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南京中医药大掌九九级硕士研究生毕蛐髓文前言银屑病是皮肤科的常见病，本病俗称“ 牛皮癣” ，中医称为自疙、松皮癣等。全国银屑病科研协作组1984年抽样调查结果表明，我国银屑病的发病率为1．23‰，并发现男性患病率高于女性，城市患病率高于农村，北方患病率高于南方。本病可发生于各年龄段的男女，但以青壮年为多。自从1984年以来，国内尚未见到银屑病的大样本统计报道，但多数学者认为银屑病发病率有增高的趋势。本病的发病因素及发病机制尚未完全清楚，一般认为主要与遗传因素、精神神经因素、感染、免疫及微循环障碍等有关。由于本病病程日久，顽固难治，易于复发，严重影响了患者的身心健康。因此，对本病的防治，为国内外皮肤科工作者所重视，列为重要的研究课题，积极寻找各种途径，探索防治方法。中医药在本病治疗中，有许多独到之处，特别是应用中医中药的毒副作用小，复发率低，药物价廉，是许多西药所不可比的。导师根据其多年的l 临床实践，认为本病病因多途，但“ 热” 、“ 瘀” 为其病变关键。在此思想的指导下，我们以清热化瘀为治疗大法，拟菝葜虎杖治银汤进行临床研究。观察菝葜虎杖治银汤治疗寻常型银屑病之血热证患者的疗效，及对患者红细胞3项指数、红细胞免疫粘附功能的影响，以探讨银屑病的发病机制，并为菝葜虎杖治银汤治疗银屑病提供一定的临床实验依据。 南京中医药大掌九九圾硕士研究生毕业论支理论研究中医学对寻常型银屑病的认识和研究～、对病症范围的认识银屑病为现代医学病名，类似古书记载的白疤、松皮癣、干癣、白壳癣、蛇虱等，是一种以皮肤起红疹，上覆银屑，搔之而起为特征的皮肤病。如隋代《诸病源候论· 干癣候》中记载：“ 干癣但有匡郭，皮枯索痒，搔之白屑出是也。” 说明本病的皮疹边界清楚，皮损干枯而瘙痒，搔抓之则有白色鳞屑脱落。干癣的这些症状与银屑病很近似。唐· 《外台秘要》及宋· 《圣济总录》对于干癣的症状描述均囿于《诸病源候论》。《医学入门· 外科》明确提出：“ 风癣即于癣，搔之则有白屑。” 《外科正宗· 卷十一》进一步指出：“ 风癣如云朵，皮肤娇嫩，抓之则起白屑。” 这种形象的描述，颇象斑块型银屑病。白疙作为一个病名，始见于清代的《外科大成· 白疙》，如云：“ 白疤，肤如疹疥，色白而瘁，搔起白疙，俗呼蛇风。” 《洞天奥旨· 卷九》记载：“ 白壳疮，生于两手臂居多，或有生于身上者，亦顽癣之类也。” 《外科真诠· 卷下》亦记载：“ 白疙，俗名蛇虱，生于皮肤，形如疹疥，色自而痒，搔起白皮。”总之，我们对病症范围的探究，不是要把银屑病与中医学的某个病名相对应起来，更不能认为文献中所载的某个病即是今之银屑病，而是通过研究，借鉴古代病名、证名及古方，提高我们对银屑病病因病机、证治的认识，从而有助于掌握本病辨证施治的规律。二、古代医家对银屑病的病因病机的认识银屑病是一种常见的皮肤病，历代中医文献有关该病的记载甚多，经验丰富。《诸病源候论· 干癣候》指出干癣的病因病机“ 皆是风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与气血相搏所生。若其风毒气多，湿气少，则风沈入深，故无汁，为干癣也。” 反映出内因( 血气) 、外因( 风、寒、湿) 相合致病的学术思想。至明清时，中医外科学已有发展，对该病的认识逐步深化，在兼顾外因致病的同时，十分重视人体内部病理的变化，产生了一些新的学术观点。《医学入门· 外科》曰：“ 疥癣皆血分热燥，以致风毒克于皮肤，浮浅者为疥，深沉者为癣。” 说明了血分燥热是发病的内在原因，风毒克于皮肤 南京中医药大掌九九毂硕士研究生毕业论文是其外在的致病因素，两者搏结日久而致发病。《外科正宗· 卷十一》认为本病“ 总皆血燥风毒克于脾肺二经” 所致。指出发病是由于体内血分有了血燥的变化，导致风毒得以入侵，而在脏腑经络方面，则与脾、肺二经有密切的关系。《外科大成· 白疙》则进一步提出白疙的发病机理是“ 由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致” 的观点。《医宗金鉴· 外科心法》承袭其理，说到：“ 白疙之形如疹疥，色白而痒多不快。固有风邪客肌肤，亦由血燥难荣外。”《外科证治全书· 白疙》日：“ 因岁金太过，至秋深燥金用事，乃得此证。多患于血虚体瘦之人。” 即内有血虚，外受燥邪，体瘦血虚曰久生风，燥邪太过化风，内风与外风以胜相加，致深秋发病。由上可见，历代中医文献有关本病病因病机的论述是不断深入的。隋唐以来强调外因的致病作用，明清时期则更加重视人体的内在病理变化。在外因方面以风邪为主，并与寒湿燥毒等相兼致病；内因方面注重血分的变化，血燥、血热、血虚为常见的内在发病基础。总之，古人对本病的理论研究始终把人与自然看成一个统一的整体，由内外因相互作用而发病。三、中医药治疗寻常型银屑病的研究现状( 一) 病因病机的认识自隋唐时期起，许多文献都对本病的症状表现加以描述，对病因病机也进行了反复探讨。近四十年来，在前人基础上，当代医家以中医理论为指导，运用现代科学技术手段，进一步阐述了本病的病因病机。现代医家多支持以下见解：①朱仁康认为“ 血分有热” 是银屑病的主要原因。若复因外感六淫，或过食辛辣、鱼虾酒酪，或心绪烦扰、七情内伤以及其它因素侵扰，均能使血热内蕴，郁久化毒以致血热毒邪外壅肌肤而发病。初发者常因血热毒邪偏盛，热极生风，风盛化燥，朱老称之“ 血热风燥” ：若患病多年，风盛Fl 久，阴血已耗伤，以致血虚生风，肌肤失养，朱老称之“ 血虚风燥” 。②上海华山医院等单位，认为银属病多因风热之邪结聚机体所成，邪气聚结则肌肤运行失畅，气血不畅：还可由于营血亏耗、生风生燥；更兼风寒外袭，营血失调，所有这些因素均可导致气滞血瘀而成本病。③中医外科著名专家顾伯华认为：本病总由营血亏损，生风生燥，肌肽失养而成。初起多夹有风寒或风热之邪侵袭肌肤，以致营血不和，气血不畅，阻于肌表而生；也有兼因湿热蕴积，外不能宣泄，内不能利导，阻于肌表而 南京中医药大学九九蛾硕士研究生毕业诧’ 文发；病久风寒、风热、湿热之邪已化，而气啦耗伤，则血虚风燥，肌肤失养更为显露，或因营血不足，气血循行受阻，以致瘀阻肌表而成；或因肝肾不足，充任失调，更使营血亏耗。有些学者也从不同角度提出了对本病病因病机的认识。如王晖�6�8 认为银屑病的主要病机是阴虚瘀热。秉体肾阴不足、脾气虚弱而致肺津干燥、卫气虚弱，终致津不载卫，卫失布津于皮肤腠理致皮肤腠理阴津不足，失于润泽而燥热内生，皮肤燥热则孙络皮部营壅卫滞、血行瘀阻不畅。金起风“ 3认为本病有内外两因。内因多由七情内伤，或过食鱼腥、厚昧、辛辣，致脾失健运，湿热内生；外因多由风、热、燥邪客于肌肤，内外合邪而发病。从认为内有血虚燥热，外感风邪，到血分有热外感六淫，七情内伤，直至认为肾阴不足，脾气亏虚，肺津溷燥所致的银屑病患者阴虚瘀热的特异之体，是新的飞跃，对揭示本病和指导临床有一定的意义。( 二) 辨证论治的研究中医治疗的独到之处是辨证论治。近年来，各地医家广泛采用辨证论治的方法来治疗银屑病。取得较满意疗效。汤辰康‘ ” 统计的结果显示其中以血热、血瘀、血虚等最为常见，适用于寻常型银屑病。其他证型虽然少见，临床中也是存在的，如风热型、湿热型、冲任不调型等。对临床上最多见的三种证型用药进行整理和分析，综合文献资料如下：治疗银屑病血热型用药以清热药为主，多用甘苦、寒性昧的中药，常用的有：生地、赤芍、白鲜皮、白茅根、紫草、土茯苓、丹皮、草河车等；血瘀型以活血化瘀药为主，药物多为性甘苦、温者居多，常用的有：红花、当归、赤芍、丹参、鸡血藤、川芎、莪术等：血虚型补益药为主，药性多甘平、微温，常用药物有：黄芪、党参、元参、当归、白芍、鸡血藤、麦冬等。如张恩虎” 1辨证论治银屑病64例。血热证39例，治以凉血解毒、清热祛风，方用《赵炳南临床经验集》中的土槐饮加减；血虚证13例，治以祛风养血、涧肤止瘁，方用《外科证治全书》中的养血润肤饮加减；血瘀证12例，治以活血化瘀、清热散风，方用《医宗金鉴》中的桃红四物汤加减。治愈8例，总有效率为79．7％。宋广英” 1将此病分为血热、血燥、血瘀三个证型，证属内有蕴热郁于血分者，治宜清热凉血解毒，佐以活血化瘀。予水牛角、生地黄、玄参、生石膏、白花蛇舌草、露蜂房、乌梢蛇、半枝莲、大黄、赤芍、当归、甘草治疗34例，痊愈20例，显效9例，好转3例。 南京中医药大掌九九级硕士研冤i ；毕业论文证属阴血耗伤，肌肤失养者，治宜滋阴凉血润燥，佐以活血化瘀。予生地黄、麦冬、玄参、水牛角、生槐花、赤芍、当归、丹参、乌梢蛇、露蜂房、蜈蚣、甘草治疗8例，痊愈2例，显效3例，好转2例。证属经脉阻滞，气血凝结者，治宜活血化瘀，祛风通络，予桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、丹参、三棱、莪术、路路通、乌梢蛇、蜈蚣、甘草治疗14例，痊愈5例，显效4例，好转3例。以上方剂着重从“ 血” 论治，而从“ 血” 论治又应注重祛瘀，故无论是血热、血燥型均佐以活血化瘀。活血化瘀可以改善全身及局部的血液循环，使瘀血去，新血生，脉络通，气血调，诸症愈。正如《血证论》云：“ 一切不治之症，总由不善祛瘀之故。凡治血者，必先以祛瘀为要。” 张文椒“ 1辨证施治100例，热毒炽盛型予羚羊角、紫草、生地、赤芍、白茅根、丹皮、莪术、雄黄、乌梢蛇、荆芥、甘草；脾虚湿热型予二术、当归、苡米、生地、赤芍、丹参、乌梢蛇、首乌、三七、莪术、雄黄。痊愈5l 例，显效39例，好转8例，无效2例。( 三) 辨病论治的研究祖国医学在强调辨证治疗的同时，亦重视辨病论治。正如明代李中梓所说：“ 病不辨则无以治，治不辨则无以痊。” 治疗上多拟定基础方，根据症状变化略有加减，单纯内服。①活血化瘀法：周冬梅等“ 2用凉血活血汤(自茅根、生地、紫草根、茜草根、赤芍、丹参、鸡血藤、北豆根等) 治疗进行期银屑病140例，痊愈75例，显效47例，有效16例，总有效率87．14％。活血化瘀法是近年来引人注目的治疗方法，在治疗银屑病中得到广泛的应用。在辨证论治方面，除被血瘀证直接应用外，在其它证型中也加用了活血化瘀药。在辨病论治中，活血化瘀法占有重要地位。②清热解毒法：因本病内有血热，郁久化毒，又复受风热毒邪侵袭而成，结合西医有关细菌、病毒致病的理论，采用清热解毒法治疗本病可获得疗效。如赵立新” 1采用公英汤( 蒲公英、板蓝根、连翘、金银花、山豆根、桔梗、生地、芦根、自鲜皮、元参、甘草) 治疗寻常型银屑病118例，临床痊愈69例，显效24例，有效19例，总有效率94．9％。③虫药驱风法：中医传统观念认为银屑病多与风有关，虫类药长于驱风、搜风，故采用虫类药治疗本病的报导同益增多。如魏峰等” 1采用乌蛇驱风汤治疗寻常型银屑病100例，近期总有效率为96％，随访60例临床痊愈的患者1年，13例复发，复发率为21．75％。( 四) 中成药及外治研究 南京中医药大掌九九级司￡士研究生平业磺?文近年来，有关银屑病的中成药较多。如魏跃钢等“ “ 报导用清开灵注射液治疗银屑病94例，取得较好疗效。王丽等“ “ 采用脉络宁注射液、复方丹参注射液分别治疗银屑病，结果总有效率为89．2％。临床痊愈的患者全血粘度和血浆粘度平均值下降，趋于正常，与治疗前相比有显著差异，而治疗有效者的全血粘度和血浆粘度平均值也有相应的下降和改善。还有复方青黛胶囊“ “ 、银屑灵冲剂“ “ 、百令胶囊” ” 等，均有较好疗效，且副作用较小，复发率低。银屑病源于内而发于外，因此除了内治法，外治法亦为重要。外治法可以单独进行治疗，也可配合内治法共同提高疗效。外治法可分为药物疗法和非药物疗法两大类。近年来，治疗银屑病的外用药主要有膏剂、酊剂和洗剂等。所选的药物有传统用药如轻粉、红粉，有新发现的药物如喜树果等。这些外用药绝大多数为中药复方配制剂，也有少数为中西药共同配制而成。在临床应用时多配合内服药物进行治疗。非药物治疗方面，除传统的针灸治疗外，一些新的治疗方法，如割耳疗法、针罐疗法、穴位划割疗法等，简便易行，疗效较好，也颇受患者欢迎。( 五) 中医药治疗寻常型银屑病的实验研究进展近年来，中医药在银屑病的治疗上显示了一定的优势，为进一步探讨中医药治疗银屑病的机理，一些学者在治疗的同时还进行了实验室研究及临床实验研究。现撷其一二，简述如下。对角朊细胞中原癌基因表达的影响：研究表明与细胞凋亡有密切关系的原癌基因c～m yc是调控细胞增殖的主要基因，它与银屑病的病理改变密切相关。在应用复方青黛胶囊治疗寻常型银屑病患者后，C-m yc在角朊细胞中的表达水平明显下降，提示复方青黛胶囊治疗银屑病可能与通过降低表皮角朊细胞中的c—m yc的表达水平有关” “ 。对角朊细胞增殖分化的影响：有人观察了脉络宁注射液对人表皮角朊细胞株CO LO ～16的作用，结果显示脉络宁注射液对表皮细胞生长有显著抑制作用” �6�8 。田荻等“ ” 通过观察4种苦参生物碱( 苦豆碱、苦参碱、氧化苦参碱和槐果碱) 对CO LO 一16细胞株增殖的影响，证实苦参中确实含有抑制角朊细胞生长的有效成分，这可能是苦参治疗银屑病的主要机理之一。对粘附分子的影响：粘附分子与银屑病的发病有密切关系，吴京海等人“ “的实验表明丹参素可以降低银屑病患者PBM C( 外周血单个核细胞) 表面细胞间粘附分子一1的表达，并能抑制PBM C与血管内皮细胞间的粘附。对血液 南京中医药大学九九奴硕士研究生毕业论文流变学的影响：张晓杰“ ” 用自拟方治疗寻常型银屑病并进行治疗前后血液流变学的检测，疗后高切、低切全血比粘度，高切、低切全血还原粘度，血浆比粘度，红细胞压积，纤维蛋白原均明显下降。现代医学对银屑病的认识和研究一、发病的原因和机制国内外对本病的病因和发病机理都进行了不少研究，但至今尚未得出肯定的结论。对本病发生和发展的主要原因或诱发因素有如下数种观点。1．遗传因素临床实践已证实本病有家族史，并有遗传倾向。王红兵�6�8 3曾报道一家族三代六人同患银屑病。姜跃华等” “ 对580例寻常型银屑病患者进行调查，阳性家族史者75例( 占12．08％) 。其中I级亲属的患病率为22．22％，II级亲属的患病率为14．5％，III级亲属的患病率为10．53％。银屑病患者存在H LA的改变：已有报道有数十个H LA位点与之有关。H LA—B13、B17、CW 6、B16、B37、DR7的抗原频率明显增高，而H LA—B40、BW 35、BW l 6、CW 3降低。关于遗传方式的报道很不一致，有常染色体显性或不完全外显性遗传、常染色体遗传、性连锁遗传、复等位基因遗传等。现多认为本病属于多基因或多因子的遗传，包括环境因素或其他外源性因素的影响“ “ 。2．精神、神经因素1968年Farber” ” 、1977年Sevi l l e“ �6�8 、1991年巩杰四、1997年粟玉珍” “ 等的研究均表明银屑病的发生发展与患者的精神、神经因素有关。90年代Farbe提出精神神经免疫机制，认为精神紧张可影响神经、内分泌和免疫系统，通过分布于皮肤的神经末梢释放神经肽作用于皮肤的免疫细胞，影响其生物学功能，释放相关的细胞因子，诱导银屑病的病理性改变。丰要的神经肽有降钙素基因相关肽( CG RP) 、P物质、神经肽Y、血管活性肠肽等。3．感染因素国外大量研究表明，扁桃体或上呼吸道的链球菌感染等，不仅是点滴型银屑病的一个诱因，还与某些斑块型、脓疱型、红皮病型银屑病的加剧 ! 查! 苎翌查兰兰垒竺竺主兰兰兰竺! ! ! 竺查有关。用抗生素或扁桃体切除治疗银屑病取得一定的成功，说明了银屑病与链球菌感染有关。金黄色葡萄球菌在银屑病发病中的作用也曰益受到肯定。现在认为细菌感染导致银屑病发病是由于超抗原( sA) 的作用。曾有人提出银屑病患者有携带病毒的可能性，但至今未能培养出病毒，尚难做出结论。徐刚等” ” 研究表明银屑病患者糠秕孢子菌和白念珠菌带菌率高于对照组( P<O ．01) ，由于糠秕孢子菌是皮肤的正常菌群之一，因此有必要对其引起重视。4．免疫障碍银屑病患者体内存在多种免疫学异常。体液免疫紊乱，含有多种自身抗体，包括抗角质层抗体、抗真、表皮的细胞核抗体、抗基底细胞抗体和抗基底膜抗体，但滴度都不高。银屑病的白细胞免疫改变很早就引起人们的注意。如O T、DN CB、SD—SK、反应低下，淋巴细胞转化率及自然花环形成率降低，T细胞总数下降，Th／Ts比率失调等。自从Si egel ” ” 提出红细胞免疫系统的概念以来，引起了各学科的关注，先后对多种疾病进行了红细胞免疫学的研究。发现许多免疫性疾病、肿瘤等疾病都有红细胞免疫功能的异常。据报道银屑病患者存在红细胞免疫功能亢进和紊乱“ �6�8。5．其它如银屑病患者存在明显的微循环障碍，糖、多胺、花生四烯酸、酶等的代谢异常以及内分泌方面的改变等。6．发病机制现多数学者认为银屑病是T淋巴细胞介导的自身免疫性疾病。” 1。其发病模式可能是：抗原递呈细胞( 郎格罕氏细胞和树突状细胞，APC) 将抗原( 微生物抗原、毒素或自身抗原) 递呈给CD，T细胞。活化的cD，T细胞释放一组能产生化学信使作用的细胞因子，即白介素(IL一2、儿～6、IL一8)，肿瘤坏死因子( TN F～a) 和干扰素( IFN —Y) 。这些细胞因子既可刺激角朊细胞( KC) 增殖，又可诱导Kc分泌自身的细胞因子，作用于自身及cD；T细胞。cD-T、Kc分泌的细胞因子又可刺激血管内皮细胞( EC) 表达粘附分子，这些粘附分子可引起白细胞外渗到皮损中。这样，产生了KC增殖，白细胞浸润的银屑病特征。此发病机制模式虽然是在大量的实验室研究基础上得出或被证实，但其中一些现象并非为银屑病所独有，因此其致病过程可能还有其他的因素、 南京中医药大学九九级硕士研究生毕业论文机制参与。二、关于银屑病的治疗目前对于银屑病的病理机制尚未完全明了，国内外对本病的治疗方法虽然很多，但仅能达到近期疗效，无一能完全根治，且副作用较大。根据已有的报导，简述如下：①内治：代谢拮抗药物或免疫抑制剂：甲氨喋呤( M TX) 作为细胞内二氢叶酸还原酶的竞争抑制剂，导致DN A合成障碍。作为抗银屑病的药物在临床上应用已超过20年，由于其对肝脏的毒性，应限制用于顽固的病例及特殊类型的患者。现用每周间歇治疗的方法，总量不超过15m g／周，已证明是一种适当的方法。另一种脂溶性叶酸拮抗剂匹立曲新( pi rtrexi m ) 可口服，对肝脏的损伤较轻，但疗效不如M TX。“ 。环孢菌素( CYA) 是一种强效的免疫抑制剂，其通过抑制淋巴因子的形成和cD。T减少，并使表皮APC的分布和表达趋向正常，以及降低中性粒细胞的化学趋向性而起效。严重的副作用为肾毒性和高血压。维甲酸类：可以调节表皮角质形成细胞的终末分化，抑制角质形成细胞的增殖，对体液免疫及细胞免疫均有影响，可使中性粒细胞游走受到抑制，抑制花生四烯酸及其代谢的产生等。单独服用或与其它疗法联合应用，有较满意的疗效。主要副作用为致畸，服药期间可有粘膜干燥、剥脱性皮炎、毛发脱落等。C矾单克隆抗体为选择性针对银屑病启动因子CD。T的治疗，国外报导取得较好疗效“ “ 。②外治：维生素D类似物最常用的为钙泊三醇(CPT)，它可抑制表皮细胞增殖，促进正常分化，抑制中性粒细胞聚集等，有很强的抗银屑病效果，但CPT价格较昂贵。新的维甲酸他扎罗汀( tazarotene) 已能用作银屑病的外用治疗，已显示对慢性斑块状银屑病有效o“ 。辣椒素可消耗局部感觉神经末梢的神经肽，已成功地局部外治银屑病。�6�8 。90年代类似CYA的新型免疫抑制剂他克莫司( tacrol i m us，FK506) 初步的临床试验已显示它对严重而顽固的银屑病有效‘ “ 1，但由于系统不良反应大，目前倾向于发展其外用制剂。其它常用的还有外用皮质类固醇激素及煤焦油制剂等。③物理治疗：已证实狭谱U VB( 31 l nm )对银屑病比传统的广谱有更高的疗效，但由于它释放的能量比广谱灯少，故往往需要更多狭谱灯。另外，为减少8M O P口服后的全身副作用，现已用8M O P浴后或水凝胶外涂照射的方法。 ! 至! 垦苎垒竺查查竺竺主竺墨兰竺兰竺苎清热化瘀法治疗寻常型银屑病的理论探讨随着中医药治疗银屑病的广泛开展及中西医结合事业的不断推进，人们对银屑病的病因病机有了更深入的认识。病理环节中的“ 热” 、“ 瘀” 已为广大医家所认识。我们通过对银屑病病因病机及其病理演变的研究，提出以清热化瘀为治疗大法，并以此为理论依据，拟用菝葜虎杖治银汤用于临床。现从银屑病的病因病机、病理变化及治则等方面分析如下。一、病因多途，“ 热” 和“ 瘀” 为其病变的关键我们认为银屑病的产生与“ 血” 关系最为密切。导师经过多年的研究，结合其临床经验，认为在银屑病的发病机制中。其根本原因是由于各种致病因素导致体内存在热毒蕴积这一病理基础，因热致瘀，瘀热_瓦结为其主要病理变化。1．热近代中医皮肤名家赵炳南认为血热是银屑病的主要发病因素，然其形成原因多种多样。可因①情志内伤，气机壅滞，郁久化火，以致心火亢盛。因为心主血脉，心火亢盛则热伏营血。②过食腥荤动风之物，以致脾胃失和，气机不畅，郁久化热。因为脾胃为水谷之海，气机之源，功能统血、纳谷而养四肢百骸，若其枢机不利，则壅滞而生成热。临床证之，银屑病患者常有咽痛、口渴、心烦、便干、溲黄、舌红、苔黄、脉数，总属阳、热、实证。银屑病的皮损主要为红斑、丘疹、鳞屑，据《素问· 皮部论》所说：“ 络脉盛色变” ，营血运行于络脉之中，因受体内气分久蕴热毒的影响，充斥络脉，故见红斑、丘疹，且压之退色；又因热盛牛风，肤失所养，故鳞屑叠起。流行病学调查发现银屑病多发生于青壮年，而年轻人生机旺盛，血气方刚，阳热偏盛者居多。这些有力地支持了“ 血分有热” 为主要病因的论断。2．瘀血瘀致病的观点是近二十多年来在银屑病的研究过程中出现的一种新理论。人们在治疗过程中发现除以往所论的血热血燥之外，尚有血热久留“ 血受热则煎熬成块” ( 王清任《医林改错》) ，血行不畅瘀热不化而成瘀血之疗，故选用活血化瘀为主治疗，收到很好的疗效‘ �6�8 。其形成体现在以下环节中：①邪热壅滞，热阻气闭，血行不畅，留滞而成瘀。邪热虽为无形之邪，邪热炽盛，闭阻气机，气机不畅，血行瘀滞而致络脉瘀阻。诚如吴l 2 南京中医药大掌九九圾硕士薪巍釜舡业论文坤安所云：“ 热毒蒸灼，气血经络凝塞不通。” ②邪热煎熬，炼血为瘀。邪热煎熬阴血，致血液浓缩，血行不利，凝结成块，正如《金匮要略》所云：“ 热之所过，血为之凝滞。” 临床证之，银屑病镜下主要为表皮增殖，真皮乳头延长并见毛细血管扩张，皮损处大量淋巴细胞聚集。肉眼所见皮粗、屑厚，j 下所谓“ 肌肤甲错” 。皮损处鳞屑剥离后可见出血点：约35％的患者有舌质偏紫或有瘀斑；皮损毛细血管镜检可见毛细血管扭曲。据报道，银屑病患者皮肤血管痉挛，红细胞和血小板体积增大。增大的红细胞会影响其本身的变形和取向，使血液粘度增高，同时亦难以通过小于自身直径的微血管，造成微循环阻力增大和微小血管阻塞。增大的血小板易碎，使其粘附聚集功能增强，造成微循环障碍” “ 。这些又都为血瘀致病提供了客观依据。邪热为无形之热，瘀血为有形之质，瘀血与热邪相互搏结，形成热瘀交结，往往使邪热久稽不退，瘀血久留不散，形成“ 热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固。” 总之，“ 热” 、“ 瘀” 是银屑病病理变化的关键所在，它们影响着本病的发展、变化和转归。从热瘀论治应为中医药治疗银屑病的着眼点。二、清热化瘀为寻常型银屑病的治疗大法综前所述，我们已就银屑病的中西医发病机制分别作了总结和探讨。从中医学角度，我们认为“ 热” 、“ 瘀” 阻于肌肤是本病发生发展的关键所在。因此我们针对“ 血热为因，血瘀为症” 的银屑病以清热凉血、活血化瘀为其主要治疗法则，拟菝葜虎杖治银汤( 菝葜30克，虎杖20克，紫草15克，生地10克，玄参10克，黄芩10克，白花蛇舌草20克．丹参15克，赤芍l O 克，制军l O 克，甘草5克) 治疗寻常型银屑病血热证之患者。清热，血得以宁，活血，血得以和。亦如叶天士所提出的“ 凉血散血” 法则，即血凉则热自清，不致煎熬血液成瘀，化瘀可以孤其热势，使热势无所附，而消瘀又可阻止瘀郁牛热化火。结合现代医学，清热化瘀法治疗寻常型银屑病的机制在于：清热凉血解毒之剂具有消除真皮乳头水肿，改善真皮毛细血管扩张，控制感染灶，抑制表皮细胞增殖，使皮损好转的作用【3“ 。活血化瘀之品可进一步改善炎症反应，纠正血液流变学异常，改善微循环，促使细胞增牛病变的转化或吸收口“ ，这也为清热化瘀是银屑病的治疗大法作了很好的佐证。 南京中医药大掌九九级硕士研究生毕业论文临床研究一、一般资料：选择2001年7月～2002年2月就诊于江苏省中医院、南京中医药大学中西医结合门诊，且能按照要求接受观察的的寻常型银屑病患者( 中医辨证为血热证) 36例，分成治疗组和对照组，其中治疗组21人，对照组15人。I．1治疗组：2I例病人。男性13例，女性8例；年龄最小者19岁，最大者55岁，平均年龄38．10± 10．82；病程1年以内者3人，10年以内者9人，20年以内者7人，30年以内者2人；季节：冬季型15例，夏季型3例，不分季节型3例；皮损形态：以点滴状、钱币状为主；PASI积分最小者11．2，最高者34．2，平均积分20．07± 6．58。1．2对照组：15例病人。男性9例，女性6例：年龄最小者19岁，最大者55岁，平均年龄38．00+_9．89；病程1年以内者3人，l O 年以内者4人，20年以内者6人，30年以内者2人；季节：冬季型8例，夏季型3例，不分季节型4例；皮损形态：以点滴状、钱币状为主；PASI积分最小者11．2，最高者39．7，平均积分19．53± 7．79。两组患者一般资料比较见表l 。表1两组病例一般资料比较注：#PASI记分方法参照Fredri ksson和Pettersson提出的PASI记分系统。以上是治疗组与对照组的一般资料情况，经统计学处理，两组一般资料没有显著差异( P>O ．05) 。说明两组资料具有可比性。二、诊断标准及病例选择1．西医诊断标准根据1991年10月中国中西医结合学会皮肤性病学会制订草案进行诊f4 塑! ! 苎苎查兰兰兰竺竺主兰兰圭竺兰竺查断( 如下) ：皮损为红斑上附有多层银白色鳞屑皮疹，刮去鳞屑可见薄膜现象、露滴现象，进行期有同形反应，好发于头皮、四肢伸侧及腰骶部；甲板可有顶针样凹陷或前沿剥离；依皮损形态可分为点滴状、钱币状、地图状或混合型；依病程可分为进行期、静止期和退行期；依季节可分为冬季型、夏季型。2．中医辨证标准根据1995年国家中医药管理局编制发布的《中医皮肤科病证诊断疗效标准》所载的证候分类中血热证进行辨证。其症候特点为：皮损鲜红，皮疹不断出现，红斑增多，刮去鳞屑可见发亮薄膜，点状出血，或有同形反应。伴心烦口渴，大便干，溲赤。舌质红，舌苔黄或腻，脉弦滑或数。3．纳入标准符合本病西医诊断标准及中医辨证者，可纳入试验病例。4．排除标准①年龄在18岁以下或65岁以上，妊娠或哺乳期妇女，过敏体质或对本药过敏者。②合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病的患者。③关节型、脓疱型、红皮病型银屑病。④不符合纳入标准，未能按规定治疗的患者。三、治疗方法①治疗组予菝葜虎杖治银汤( 菝葜30克，虎杖20克，紫草15克，生地l O 克，玄参10克，黄芩l O 克，白花蛇舌草20克，丹参15克，赤芍10克，制军l O 克，甘草5克) ，按常规方法煎服，每日l 剂，分2～3次口服。②对照组予口服维胺酯胶囊( 重庆华邦制药厂生产) ，批号010122，每次50m g，每天3次。治疗期间两组酌情使用加味黄芩膏。4周为一个疗程，连续观察2个疗程。四、观察内容1．临床观察项目：观察皮损的色泽、鳞屑多少、浸润厚薄及皮损的范围。 南京中医药大学九九蛾司E士研究生毕业’ 沧文采用Fredri ksson和Pettersson提出的PASI记分系统，衡量银屑病皮损受累面积及严重程度。表2PASI评分标准严重度O轻度中度重度极重度0轻度中度重度极重度O轻度中度重度极重度分数O标准接近皮色淡红色红色暗红紫红无类似糠皮状红斑( E)l234O鳞屑( D )l2银白色云母状能刮下l ～2层银白色云母状能刮下多层伴角化无微高出皮面小于Im l ，类似轻度脂溢性皮炎皮损隆起，l ～2m l ，境界清楚皮损隆起，大于2m l ，境界清楚，轻度真皮浸润斑块隆起或深陷，境界清楚，真皮浸润明显分四部分按百分数计算，如下表：34O1浸润( I)234皮损面积％0分数0<101面积10～2930～4950～6970～8990～10023456PAsI评分=头部面积分$头部严重程度分( D+I+E) ％O ．1+上肢面积分}上肢严重程度分( D+I+E) 木O ．2+躯干面积分}躯干严重程度分( D+I+E) ％O ．3+下肢面积分}下肢严重程度分( D+I+E) }O ．42．实验室观察指标2．1红细胞3项指数所有研究对象取手指末梢血20ul ，加入盛有3．8m l 缓冲溶液的DB—l 杯中，充分摇匀、稀释，采用日本产SYSM EX F-800自动血液分析仪，测定平均红细胞体积( M CV) 、平均红细胞血红蛋白量( H CH ) 、平均红细胞血红蛋白浓度( M CH C) 。 南京中医药大掌九九圾硕士研冤生毕业‘ 沦二≈2．2红细胞C3b受体花环率( RBCC3bRR) 、免疫复合物花环率( RBCICR) ：参照郭峰法。所有研究对象抽取肝素抗凝血1毫升，取1～2滴用生理盐水洗3次，离心3次，配成使用液浓度为1．25．107／m l 的红细胞悬液。将酵母多糖冻干试剂及补体致敏酵母多糖冻干试剂按红细胞计数法配成I*108／m l的使用液。取两支试管，每管加红细胞悬液50ul ，第～管中加致敏酵母多糖悬液50ul ，第二管加酵母多糖悬液50ul 。两管中分别加入生理盐水l O O ul ，0．25％戊二醛25 ul 。涂片、吹干，加甲醇固定，用瑞士染液染色，油镜下计数花环阳性细胞百分数。以一个红细胞上结有两个或两个以上酵母菌者为一个阳性花环细胞，计数200个红细胞。第一管为RBCC3bRR( ％) ，第二管为RBCICR( ％) 。采用O LYM PU S CX40、Panasoni C W V—CPl 40、H PIAS- 1000高清晰度彩色图文分析系统进行图像处理。试剂购自上海第二军医大学长海医院免疫室。2．3安全性检测：血、尿、便、肝肾功能按临床常规方法测定。以上各项指标于停药后再监测～次。五、疗效判定标准参考《中药新药临床研究指导原则》所载的疗效判定标准进行评定。近期疗效判定标准：①临床痊愈：治疗前后PASI评分减少95％以上；②显效：治疗前后PASI评分减少50％～94％：③有效：治疗前后PASI评分减少30％～49％：④无效：治疗前后PASI评分减少小于30％。六、治疗结果1．治疗组与对照组治疗前后症状积分比较表3两组用药前后症状积分比较(；± s)注：上表是中药治疗组与维胺酯对照组治疗前后的症状积分结果，经统 南京中医药大掌九九硒．硕士研冀：生毕业论：≮计学处理两组治疗前后自身比较均有显著差异}( P<O ．01) ，而治疗后中药治疗组症状积分差值与维胺酯对照组比较没有差异#( P>O ．05) 。2．治疗组与对照组药物临床疗效比较表4两组药物临床疗效比较( 例( ％) )注：中药治疗组、维胺酯对照组疗效比较：中药治疗组总有效率为85．7％，维胺酯对照组总有效率为80％，两者相比，总有效率虽无显著差异( P>O ．05) ，但中药治疗组的治愈率明显高于维胺酯对照组( P<O ．05) 。3．治疗组与对照组治疗前后红细胞3项指数比较表5两组用药前后红细胞3项指数比较( x± S)注：治疗前，中药治疗组、维胺酯对照组患者M CV值较正常人升高( P<0．05) ，M CH C值较正常人低( P<O ．05) 。两组红细胞3项指数治疗前经统计学处理无显著性差异( P>0．05) ，说明两组具有可比性。治疗后，中药治疗组∽V值下降，自身对照差异非常显著( P<O ．叭) ，与正常人比较无显著性差异( P>O ．05) ，差值与维胺酯对照组比较差异非常显著( P<O ．01) 。M CH C值升高，自身对照差异非常显著( P<0．05) ，但仍高于正常人( P<0．05) ，差值与维胺酯对照组比较差异非常显著( P<O ．01) 。4．治疗组与对照组治疗前后RBCC3bRR、RBCICR比较 南京中医药大掌九九圾硕士研究生毕业论文注：治疗前，中药治疗组、维胺酯对照组患者RBCC3bR、RBCICR的检测结果均较正常人明显升高( P<O ．05) 。两组RBCC3bR、RBCICR治疗前经统计学处理无显著性差异( P>O ．05) ，说明两组具有可比性。治疗后，中药治疗组RBCC3bR的检测结果明显下降，自身比较差异非常显著( P<O ．01) ，但疗后仍高于正常值( P>0．05) ，差值与维胺酯对照组比较有显著性差异( P<O ．01) 。而疗后两组RBCICR的检测结果虽都有下降，但自身比较都无显著性差异( P>O ．05) 。5．不良反应中药治疗组21例患者服药期间均未出现任何不良反应。而维胺酯对照组有4例患者表现为不同程度的口腔、眼、鼻粘膜干燥，有2例患者出现颜面红斑脱屑。两组用药前后均检测血、尿常规及肝肾功能，均未发现明显变化。七、讨论1．方义分析方中菝葜、紫草、生地、玄参清热凉血解毒，黄芩、白花蛇舌草助其清热泻火解毒之力，虎杖、丹参、赤芍活血祛瘀，大黄泄腑实除燥结，既能助黄芩、白花蛇舌草清热泻火解毒，且能增强虎杖、丹参、赤芍活血祛瘀之力，增甘草和诸药。上药合用，具有清热凉血解毒，活血祛瘀之力，使热毒得解，血分之热得清，肌肤得润，诸症自愈。1．1配伍特点血热内蕴是本病形成的根本原因，治疗时，当宗《内经》“ 治病必求其本” 之旨，先祛除致病之因。菝葜性味甘酸平，具有清热凉血、解毒消痈之功。江西《中草药学》称其“ 解毒祛风，为疮痈要药，治�6�8 �6�8 牛皮癣。”19 南京中医药大学九九扳碰士研究生毕业论文有报道单味煎剂治疗牛皮癣107例，痊愈13例，显效26例，有效45例，无效23例” ” 。考紫草，《本革正义》称其“ 气味苦寒，而色赤入血，故清理血分之热” ，《本草纲目》云：“ 其功长于凉血活血，利大小肠” 。火热炽盛，易耗人体阴液，故在清热凉血的同时，选用玄参、生地之药性寒凉，不仅能滋养阴液，尚具一定清热凉血作用的药物，寓意古人所谓“ 以补阴之品为退热之用” 的观点。《本草缝源》称生地“ 内专凉血滋阴，外润皮肤荣泽” ；《本草正义》称玄参“ 专主热病�6�8�6�8昧又辛而微咸，故直走血分而通血瘀�6�8�6�8” 。“ 热为因，瘀为症” ，故选用活血化瘀之虎杖，《别录》称其“ 破留血瘾结” ，丹参，《重庆堂随笔》认为其“ 降而行血，血热而滞者宣之” ；赤芍，可“ 行血破瘀，散血块，�6�8�6�8退血热” ( 《滇南本草》) 。亦如叶天士有“ 热病用凉药，须佐以活血化瘀之品，始不致有冰伏之虞” 尚能“ 推荡脉络中不尽之瘀血” 之语。1．2作用机理现代研究菝葜的根状茎含多种甾体皂甙，药理作用显示有一定的抗菌、抗肿瘤的作用九，而银屑病属于表皮过度增殖性疾病，这可能与其治疗银屑病有关。白花蛇舌草的作用亦考虑与此有关。药理研究显示虎杖提取物虎杖晶在全血中的浓度大于0．99m rnol ／L时，对人血小板聚集有明显的抑制作用‘ �6�8；虎杖甙片治疗银屑病的机理可能与延缓细胞增殖，清除真皮上部病理性产物的瘀积等有关o�6�8。生地、玄参、赤芍不但具有活血化瘀以改善微循环，增加血流的作用“ 01，而且体外实验表明三者具有极其显著的抑制表皮细胞增殖的效应“ “ 。另外，丹参或其成分丹参素可抑制血小板聚集，改善血瘀患者血液流变学特征及微循环障碍，同时具有抗菌、消炎、免疫抑制的作用“ “ 。黄芩具有抗菌、抗病毒、抗氧化的作用，对花生四烯酸、胶原诱导的血小板聚集有抑制作用“ ” 。有人从细胞、亚细胞及细胞因子水平上研究大黄素对人角朊细胞体外增殖分化的影响，结果发现大黄素对人体角朊细胞株CO LO ．16细胞体外增殖和DN A合成具有显著抑制作用【44l 。总之，本方治疗银屑病的机理可能与多方面因素有关。2．疗效分析维胺酯为我国自行研制的维A酸类药物，其化学结构相当于全反式维A酸。口服具有抑制细胞增殖、促进细胞分化、抗炎等作用” “ 。故选用维胺 南京中匮苟大掌九九飒硕士研咒生毕业论文酯作为对照药是适宜的。我们以菝葜虎杖治银汤治疗2l 例中医辨证为血热证的寻常型银屑病患者，取得较好临床疗效。痊愈率为52．4％，总有效率为85．7％，较优于维胺酯对照组。治疗组疗程短，一般在治疗后的7～10天左右皮疹瘙瘁明显减轻，l ～2周皮损颜色变淡，鳞屑变薄，随之面积逐渐缩小。大多患者在6～8周左右获得缓解。从PASI评分来看，中药治疗组、维胺酯对照组治疗前后PASl 评分均有显著性差异( P<O ．01) ，说明二者均能有效的改善病人的症状表现。服药期间中药治疗组未见任何不适反应，且治疗前后血、尿、肝肾功能未见明显改变，因此本方可供寻常型银屑病之血热证患者长期应用。3．实验结果分析3．1对红细胞3项指数的影响有研究表明银屑病的发生与血液循环障碍、红细胞变形能力和积聚能力异常有关” ” 。我们的检测结果发现，银屑病患者与正常人比较，红细胞3项指数发生异常，其中以M CV值和M CH c值最为明显。这与文献报道一致” “ 。通过中药治疗后，M CV值、M CH C值均有改善，自身对照差异显著( P<O ．O l ，P<O ．05) 。M CV值是反应红细胞体积大小的参数，M CV值升高说明红细胞的几何形状异常，体积变大的红细胞一方面会影响自身的变形性和取向，使血液粘度升高，另一方面亦难以通过小于自身直径的微血管，M CH C值异常亦会影响红细胞的变形性，使血液粘度升高。采用中药治疗后，M CV值降低，使红细胞变形能力改善，血液粘度下降，较小的红细胞容易通过微血管，使微循环畅通。M CV值降低，还会使M CH c值得到改善，进而使红细胞内粘度改善，提高红细胞的携氧能力。这些作用可使微循环畅通，组织和细胞的氧供得到改善，而达到治疗目的。这说明治疗组药物具有明显改善微循环的作用，也再次验证了血瘀致病的观点。3．2对红细胞免疫粘附功能的影响传统观念认为，红细胞与白细胞有着不同的机能，白细胞参与机体的防御和免疫功能，而红细胞则主要靠血红蛋白结合氧和二氧化碳参与机体的呼吸功能和全身物质代谢。1981年，美国学者Si egel 提出“ 红细胞免疫系统” 的新概念，以区别已被熟悉的白细胞免疫系统，将免疫学研究深入 ! ! ! 垦翌查兰垒垒璺翌主! 墨圭! 兰兰苎到红细胞领域，受到学术界的极大重视。现代研究证明人和动物的红细胞能通过细胞膜表面的C3b受体( 主要为CRl ) 识别、吸附、储存各种抗原一抗体一补体复合物，在不同疾病和不同免疫状态时出现红细胞免疫粘附功能的变化。近年来研究表明，银屑病可能是与多基因遗传有关的一种自身免疫性疾病，体内存在有天然免疫功能的亢进。患者体内有大量的自身抗体，在免疫反应过程中有大量补体被激活，形成免疫复合物沉积于病损组织内。免疫复合物升高，病变局部炎症细胞增多，则病情加重。我们的检测结果发现银屑病患者红细胞C3b受体花环率、红细胞IC花环率均较正常人明显增高，说明银眉病病人表现为红细胞免疫功能亢进与紊乱，这与文献报道一致【30】。通过中药治疗后，红细胞C3b受体花环率明显下降，自身对照差异非常显著( P<0．01) ，红细胞IC花环率也有改善。这说明中药治疗本病有效，除与前述机理有关外，还可能与红细胞免疫粘附功能得到改善有关，因此红细胞免疫粘附功能可作为判定银屑病治疗效果指标之一。总之，红细胞免疫功能异常参与了银屑病的发病过程，但其确切机制尚待进一步研究。4．问题和展望复发问题是银屑病治疗的一个难题。现代医学往往从微观角度出发，忽视了人体整体的调节机能，所以在治疗时效果较好，但停药后常常复发。中医则强调整体调节下对局部病变的治疗，临床资料也证实，中医治疗银屑病复发较少或延缓复发时间。本次研究由于时间关系未能对患者进行远期随访，实为不足。如果能加强对这方面的研究，并有大样本治疗的随访，将无疑是中医药治疗银屑病的一个突破。银屑病的病因不明，现代医学对银屑病的药物治疗现状是系统及局部治疗药物的种类、数量... |
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