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众所周知，癌症在初期阶段很难被发现，而且容易转移和复发，预后也具有难治性。很多情况下无法进行手术，近年通过研究，增加了术前化疗等治疗手段。日本医院肝胆胰外科的医生一直致力于肿瘤的团队治疗，于是，我们向对于免疫疗法等都很了解的平野聪医生和土川贵裕医生就最新的诊疗和展望进行了咨询。 目 录 1 如果可以发现1cm以下的癌症其5年生存率占80% 2 随着检查仪器的技术进步毫米级别的早期癌症也可能会被发现 3 抗癌剂的选择扩增，术前术后同时使用，可以改善手术成绩 4 正在步入增加复合免疫疗法的数字化时代 1.如果可以发现1cm以下的癌症其5年生存率占80% 根据日本厚生劳动省人口动态统计，2014年日本的癌症死亡人数超过了3万人，且逐年增加。根据年龄划分，患病率从60岁开始增加，到了高龄者患病率越高，性别上男性患病率更高。 2017年9月最新癌症统计显示，患胰腺癌的人数在整个恶性肿瘤中列第7位，而死亡人数则排在肺癌、大肠癌、胃癌之后列第4位。这也说明了治疗胰腺癌是困难的。其主要原因是胰腺癌在检查中很难发现，且很难出现症状。因此出现自觉症状的时候，几乎都是癌细胞已经相当严重了。  按男女来分的话，胰腺癌男性的死亡率要比女性高。患病率一般不多于其他癌症，但由于恶性度高、生存率低，所以称之为疑难癌症。 胰脏位于胃的后面，被肝脏、十二指肠、胆囊、小肠、大肠等包围着。在其背侧，有着由大动脉向肝脏输送血液的腹腔动脉，以及由消化管向肝脏输送血液的门静脉(上肠间膜静脉)等重要的血管也在此运行。 胰脏处于这样的位置，意味着癌发生的时候，会浸润在周围的脏器或血管中，进而转移到血液或淋巴液中，到其它的器官。因此胰腺癌很难治疗，这也是被称作难治性癌症的原因。 但是，这几年来一直致力于癌症治疗的平野老师和土川老师说“随着研究和治疗在进行，确实改变了与胰腺癌相关的环境”。 “此前的胰腺癌，通过手术切除后5年生存率约在20%以下。但是,如果被发现肿瘤在1厘米以下,5年存活率为80%,如果能在早期发现完全治好的可能性也会提高。”  胰脏从人体右侧分为“胰脏部”“胰腺部”“胰尾部”。在胰脏内排出胰液的胰腺就像网眼一样行驶着，胰腺虽然是穿过中央的粗大的主胰腺组织，会从肝脏开始与穿过“胰头部”的胆管会合，被送往十二指肠。 2.随着检查仪器的技术进步毫米级别的早期癌症也可能会被发现 脏胰脏有着两大作用。一是胰液分泌的外分泌功能，分解碳水化合物和脂肪和蛋白质，另一种是产生调节胰岛素、葡萄糖等调节血糖的内分泌功能。 脏器长15厘米，宽5厘米，厚度2厘米，与十二指肠很相邻。身体右侧的“胰脏部”，靠近细脾脏的左侧的“胰尾部”，中间部分是“胰脏部”。在其中，运送胰液的细小胰腺像网眼一样行驶着，中央集中着的2 ~ 3毫米左右的主胰腺。可能产生的胰腺癌中胰腺上皮生成的外分泌系统的癌约占90%，其中的四分之三是在胰头部生成的。 在胰腺癌的情况下，几乎没有初期症状，无症状的人也不少。但一旦病情持续，根据癌症发生地点的不同，会出现各种症状。胰头部发生的癌症与其他部分相比更容易出现腹痛等症状，特别是在将胆汁从肝脏向十二指肠传送的胆管里，癌细胞浸润的话引起黄疸是它的特征。癌症扩散到胃、十二指肠和小肠会引起腹痛和恶心，肠狭窄和闭塞等食物通过障碍症状。 虽然胰腺部和胰尾部的癌会因为胃、背、腰等严重疼痛而注意到，但是常常是在无症状的状态下进一步观察被发现的。 另外，在没有肥胖和暴食等原因的情况下糖尿病发病，已经在治疗中的糖尿病急剧恶化的情况下也怀疑是胰腺癌。虽说如此，但无论哪一种都难以称之为胰腺癌特有，由于容易被忽视，因此很难在早期发现。 土川医生说，接受检查是提高胰腺癌治愈率的有效手段。 “胰腺癌的患癌原因的确定尚不是容易,主要有几个。众所周知,糖尿病,糖尿病患者的患胰腺癌的是未患糖尿病人群的两倍。肥胖和吸烟,大量的饮酒等也是风险因素,1天40根以上吸烟的男性患胰腺癌死亡率是不吸烟的人的群3.3倍。” 从遗传的角度也能推测危险因素。父母或兄弟、姐妹、子女中有2人以上患了癌症的患者的情况下，被认为是“家族性胰腺癌”，患癌症的风险很高。 “随着检查技术的明显进步,几毫米癌症被发现的情况也增加了。前面提到了1厘米以下的早期癌症被发现后生存率也会提高，带有高危险遗传基因的话，不厌其烦地接受检查是很重要的”平原老师呼吁对待胰腺癌的危险遗传基因需要自觉重视检查。 ● 关键词「家族性胰腺癌」 父母或兄弟姐妹、孩子中有2人以上癌症患者的家庭被称作“家族性胰腺癌血统”，因为家族性胰腺癌血统而患的胰腺癌称为“家族性胰腺癌”。在胰腺癌中有5 ~ 10%是家族性癌症，其背景被指出主要是遗传因素导致的。有家族性胰腺癌血统的人群，患胰腺癌的风险比一般人高。与正在以家族性胰腺癌的登记制度为基础进行研究的欧美相比，日本也开始实施以家族性胰腺癌家庭成员及有一定的胰腺癌家族经历的人为对象的登记制度。该医院计划以全国范围内收集的数据为基础，进行早期诊断、新的治疗方法等的开发研究。 胰腺癌的检查，是综合画像检查和血液检查进行判断的。首先，如果在腹部超声波检查中发现异常，根据状况进行“CT(计算机断层摄像)检查”、“MRI(核磁共振成像)检查”、“MRCP(磁共鸣胆管胰管摄像)”。这些是没有疼痛的非侵袭性检查，如果希望诊断更详细，内视镜的“EUS(内视镜超声波检查)”,“ERCP(内视镜逆行性胆管胰管造影检查)”,“PET(正电子放射线断层摄影)”,接着内窥镜采集的胰脏细胞或组织在显微镜下观察进行病理检查(参照下图)。  首先进行血液检查、腹部超声波检查，怀疑是胰腺癌的时候进行CT、MRI的图像检查和使用内窥镜的EUS检查。如果诊断困难，就直接检查胆管的ERCP和可以进行高级图像诊断的PET等，如果还不能确定的话就实施病理检查，从而进行综合判断。 “使用内视镜超声波的检查中，对于1厘米以下的采集、观察肿瘤组织是可以的。但是这属于对身体存在不小负担检查。于是厚生劳动省，在全国开始对1厘米以下的胰腺癌患者的数据收集，血液检查，推进对于早期胰腺癌的研究这一项目”(土川老师)通过简单的检查方法以早期发现肿瘤为目标，像这样的研究目前在世界各国盛行。 3.抗癌剂的选择扩增，术前术后同时使用，可以改善手术成绩 胰腺癌的治疗以手术为原则，被认为是最有效的。尽可能的把所有的癌症都切除，以根治为目标。但是，如果你的癌症状况和你的全身状况都无法进行手术或者出现复发情况，你可以使用放射线疗法和化疗来综合治疗。 所以，治疗的指标是手术是否能适应。一般的治疗方针是根据“可切除”“两可之间”“不能切除”这三种分类来判断的。  手术、化疗(抗癌剂治疗)、放射线疗法等三种标准疗法根据癌症的状态进行一种或多种组合。近年来，接受手术后再进行抗癌剂治疗的手术后辅助化学疗法已经成为主流。 “可切除”的胰腺癌，是指在影像检查中胰脏以外的器官没有明显的转移，胰脏周边的主要血管也没有癌细胞扩散的状态下，可以进行手术。另一方面，远程转移至其他器官就不用说了，即使不转移，如果胰脏周围的主要血管都是癌细胞的话，也会被认为是“无法切除”的胰腺癌，只能选择手术以外的治疗。 “两可之间”的胰腺癌虽然没有远程转移，但在胰脏周围的主要血管附近，很难判断是否可以切除根治。只做手术的话癌细胞残留的可能性很高，所以根据情况同时使用抗癌药物和放射线治疗。 表示癌细胞进展度的病期，根据癌症的扩散、淋巴结或血管、其他器官是否有转移(远程转移)，从0期到Ⅳｂ期共分为6个阶段。胰腺癌患者的半数以上都是Ⅳ期，已经转移到肝和肺等器官无法手术的例子大约是30%。 在无法进行手术的患者中，对停留在胰脏周边的癌症部位进行的局部治疗，是结合放射线治疗和抗癌剂治疗的化学和放射线疗法，或者是只使用抗癌剂的化学疗法。 “具体情况具体处理，肿瘤会把动脉包裹住，冒然手术很难，进行抑制或疼痛控制为目的的放射线治疗也有。最近只照射肿瘤治疗，效果高的粒子线也被关注，北海道大学医院也在设置使用红外线的治疗中心。以前，单独进行红外线治疗也有，全身治疗和抗癌剂的方法治疗结合效果较高的数据也有，同时使用抗癌剂的情况也有过。”(平野医生)一方面，被承认远距离转移和对周围器官的浸润的胰腺癌癌，进行手术以外的治疗，使用抗癌剂治疗之后可以进行手术的情况也在增加。 实际上土川老师也表示“抗癌药物使肿瘤变小，再通过手术切除后度过了5年不复发患者也有。在以前无法想象的”，平原医生说这是“抗癌剂的进步”。 “胰腺癌的特点是癌细胞围绕组织纤维化变硬。因此,抗癌药物难以到达癌细胞，治疗效果变差。到目前为止胰腺症使用的抗癌剂选择较少，例如，紫杉醇等容易达到胰腺癌的药剂陆续被开发,选择的幅度增加。” 长期以来，抗癌药物治疗的主流是氟尿嘧啶和更有效的吉西他滨。但是，同时使用几种药剂会提高治疗效果，加入了多种抗癌药物的组合治疗也逐渐被采纳。比如，一种结合使用氟尿嘧啶等4种药材的“FOLFIRINOX疗法”，吉西他滨和紫杉醇并用的疗法，另一种是同时使用GEM-nPTX疗法。 现在，就算是在可切除的情况下，手术后也进行抗癌剂治疗的“手术后辅助化学疗法”被推荐。即使通过手术截取了，还是有可能留下了看不见的癌细胞，所以为了减少了复发的风险继续进行化疗治疗。有数据表明，如果使用一种叫“替吉奥胶囊”的药，日本患者在手术后的存活率要比单独手术好，5年存活率为44%。 ● 关键字「GEM-nPTX疗法」 此前一直被认为治疗的选择很少的日本胰腺癌的治疗，在2013年12月20日治愈对无法切除的胰腺癌打开了新的大门。奥沙利铂、伊立替康、左旋叶酸钙以及氟尿嘧啶4种抗癌剂混用的“FOLFIRINOX疗法”被批准了。并且第二年，还承认了同时紫杉醇和氟尿嘧啶并用的GEM-nPTX疗法。而且比起单独注射紫杉醇，并用方法治疗效果更好，可以减少28%的死亡风险。FOLFIRINOX疗法与GEM-nPTX疗法的效果大致相同，FOLFIRINOX疗法的副作用很强，特别是对日本人表现出强烈的抑制骨髓的效果，而GEM-nPTX疗法的副作用较少。 ● 专栏“开始了对小儿癌保险治疗的红外线治疗” 放射线治疗一般是X射线和伽马射线，红外线也是可以把氢元素的原子核束在一起加速的放射线。与对器官引起的障碍也有X射线和伽马射线相比,红外线对正常细胞几乎不影响，对深部肿瘤直接照射能使癌细胞死亡，属于身体负担较小的治疗方法。在2014年8月1日，厚生劳动省批准其为先进医疗，并于2016年4月开始对小儿癌症投保。期待着标准治疗的新的可能性。 4.正在步入增加复合免疫疗法的数字化时代  最近，癌症治疗的第四个支柱——免疫疗法。免疫疗法在癌症治疗领域也受到了关注，正在研究将多种免疫疗法组合在一起的复合免疫疗法。 关于胰腺癌，新的治疗方法的研究开发也在盛行，治疗的选择也在增加。其中之一就是土川医生关注的免疫细胞治疗。 “几年前，免疫细胞治疗胰腺癌因为很难被止步了，但最近的学会中,免疫细胞治疗CAR-T疗法和（遗传基因改变T细胞疗法）在临床应用阶段被报告了。另外，免疫定向抑制剂的免疫疗法药物对胰腺癌的研究也在进行中。” CAR-T疗法，是一种取出自己的淋巴球，在进行基因操作之后将淋巴球放回体内，提高对癌症的抵抗力的免疫细胞治疗。免疫定向抑制剂是一种癌症免疫疗法，抑制癌症的免疫力，提高免疫细胞攻击癌细胞的作用。 土川医生还表示：“这种免疫疗法不仅是一种，多重组合进行癌症治疗的“复合免疫疗法”的研究也正在盛行。最近几年增加的免疫疗法被称为胰腺癌治疗的第4支柱。” 治疗体系也在逐步完善。北海道大学医院等机构，在癌症诊疗合作据点医院的外科、肿瘤内科、消化内科、放射线科、核医学、病理诊断医师等多个专业领域的医疗人员，对治疗患者的情况和方针的讨论举办“病例研讨会”,而且比专门的团队进行医疗。虽说如此，难治性癌症并没有变，并不是所有人都确立了有效的治疗方法。 “根据患者状况的不同，癌症的状态和特征也各不相同。因此我认为应该积极引入presision medicine(个体化医疗)”对于今后的医疗状况，平野老师和土川老师热情高涨地说。 专家在小组努力，选出一人一个的对患者来说最适合的治疗方案。以此为目标，开创了严格的胰腺癌治疗的未来。 ● 参考来源：http:///liver_pancreatic/7000.html |
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