状腺小结节（2018年体检至今）；乳腺小叶增生。 舌淡红，苔薄白，脉细。   辩证分析 借用团队成员宁港的精彩讨论来总结：“痛责之肝，泻责之脾，肝责之实，由情绪紧张焦虑而来，脾责之实，全身疲乏怠倦是脾虚之象，用痛泻要方。”初诊用痛泻要方，药简力专，可以用最经济的方式解决患者最突出的苦恼；因患者白带较多、苔白腻，为有“湿”象，整体病机为肝郁脾虚夹湿，脾虚为本，土虚木贼，故后期以完带汤善后。三诊中追踪病史，患者既往有“甲状腺结节”、“乳腺小叶增生”，更加佐证病机夹有肝郁，患者平素情绪不佳，肝郁气滞，气郁津停，久聚成痰，化生有形之物，加用丸剂缓图疗效，加入香附、浙贝是尹老师常用配伍，增强行气化痰之效。 痛泻要方的运用 《痛泻要方》记载于《丹溪心法·泄泻十》 “治痛泻：炒白术 三两 炒芍药二两 防风一两 陈皮一两五钱 久泻，加升麻六钱。” 本方专为土虚木乘之痛泻证而设；“腹痛”大多是阵发性、痉挛性的疼痛，疼痛发作多与情志相关；“泻”表现为大便次数多，3-5天1次；吴鹤皋曰：“此与伤食不同，伤食腹痛，得泻便减，今泻而痛不止，故责之土败木贼也。”方中用炒白术健脾益气，燥湿止泻，陈皮理气；防风，汪昂在《医方集解》中说到：辛可疏肝，香可疏脾，风能胜湿。 临床运用：肠易激综合征、功能性消化不良，溃疡性结肠炎等证属于“土虚木贼之痛泻”证。 病例反思 说起“肝郁脾虚证”，脑海中从《方剂学》课本搜索到的方剂是逍遥散、完带汤等。逍遥散主治肝郁脾弱血虚证，方中有当归、白芍等养肝血之品，其养血力量强于完带汤，《医宗金鉴》中谓此方“逍遥理脾而清肝，血虚骨蒸烦嗽痰，寒热颊赤胁不快，妇人经病脉虚弦”。尹老师在临床中常用此方调经（多用于月经量少、月经先后不定期）、治疗痤疮等，此类病人常常伴有情绪不畅，大便常常偏干；完带汤出自《傅青主女科》，主治肝郁脾虚夹湿之带下病，方中用到人参、白术、山药、车前子等品，其健脾益气补虚以及除湿的效果更强。 叶晟师兄总结：肝郁脾虚不难辨，难在肝郁和脾虚谁主谁次？侧重如何？往往是这些细微的变化，决定着临床疗效。临床上的疾病千变万化，尹老师常常对我们说：要看好病，就得学会辨好证，开好处方；如何提升辩证水平呢？根据八纲辩证，辨好寒热虚实，结合气血津液三焦理论，四诊合参，抓住病机；如何开好方呢？一是来源于扎实的理论基础，包括方剂学、经方等的学习；二是师承，多临证，多跟师，勤思考，这样水平才能有所提升。 |
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