Atlas支架辅助栓塞MCA分叉部宽颈动脉瘤（王君）

【病例特点】

   男性，56岁，左侧半球轻微卒中入院，NIHSS：2分，mRS：1分。MRA发现左侧MCA分叉部动脉瘤。

【DSA影像】

右侧MCA分叉部可见动脉瘤样染色，长径＞7mm，宽颈，瘤体形态不规则。

【术前讨论】

1患者虽然是未破裂动脉瘤，但本次卒中原因考虑为动脉瘤内血栓致远端血管栓塞，且动脉瘤直径＞7mm，形态不规则，均提示为高危风险动脉瘤，应予以干预治疗。

2考虑动脉瘤为宽颈，且尚未破裂，故考虑行支架辅助弹簧圈栓塞。

3术式讨论：动脉瘤体累及上干较多，故支架首先应放在上干，并于瘤腔内预置栓塞导管（A），采用平行栓塞技术首先释放支架（B），利用支架对下干的保护填圈成篮，避开下干开口（C）；如保护失败，则采用穿支架技术将微导管置于下干（E），必要时T型放置第二枚支架（F）。

【手术过程】

     选取能够充分显示瘤颈与上下干关系的位置为工作角度（A），上干置入XT-17导管并置入Neuroform Atlas（Stryker）支架4.0-24mm，同时在瘤腔内置入SL-10微导管备用（B），释放支架后的Vaso-CT显示支架贴壁良好，突入瘤腔部分形成“穹窿”样结构，对下干形成保护（C），选用Target 360 soft 6-20成篮，造影显示下干起始部保护较好（D），继续填塞5-15，4-8，3-8，3-8四枚弹簧圈，持续观察下干是否受累（E），至动脉瘤栓塞至RR分级3A后结束手术（F）。

【知识要点】

 MCA分叉部动脉瘤曾是介入手术中的棘手问题，而随着介入材料的不断发展，成功的病例不断出现，手术的设计和方法也更加的多样化。编织支架（例如Lvis和LEO支架），可以通过释放过程中的推挤动作改变支架的形态，在某一节段形成“酒桶”样的形状，从而对分叉部的另一分支进行保护。同时，针对分叉部动脉瘤的“酒桶”形支架(Barrel Vascular Remodeling Device system，Medtronic)已有初步的临床经验。目前临床应用的Neuroform EZ 支架是一款激光雕刻的开环支架，具有分节段释放的特点，将大直径的支架放置在较小直径的血管中，在瘤颈处的节段会凸入瘤腔，阻挡弹簧圈堵塞分支，起到相似的保护效果。本例所使用Atlas支架与EZ的作用相似，可在瘤腔内形成“穹窿”样的突出部分，达到保护分支的作用。Y型支架技术辅助栓塞分叉部宽颈动脉瘤的技术已得到广泛认同，相对于“酒桶”技术而言，在每一条分支动脉内置入支架能起到更为确定的保护作用。Y型的组成包括双支架并行放置（kissing stent）或是第二个支架穿第一个支架的网孔放置（Crossing stent），临床应用最为常见的是crossing stent技术。目前常用的支架组合方式包括双Neuroform支架，双Enterprise 支架，双solitaire AB支架以及上述支架的混搭组合，也有双LEO baby的病例报道，但数量较少。Crossing stent成功的两个前提是——第一个支架网孔要大，第二个支架输送导管要细。很多文献报道技术未成功的原因都是在第一枚支架完全释放后，第二枚支架的输送导管不能通过第一枚支架网孔引起的，尤其是在成角锐利的情况下，闭环支架可能形成打折，阻挡导管通过；即使导管勉强通过，也可能使第二枚支架释放后形成“小蛮腰”样的形态，影响辅助的效果并增加血栓的风险，在选择支架时应提前考虑这一问题。

本例的重点在于Atlas支架的使用。该支架名字取自希腊神话中的擎天之神——“Atlas”，于2015年在欧洲首先使用，2年之内先后在全球50余个国家投入使用，使用量超过5000枚，在动脉瘤辅助支架领域“撑起半边天”，果然不负“擎天之名”。支架的重要改进是low profile，在保持良好贴壁性的同时极大的改善了柔顺性，所有型号均可以通过0.0165/0.017 inch 微导管释放。另外近端改为闭环设计，方便支架释放后跟进导管。支架型号适用于直径2.0-4.5mm的血管，适用范围较广。

【术者体会】这例病例虽然是Atlas支架在大陆地区的首次应用，但这款支架对于我来说并不陌生，2017年我在美国学习期间，曾多次观摩该支架的使用，深知这是一款辅助栓塞的利器。当我看到Spoitta教授栓塞一例BA顶端动脉瘤时，应用Atlas支架T型放置辅助，整个过程仅用了30分钟。令我印象深刻的并不是他熟练的技术，而是支架良好的操作性，那时我便开始憧憬着何时能在国内用上这款支架，今日终于得偿所愿。这款支架的优点很多，秉承Neuroform系列的开环设计，Atlas的贴壁性依然卓越，对弯曲血管的大小弯侧均能良好展开；开环的网孔易于垂直栓塞，近端的闭环设计使微导管跟进到支架内更加顺畅；支架非常柔顺，对血管的解剖影响较小，可经栓塞微导管进行释放。但是该款支架在操作过程中还是有一些注意事项。首先，我们在释放Atlas时首先会联想到EZ，但二者在释放时还是有着显著区别的。EZ顺应性较差，释放前需要有足够的力量维持其稳定性，但其径向支撑力大，释放后可以自然锚定在血管壁上，而Atlas正好相反，顺应性强，径向支撑力则小的多，释放前比较稳定，但在释放过程中需给予导丝一定的推力以稳固支架位置；另外Atlas头端没有导引导丝，也降低了其释放时的稳定性，因此在释放Atlas时要比EZ更加缓慢，控制好两手间力的平衡。