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 图 1 球囊锚定技术 a. 微导丝在动脉瘤内成袢；b. 交换导丝通过动脉瘤腔成袢后沿动脉瘤壁到达载瘤动脉远端；c. 充盈球囊后（箭头），回拉球囊导管对导丝进行解袢；d. 血管造影显示指甲辅助栓塞大脑中动脉动脉瘤 支架辅助技术被广泛地应用于宽颈颅内动脉瘤的介入栓塞治疗中，在弹簧圈栓塞过程中支架能够有效地保护载瘤动脉管腔，防止弹簧圈突入载瘤动脉。然而，对于巨大宽颈动脉瘤来说，由于瘤颈极宽、动脉瘤和载瘤动脉成角较大或者载瘤动脉自身迂曲，支架导管通过瘤颈往往非常困难，因而无法顺利完成支架植入。作者在为 1 例大脑中动脉巨大宽颈动脉瘤放置支架导管时使用 "球囊锚定技术"，利用球囊固定导丝远端，拉直导丝后再通过支架导管，顺利完成了支架导管的到位和支架释放。 病例报告 患者男，62 岁。大脑中动脉 M1 段复发性宽颈动脉瘤，动脉瘤直径为 25 mm×19 mm，动脉瘤形态较为复杂，瘤颈与载瘤动脉近端呈锐角。全麻后，右股动脉置动脉鞘，150 cm 超滑泥鳅导丝携带 6F 导引导管至颈内动脉平 C2 椎体水平，接肝素高压水持续滴注。采用支架辅助栓塞技术，使用 Silverspeed-14 微导丝 (M．T．I-ev3，Irvine，CA) 携带支架导管 (Prowler Select Plus) 尝试跨越动脉瘤颈，由于动脉瘤形态复杂，支架导管较韧，导丝和导管均无法直接跨过瘤颈。 更换 Echelon-10 微导管 (Ev3) 试图使用微导丝携带 Echelon-10 微导管跨越瘤颈后再使用交换导丝交换支架导管。然而，Silverspeed-14 微导丝携带 Echelon-10 微导管仍无法通过 (图 1a)。于是使用 "球囊锚定技术"：首先，使用 X-celerator 300 cm 长 0．010-inch 交换导丝(Ev3) 携带 Echelon-10 微导管轻柔的送入动脉瘤腔内，沿动脉瘤壁缓慢向前输送交换导丝，导丝在动脉瘤内成袢后成功跨过瘤颈到达载瘤动脉远端(图 1b)。 随后，撤出 Echelon-10 微导管，反复尝试拉直交换导丝不成功，使用 1 枚 4 mm×7 mm HyperForm 球囊导管沿着 X-celerator 交换导丝到达载瘤动脉远端血管内。充盈球囊，利用球囊和血管壁的摩擦力固定球囊导管，轻轻拉动球囊导管解除导管及交换导丝在动脉瘤腔内的成袢 (图 1 C)。由于球囊远端充盈，解袢过程中交换导丝和球囊均无移位，解袢后回抽球囊，固定交换导丝，撤出球囊导管。 因 X-celerator 交换导丝较软，为了输送支架导管时有足够的支撑力，我们沿 X-celerator 交换导丝将 Echelon-10 微导管送至载瘤动脉远端，然后撤 X-celerator 交换导丝，再沿 Echelon-10 微导管送入 Transend 300 cm 长 0．014-inch 交换导丝，撤出 Echelon-10 微导管后顺利的沿 Transend 交换导丝输送支架导管跨过瘤颈至载瘤动脉远端，进行支架辅助栓塞治疗。术后血管造影显示支架辅助栓塞动脉瘤良好 (图 1 d)，半年后该患者复查全脑血管造影提示无复发。 讨 论 巨大动脉瘤 (直径≥25 mm) 独特的解剖学特点使外科手术和血管内治疗均较为棘手。载瘤动脉的整个节段往往都参与了动脉瘤的形成，并且常常影响血管分支和穿支。二十世纪九十年代以来，球囊辅助栓塞技术开始应用于宽颈动脉瘤。随后，支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤体现出其优势，支架能够在弹簧圈栓塞动脉瘤的过程中提供结构支持，防止弹簧圈移位，增加栓塞致密程度，并且能够改善动脉瘤的血流动力学。 然而，巨大动脉瘤由于其特有的形态结构，导致各种导管导丝通过瘤颈的困难。如果载瘤动脉近端同动脉瘤颈呈锐角，则会减少导丝的调节力，瘤颈的通过就更为困难。国外已有文献报道使用球囊锚定技术治疗颅内动脉瘤，国内也有应用，但文献记载较少。此病例中我们使用该技术治疗大脑中动脉宽颈动脉瘤，发现此技术治疗支架导管难以到位的复杂动脉瘤安全有效。 该技术实施过程中，球囊导管在沿成袢的导丝到达载瘤动脉远端后应足够远。充盈球囊的压力非常重要，因为过度充盈可能引起血管破裂，充盈不足又会导致球囊移位，充盈压力能满足导管导丝的解袢即可。因 HyperForm 球囊有较好的顺应力，所以在回拉球囊导管解袢时对血管损伤极小。 国外采取远端锚定解袢的技术还有以下两种：Fargen 等在载瘤动脉远端半释放自膨式支架来锚定解袢微导管，成功治疗 1 例瘤内微导管成袢的宽颈动脉瘤，Edwards 等在载瘤动脉远端使用弹簧圈锚定将微导管解袢，成功治疗了 1 例基底动脉顶端的宽颈动脉瘤。 但以上两种技术实施中支架和弹簧圈的锚定有可能对血管内膜造成损伤，Oran 等报道了使用微导丝将微导管导入载瘤动脉远端，撤出微导丝后快速回拉成袢的微导管来解袢，此方法虽然减少了其他材料的辅助，但快速地牵拉也有可能对动脉瘤造成风险。鉴于以上的因素，我们认为球囊锚定损伤血管的可能性较小，且操作轻柔，但也存在需要阻断血流和应用球囊带来总体费用增加的不足。 通过使用球囊辅助技术，我们可以在瘤颈上覆盖支架，并进一步栓塞动脉瘤。虽然需要进一步随访观察疗效，但支架辅助栓塞后将明显地降低动脉瘤破裂出血的风险。即使该患者长期看来动脉瘤复发几率较高，但支架的植入有效的对动脉瘤颈进行塑形，将便于复发后进一步治疗方案的实施。
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