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十、治疗 稳定型心绞痛的治疗原则是改善冠脉血供和降低心肌耗氧以改善患者症状,提高生活质量,同时治疗冠脉粥样硬化,预防心肌梗死和死亡,以延长生存期。 （一）发作时的治疗 1.休息 发作时立即休息，一般患者在停止活动后症状即逐渐消失。 2.药物治疗 较重的发作,可使用作用较快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠脉，降低阻力,增加冠脉循环的血流量外,还通过对周围血管的扩张作用,减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压,减低心脏前后负荷和心肌的需氧,从而缓解心绞痛。 （1）硝酸甘油:可用0.5mg,置于舌下含化,1-2分钟即开始起作用,约半小时后作用消失。延迟见效或完全无效时提示患者并非患冠心病或为严重的冠心病。于各种硝酸酯一样,副作用有头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等,第一次含用硝酸甘油时,应意可能发生体位性低血压。 (2)硝酸异山梨酯:可用5-10mg舌下含化，2-5分钟见效，作用2-3小时。还有供喷雾吸入用的喷剂。  （二）缓解期的治疗 1.生活方式的调整 宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食,特别是一次饮食不应过饱;戒烟限酒;调整日常生活与工作量;减轻精神负担;保持适当的体力活动,但以不致发生疼痛症状为度;一般不需卧床休息。 2.药物治疗 (1)改善缺血、减轻症状的药物 ①β受体括抗剂:能抑制心脏β肾上腺素能受体,减慢心率、减弱心肌收缩力降低血压而降低心肌耗氧量以减少心绞痛发作和增加运动耐量。用药后要求静息心率降至55~60次/分,严重心绞痛患者如无心动过缓症状,可降至50次/分。推荐使用无内在拟交感活性选择性的β1受体拮抗剂。Β受体拮抗剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐渐增加剂量，以能缓解症状,心率不低于50次分为宜。临床常用的β受体拮抗剂包括美托洛尔普通片(25~100mg,每日2次口服)美托洛尔缓释片(47.5-190mg,每日1次口服)和比索洛尔(5-10mg）1次/天。 有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者,禁用β受体拮抗剂。外周血管疾病及严重抑郁是应用β受体拮抗剂的相对禁忌证。慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性的β1受体拮抗剂。 ②硝酸酯类药:为非内皮依赖性血管扩张剂,能减少心肌需氧和改善心肌灌注,从而减低心绞痛发作的频率和程度,增加运动耐量。缓解期常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油(皮肤贴片5mg,每日1次,注意要定时揭去)、二硝酸异山梨酯(普通片5-20mg,每日3-4次口服;缓释片20-40mg,每日1-2次口服)和单硝酸异山梨酯(普通片20mg,每日2次口服;缓释片40~60mg,每日1次口服)等。每天用药时应注意给予足够的无药间期,以减少耐药性的发生。 硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等。 ③钙通道阻滞剂:本类药物抑制钙离子进入细胞内,也抑制心肌细胞兴奋收缩偶联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩,减少心肌氧耗;扩张冠脉,解除冠脉痉挛,改善心内膜下心肌的供血;扩张周围血管降低动脉压,减轻心脏负荷;还降低血黏度,抗血小板聚集,改善心肌的微循环。更适用于同时有高血压的患者。常用制剂有:维拉帕米(普通片40~80mg,每日3次;缓释片240mg,每日1次)、硝苯地平(控释片30mg,每日1次)、氨氯地平(5-10mg,每日1次)、地尔硫䓬(普通片30-60mg,每日3次;缓释片90mg,每日1次),副作用有头痛、头晕、失眠等。 外 周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙通道阻滞剂常见的副作用,低血压也时有发生,其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。地尔硫草和维拉帕米能减慢房室传导,常用于伴有房颤或房扑的心绞痛患者,这两种药不能应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。 ④其他:曲美他嗪(20~60mg每日3次)通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢提高氧的利用效率而治疗心肌缺血;尼可地尔(2mg,每日3次)是一种钾通道开放剂,与硝酸酯类制剂具有相似药理特性,对稳定型心绞痛治疗可能有效。中医中药治疗目前以"活血化瘀"、"芳香温通"和"祛痰通络"法最为常用。此外,针刺或穴位按摩治疗也可能有一定疗效。 （2）预防心肌梗死,改善预后的药物 ①阿司匹林:通过抑制环氧化酶和血栓烷A2的合成达到抗血小板聚集的作用,所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。阿司匹林的最佳剂量范围为75-150mg/d。其主要不良反应为消化道出血或对阿司匹林过敏,不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。 ②氯吡格雷:通过选择性不可逆的抑制血小板二酸腺昔(ADP)受体而阻断ADP依赖激活小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物,有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快,顿服300mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg,每日1次 ③β受体拮抗剂:除降低心肌氧耗、改善心肌缺血减少心绞痛发作外,冠心病患者长期接受β受体拮抗剂治疗,可显著降低死亡等心血管事件。  ④他汀类药物:他汀类药物能有效降低TC和LDL-C,还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。所有冠心病患者,无论其血脂水平如何,均应给予他汀类药物并根据目标LDL-C水平调整剂量。临床常用的他汀类药物包括辛伐他汀(20-40mg,每晚1次)、阿托伐他0mg,每日1次)、普伐他汀(20-40mg,每晚1次)、氟伐他汀(40~80mg,每晚1次)、瑞舒伐他汀(5-20mg,每晚1次)等。 他汀类药物的总体安全性很高,但在应用时仍应注意监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标及时发现药物可能引起的肝脏损害和疾病,尤其是在采用大剂量他汀药物进行强化调脂治疗更应注意监测药物的安全性。 ⑤ACEI或ARB:可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要重点事件的相对危险性显著降低。在稳定型心绞痛患者中合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者建议使用ACEI。临床常用的ACEI类药物包括卡托普利(12.5-50mg,每日3次、依那普利(5-10m每日2次)、培普普利(4-8mg每日1次)、雷米普利(5-10mg,每日1次、贝那普利(10-20mg每日1次)、赖诺普利(10-20m每日1次)等。不能耐受ACEI类药物者可使用ARB类药物。 3.血管重建治疗 (1)经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention,PCI):PCI是指一组经皮介入技术,包括经皮球囊冠状动脉成形术，冠状动脉支架植入术和粥样斑块消蚀技术等自1977年首例PTCA应用于临床以来,PCI术成为冠心病治疗的重要手段。 以往的临床观察显示,与内科保守疗法相比,PCI术能使患者的生活质量提高(活动耐量增加),但是心肌梗死的发生和死亡率无显著差异,再狭窄和支架内血栓是影响其疗效的主要因素。随着新技术的出现,尤其是新型药物洗脱支架及新型抗血小板药物的应用,冠状动脉介入治疗的效果也有提高,不仅可以改善生活质量,而且可以明显降低高危患者的心肌梗死发生率和死亡率。 (2) 冠状动脉旁路移植术：通过取患者自身的大隐静脉作为旁路移植材料,一端吻合在主动脉,另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端;或游离内乳动脉与病变冠状动脉远端吻合,引主动脉的血流以改善病变冠状动脉所供血心肌的血流供应。 术后心绞痛症状改善者可达80%-90%,且65%-85%的患者生活质量有所提高。这手术创伤较大有一定的风险,虽然随手术技能及器械等方面的改进,手术成功率已大大提高仍有1%-4%围术期死亡率,死亡率与患者术前冠脉病变、心功能状态及有无其他并发症有关。 此外,术后移植的血管还可能闭塞,因此应个体化权衡利弊,慎重选择手术适应证。 PCI和CABG术的选择需要根据冠状动脉病变的情况和患者对开胸手术的受程度及患者意愿等综合考虑,对全身情况能耐受开胸手术者,左主干合并2支以上冠脉病变(尤其是度复杂程度评分较高者),或多支血管病变合并糖尿病者,CABG应为首选。 对稳定型心绞痛除用药物防止心绞痛再次发作外,应从阻止或逆转粥样硬化病情进展，预防心肌梗死等方面综合考虑以改善预后。 |
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