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1 病例资料 患者女性，51岁。 2009年体检时检出“大三阳”（HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性），余未见异常，未行药物治疗，定期门诊复查（具体情况不详）。2018年4月门诊查HBV DNA＜10 IU/ml，HBsAg 28.8 IU/ml，HBeAg 0.29 S/CO，HBcAb 8.33 S/CO。腹部CT示：肝硬化，脾大；胆囊及胰腺未见异常。肝纤维化四项未见异常。肝功能：Alb 44.0 g/L，ALT 26 U/L，AST 34 U/L，ALP 104 U/L，总蛋白74.0 g/L，TBil 22.4 μmol/L，DBil 10.3 μmol/L，IBil 12.1 μmol/L。 血常规、血脂、血糖、肾功能、甲状腺功能、自身免疫性肝病系列、心电图、胸部X线、腹部B超检查均未见异常。甲、丙、丁、戊型肝炎抗体均为阴性。 患者自觉无特殊不适，查体未见阳性体征。既往体健，无外伤、手术史，无输血及血制品史，无烟酒嗜好。有乙型肝炎家族史，母亲与姐姐均因乙型肝炎肝硬化去世。 入院诊断为乙型肝炎肝硬化，代偿期。 根据《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》，该患者抗病毒治疗指征不明显，但目前已有肝硬化客观依据，且病毒载量低，HBsAg水平低，患者治疗期望值高，欲实现临床治愈，为防止肝硬化失代偿及肝癌的发生，综上考虑给予抗病毒治疗。核苷类药物为口服给药，可快速降低血清中HBVDNA载量，有效恢复肝功能，不良反应少而轻微，但因不能彻底清除病毒，所以需长期用药，但长期用药耐药率高，HBsAg转换率低。IFN与核苷类药物相比其疗程有限，HBsAg和 HBeAg清除率高，疗效相对持久，无耐药变异问题。但需注射给药，不良反应明显，且不适用于肝硬化失代偿者。该患者有肝硬化家族史，已发展至肝硬化代偿期，使用IFN治疗，治疗风险大，但患者治疗期望值高，欲实现短期停药，与患者及其家属充分沟通并签署知情同意书后于2018年4月24日给予PEG-IFNα-2b 180 μg 皮下注射，每周1次。 治疗期间定期复查，监测肝功能、血常规、乙型肝炎系列定量、HBV DNA、肝纤维化四项、腹部B超、FibroScan值，以及症状、体征、药物不良反应等。各项指标监测情况见表1和图1。 患者治疗36周时HBV DNA检测不到，HBsAg阴转，HBsAb水平呈上升趋势，肝功能指标轻度异常（Alb 39.3 g/L，AST 45 U/L），因出现抗核抗体异常（由阴性转为弱阳性），综合考虑，决定停用IFN，定期复查。停药后3个月，复查上腹部CT示：肝硬化逆转，脾大消失，肝功能正常（图2）。 随访9个月后， HBV DNA持续检测不到，HBsAg持续阴性，肝生物化学指标正常，肝硬化逆转。提示患者获得了临床治愈，实现短期停药。 2 讨论 针对慢性乙型肝炎的抗病毒治疗能够抑制HBV DNA复制，降低HBV DNA载量，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，是临床治疗最为关键的一环。PEG-IFN是当前慢性乙型肝炎治疗的一线药物之一，推荐疗程为至少48周以上，而短疗程PEG-IFN治疗的应答情况以及应答预测因素报道尚不多见，明确这部分患者的应答情况对于后续治疗方案的选择具有一定价值。本例患者接受PEG-IFNα-2b治疗共36周，效果显著，获得了临床治愈，实现短期停药。cccDNA是HBV复制的源头，HBsAg定量与cccDNA水平存在较好的相关性，因此HBsAg消失是临床治疗所追求的目标。我国2019年新版指南对于慢性乙型肝炎患者的治疗更加积极，结合本例报道笔者提出以下几点思考： （1）对于晚期肝纤维化和代偿期肝硬化患者，PEG-IFNα治疗将会获得显著的组织学改善，肝组织学应答的患者会获得更快且更高的HBsAg清除率，从而实现临床治愈； （2）对于低病毒载量、低表面抗原的慢性乙型肝炎及肝硬化患者，可以考虑IFN治疗； （3） 在PEG-IFNα治疗过程中，ALT水平上升、HBsAg水平下降与组织学应答相关，本例患者HBsAg水平大幅度下降出现在PEG-IFNα治疗的后期。 |
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