「精索静脉曲张」的手术方式选择

文章摘要：精索静脉曲张疾病“虽小”，然而手术方法颇多。到目前为止，手术方式公认有以下五类：一．腹膜后入路高位结扎术（palomo）手术方式：患者取平卧位,术野常规消毒。取左下腹反麦氏点处斜切口,长3～5cm

精索静脉曲张疾病“虽小”，然而手术方法颇多。到目前为止，手术方式公认有以下五类：一．腹膜后入路高位结扎术（palomo）手术方式：患者取平卧位,术野常规消毒。取左下腹反麦氏点处斜切口,长3～5cm,顺纤维方向切开腹外斜肌腱膜,再钝性分开腹内斜肌、腹横肌,切开腹横筋膜。将腹膜推向内侧,在腹膜后面找到扩张的精索静脉,常为1～3支。双重结扎。注意保护精索内动脉,避免损伤和误扎。手术并发症：由于手术操作部位深，手术切口比较大（一般5cm以上），肥胖的病人需要更长的切口才能完成手术。肉眼下几乎无法辨认淋巴管，因此集束结扎阻断睾丸的淋巴回流致淋巴液外漏于鞘膜腔中，形成鞘膜积液。鞘膜积液发生率一般为7~33%。 腹膜后精索静脉高位结扎术后复发率约为11~15%，尤其在未成年病人中更高，大概为15~45%。腹膜后精索静脉高位结扎术强调分离和保护精索内动脉，以避免导致术后睾丸萎缩、甚至坏死。但在实际手术过程中，拉钩牵拉、器械分离、或用手触摸精索血管均可引起动脉痉挛，静脉空虚，辨认困难。为了不误扎动脉，常常姑息迁就而漏扎静脉，成为精索静脉曲张术后复发的重要原因。另外，精索内动脉周围有很多细小静脉，肉眼下难以辨认和结扎这些细小静脉是精索静脉曲张术后复发的另一重要原因。二．腹股沟入路（ivanissevich）精索静脉结扎术 病人硬膜外或局部麻醉，平卧，取腹股沟韧带上方两指平行腹股沟韧带的切口长3 ～4cm ，切开腹外斜肌，牵开腹内斜肌和腹横肌，显露睾丸动脉、淋巴管及曲张的精索内静脉和精索外侧支静脉，所有曲张静脉分别游离，两端结扎后中间切断。输精管静脉如曲张超过3mm，则予以游离结扎并切断。经切口将睾丸提出，观察睾丸引带静脉，有曲张者结扎切断。对阴囊内明显曲张增粗之精索静脉应尽量切除。仔细止血后，逐层缝闭切口。术后卧床2d，阴囊抬高，6 ～7d 后拆线。术后复发率约为13.3%，鞘膜积液发生率一般为7.5%。三．腹腔镜下精索静脉结扎术随着微创概念的开展，腹腔镜被广泛应用于泌尿外科疾病的手术治疗，腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统开放手术相比较，创伤小、恢复快、效果好、可同时行双侧手术；但麻醉复杂及手术费用高，目前大部分腹腔镜只能放大4~6倍，辨认及分离精索动脉仍有难度，较高的CO2气腹压可使睾丸动脉痉挛不易分辨，不能有效保护睾丸动脉及淋巴管，使得术后睾丸萎缩、睾丸鞘膜积液、复发（2.9~17%）等并发症增多，且术后部分患者有腹胀及胃肠道不适等现象。对于复发者，再次手术时，开放手术可能由于瘫痕粘连，层次不清，手术难度比较大，而腹腔镜经过腹腔在内环口以上2~3cm结扎，对二次手术治疗影响小。  一般认为腹腔镜手术主要适用于双侧高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术术后复发的患者。当然，腹腔镜子术也可能造成一些腹腔内并发症，如肠管、膀脱以及腹腔内血管损伤。此外，手术需要全身麻醉，受到设备、费用以及术者水平的限制，在基层较难推广。 四．显微镜精索静脉结扎术  显微外科手术术后复发率低(0.8%~4%)，并发症少，主要优点在于能够结扎除输精管静脉外的所有引流静脉，保留动脉、淋巴管及神经。手术方式：采用局麻或连续硬膜外麻醉, 沿精索行走径路作腹股沟外环下方切口, 抬高并挤压阴囊1～2 分钟, 使曲张静脉内血液回流, 放大镜下游离精索并提起并切开提睾肌筋膜, 推开下方的输精管, 保护其上方的精索内动脉及淋巴管, 游离精索内静脉的分支并逐一结扎。如精索内动脉辨认不清, 可将罂粟碱滴于精索, 有助看清动脉与静脉。 手术优点：（1）术中能清楚识别、有效保护睾丸动脉。（２）术中能清楚识别，结扎所有曲张的精索内静脉、甚至曲张的输精管静脉及提睾有肌静脉，避免复发。传统手术由于精索内静脉较小且交织成网状，再加之手术刺激后容易发生痉挛、术野出血后识别困难及术者担心损伤伴行动脉等因素的影响，就存在漏扎，术后复发率高（３）术中能识别及有效保护精索淋巴管，淋巴管在静脉结扎以后，参与了睾丸循环代谢。由于精索淋巴管较小、透明、术野出血造成识别困难，因此无论开放手术还是腹腔镜手术，想清楚辨认淋巴管是相当困难的，而借助显微镜的放大作用，能够清楚辨认处淋巴管并予保留，所以能够极大地降低鞘膜积液的发生率。（４）显微手术具有损伤小，麻醉简单，切口小，位置低，术后不影响美观，术后恢复快等优点。（5）显微镜下精索静脉结扎对精液质量的改善和妊娠率均高于腹腔镜和开放手术，同时显微外科手术的并发症远低于腹腔镜手术和开放手术。手术并发症：手术显微镜放大倍数远高于腹腔镜，大部分手术显微镜可放大至25倍（显微镜下精索静脉结扎术一般在10倍以上放大倍数下进行）。因此，手术中绝大多数精索内动脉和淋巴管都能保护，降低术后睾丸萎缩和鞘膜积液发生率方面。另外，显微镜下精索静脉结扎术除可同时处理精索外静脉及提睾肌静脉外，还可以同时将睾丸提出切口外结扎睾丸引带静脉，很大程度上降低术后复发率。 在耻骨结节外侧取手术切口，一般长约2.5~3.0cm，其长度比腹腔镜下多个切口的长度之和小。由于这部分被阴毛覆盖，手术以后基本看不到手术切口。因此，显微镜下精索静脉结扎术无论从人体损伤，还是在美观方面都有明显的优势。五．精索静脉介入栓塞术  介入放射科学的发展，为精索静脉曲张的手术带来了新的手术方式，使用精索内静脉栓塞或注入硬化剂等方法已经被发达国家广泛采用。但是根据一些学者的研究，注入硬化剂术后复发率也较高(9%)，但是介入手术仍然是未来的发展方向。介入性于术具有痛苦小，避免相应并发症等特点，但是受制于费用及操作技术，该技术在我国仍未广泛开展。手术方式：目前，精索静脉曲张的微创治疗主要是精索静脉的硬化剂注射或栓塞。主要方法是将硬化剂注入曲张的静脉，注入的硬化剂在曲张的静脉内具有一定的粘性，在很短时间内可阻塞此段静脉，使病变的静脉不在曲张充血，此后，静脉迂曲团块将不复存在，静脉回流受阻将从此消失，继而精索静脉曲张的症状也将渐渐好转。另外，精索静脉曲张的硬化剂治疗已被研究证实是安全的、有效的，并且具有治疗费用低、恢复快、应用简单等优点，已逐步成为现代精索静脉曲张治疗的重要手段。手术并发症：一般无严重并发症及后遗症。发热、腰腹部及阴囊处疼痛为常见不良反应，可对症处理，一般术后2-3天消失。较严重的并发症，非常少见，多为操作不当所致，必要时进行手术取出。手术疗效与限度：术后24小时阴囊坠胀不适感消失，曲张的精索静脉较术前回缩，各种栓塞剂均取得了良好效果。经皮穿刺精索静脉栓塞术成功率为59％-93％，栓塞有效率为96.2％-98.7％，术后复发率为1.4％-2.5％。治疗后精液改善达50％-80％，30％-50％患者恢复生育能力。由于精索静脉栓塞是一种血管内操作，如果精索静脉开口段呈多分支的细小血管，难以实施导管栓塞，则应及时终止，改行外科手术治疗。