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今天应一位老师的要求讲讲三尖瓣，不过“被遗忘的瓣膜”不是浪得虚名，对三尖瓣复合体的理解和对未治疗/药物治疗三尖瓣疾病患者长期影响的证据，近几年才逐渐增加。 三尖瓣的患病率是逐年稳步上升的，关闭不全是其常见表现，其中先天性并不常见，尤其在发达国家；主要病因是左心疾病、房颤或肺动脉高压等继发性三尖瓣瓣膜损伤或小叶连接处对合问题，而心内器械也是一个显著增长的病因，譬如起搏器植入后引起的不同步，随之出现的继发性关闭不全。据估计在美国有160万中至重度三尖瓣关闭不全的病例，每年发病率超过20万人，其中接受手术治疗的仅在 8000例以下。目前，TR的选择很有限，外科手术仍然是治疗严重三尖瓣疾病的基石，药物治疗（主要是利尿剂）是姑息治疗的替代方法。（当然无论是患者数量还是病情紧急程度和动脉系统瓣膜疾病还是不能比的，要不咋老是被遗忘~） 图1 三个瓣膜之间的毗邻关系及常用检查方式（A 前小叶；P 后小叶；S 间隔小叶） 对于疑似三尖瓣狭窄或返流的患者，超声心动图仍然是主要的影像学检查手段，检查顺序也是一样的。第一步是观察瓣膜形态（瓣环、小叶、腱索），第二步半定量评价返流的严重程度，随后评价与容量和压力超负荷有关的血流动力学影响，第四步才是另一侧瓣膜疾病的存在和严重程度，最后评价左和右侧心室重塑的存在与否和严重程度。（基本看瓣膜就是超声全套~） 图2 TTE观察三尖瓣的切面和方法 图3 TEE观察三尖瓣的切面和方法 图4 实时3D-TTE观察三尖瓣的切面和方法 当然也和其他瓣膜疾病一样，三尖瓣关闭不全的严重程度取决于结构、定性、半定量和定量超声测量，重点指标仍是 Vena Contracta的宽度和 PISA的半径。不过比较特殊的是在2017年，美国超声专家Rebecca T. Hahn教授认为现有分类未能反映出接受治疗患者的返流“繁琐”性质，且PISA传统方法低估了评估有效返流孔面积EROA，她同时还是SCOUT国际研究的PI和超声核心实验室主任，于是她提出将严重程度进一步细分，细分后每一次降级患者可获得每搏输出量的显著提高和生活质量的显著改善。所以目前TR的分级有五级，如下图： 图5 TR严重程度分级 孤立的三尖瓣手术通常少见，且与较高的院内死亡率有关（美国统计数据，从2003-2014年总共才做了5,005例孤立三尖瓣手术）；一般是在左侧瓣膜手术时，伴随三尖瓣的外科修复手术。如果初次手术（譬如左侧瓣膜）时不予治疗，则三尖瓣关闭不全可能会恶化，且再次手术的死亡率很高。即使是经验丰富的中心，早期手术死亡率也高达20%。（可见这些病人有多重~） 图6 外科三尖瓣环成形术示意图（一样是心房切开口，使用开口半刚性环，手术中一般较难保留房室结） 图7 外科三尖瓣环成形术（如果是联合左侧瓣膜手术，那么必须体循，使用胸骨切开术或微开胸术；孤立的三尖瓣手术可使用右前外侧胸廓切开术）（顺便也不是缝完缝结实就好了，外科瓣环成形术的5年复发率约为10%，而缝线修补术更高，20~35%） 那么这里回到了一个问题，晚期症状性患者手术风险高，还有部分患者没有左侧心脏病史的情况下出现了严重TR和顽固右心衰，无法手术怎么办。于是介入治疗粉墨登场，毕竟近十年最火的介入瓣膜治疗也包含了三尖瓣在内（所有瓣膜置换、修复器械原理上同样可用于三尖瓣~~多一个适应症不好嘛）。三尖瓣介入治疗经过指数式的十年发展，TTVR现可分为以下四种：修复器械（Coaptation）、瓣环成形器械（Annuloplasty Devices）、腔瓣植入（Caval Valve Implantation）和经导管三尖瓣置换（Transcatheter Tricuspid Valve Replacement）。（简单说明：腔瓣植入可理解为早期使用TAVI器械，瓣膜位置可不准，仅位于腔内；而TTVR则更正锋相对、贴合三尖瓣解剖部位） 图8 部分介入三尖瓣修复器械 那么大家也明白，新器械如何天花乱坠地使用不重要，重要的还是疗效和安全。从出现的年代来看，目前这一批新介入器械长期结果应该无，所以凑合看看短期小样本的。 图9 介入三尖瓣部分器械研究结果统计（Mitralip一骑当先） 图10 部分三尖瓣介入仍在进行中的临床研究（这些个病例量，要凑齐看来也不容易） 今天只是粗粗讲了一下三尖瓣，离讲透还早，毕竟植入器械前的CT评估 “Landing Zone”也很重要，术后的抗栓抗板还是抗凝，此外，患者长期的生存率当然最重要。手术新器械的操作，这个要先等等大浪淘沙~~ 参考文献： 1. Lluis Asmarats, Rishi Puri, Azeem Latib, et al. Transcatheter tricuspid valve interventions. Landscape, challenges, and future directions. J Am Coll Cardiol 2018;71:2935-56. 2. Lluis Asmarats， Maurizio Taramasso, Josep Rodes-Cabau. Tricuspid valve disease: diagnosis, prognosis and management of a rapidly evolving field. Nature Reviews. Cardiology. https:///10.1038/ s41569-019-0186-1.
图11 附赠一张TR治疗的器械一览表 |
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