难治性抑郁实为焦虑？

广州医科大学附属第一医院临床心理科余金龙主任写过一篇文章：《很多难治性抑郁实为焦虑症》。他认为很多按照抑郁和双相来治疗的青少年患者，药物治疗的效果不明显。是否就是因为这个原因？焦虑和强迫严重的青少年，应该如何治疗？

本周圆桌派请来余金龙主任深入谈谈他的观点。同时我们也请了渡过陪伴者，心理咨询师徐秋月，从精神分析的角度，谈谈青少年患者中普遍存在的焦虑，强迫，追求完美的现象是怎么形成的。还有一个小朋友兜兜（19岁），结合她多年就医吃药的经历，谈谈她对这个问题的亲身感受。

时间：2020年6月28日19:00-20:00.

嘉宾：余金龙，月如水，兜兜

主持：邹峰

整理：Yihan

 

邹峰：请余老师谈谈这篇文章的主要观点。

 

余金龙：临床上发现很多抑郁症转诊过来看病的，经过检查、治疗，观察一段时间发现不是抑郁症，而是焦虑性质的疾病，不仅仅是指焦虑，还包括焦虑相关的一系列病，包括疑病症、强迫症、亲子情绪障碍、分离性焦虑，这一类疾病的本质是焦虑，治疗原则相似。药物治疗来讲，主要也是用抗抑郁药物来治疗，但是用药方法、目标、总的治疗原则和抑郁症也不太一样。如果按照抑郁症治的话，可能就不太理想。所以十年前写了这个文章。到现在这个观点也是基本吻合的。

 

秋月：我以前是一名患者，自己生病的状态是从焦虑，出现躯体症状，到抑郁，服药后出现轻躁狂，然后开始循环。现在我观察到青少年患者和成人的双向或者抑郁其实不太一样。我自己也有这方面的思考，包括接触一些用药的孩子，效果不明显，而且情况经常反复。也非常想和余老师交流这个部分。

 

兜兜：我最开始的诊断是抑郁焦虑障碍，但是在去住院之后，它就把焦虑去掉了，只是双向。焦虑这个名词在我这里就再也没被提起过。我个人的感觉是有很多抑郁的情绪是源自于焦虑，或者说是源自于对现实过分的高要求。

 

邹：青少年患病的孩子很多都有“高要求”，或者追求完美主义，也可以说是强迫。余主任对强迫、焦虑的治疗，从临床的角度应该怎么做？

 

于：焦虑和强迫本质上是同类的疾病，强迫的背后还是焦虑，担心、紧张。强迫症是多元性的疾病，它可能是好多种病。有在焦虑范畴的强迫，有的强迫症很严重，可能有内因在里面，那一部分比较难治。大部分的强迫是焦虑，治疗就容易一些。强迫、焦虑基本的原则就是心理治疗和自我调整结合。药物治疗很重要，但心理治疗和自我调整是更重要。

 

心理治疗在医院里能提供的现状是怎么样的？

 

于：国内医院的精神科医生还是相对比较少。我们少部分的精神科医生主要精力在处理重性的精神疾病。所以精神科医生在焦虑强迫这些轻性的疾病上花费较少的时间，主要就是药物治疗。

现在也在开始心理治疗了，尤其是北上广深武汉等一些大城市。目前焦虑强迫的心理治疗，包括精神分析治疗，认知行为治疗，家庭治疗，团体治疗，正念冥想治疗，各有各的优势，做的好的话都有效。

 

邹：那药物治疗就不重要吗？

 

于：药物治疗很重要，用药物治疗可以缓解发病时的痛苦，为后续心理治疗提供机会。有些严重的患者无法出门锻炼或心理咨询，服药以后他才有可能接受进一步的治疗。

再者，青少年有一些很重要的发展阶段，如果无法及时治疗焦虑强迫，那孩子有可能被困在家里几年、十年都出不了门。比如有一个5岁的小孩被幼儿园老师骂了以后就不说话了，这是一种焦虑，叫“选择性缄默症”，给她做心理治疗、家庭治疗，做了三个月也没效果。回家妈妈骂她，孩子更不讲话，又做了三个月家庭治疗还是没效果。我们商量过后给她用药，一个月之后她就讲话了。

所以药物治疗是是重要有效的，可以快速缓解症状。如果5岁的孩子长期不发声，那重要的语言学习阶段就错过了。但是这个孩子不开口的根本问题，还是源自家庭。前期的心理治疗并非无用，后面给她做药物治疗时，之前心理治疗的基础是有用的。但最重要的是在药物治疗之后，找到并解决形成孩子焦虑的原因。你解决的话下一次又有其他的焦虑来了，可能就是个躯体障碍了。

焦虑的本质，我们认为是潜意识发出一些信号，提醒你要做调整，包括你个人的调整、家庭的调。焦虑的本质其实是帮你的，来提醒你的。那我们用要药物是暂时把信号压住，背后的问题并没有解决。所以我们要治好焦虑，既要用药物缓解症状，又要用心理治疗缓解背后的问题。如果不厘清背后的问题，这个焦虑下次还会来，这段时间是焦虑，下段时间是社恐，再下段时间是强迫。

 

秋：弗洛伊德是精神科医生，在他创立精神分析理论之前，他就提出很多病症是没有生理基础的，比如焦虑，他在躯体上是找不到有什么躯体性病变的。之后弗洛伊德就研究出来这个意识潜意识，自我本我超我，去解释这些没有生理基础的症状。“焦虑”这个词是“anxiety”翻译过来的，在弗洛伊德没有发明这个词之前，人们是不知道自己的这个状态是焦虑的。焦虑并不是一个坏的事情，它其实是一个提醒你的信号，提醒你的行为或者模式需要改变。有些时候我们把很多东西压进了潜意识里，其实也是保护我们自己。当你已经压抑不了的时候，呈现出症状比如说躯体症状，咬手指甲，一些强迫的症状，这个时候就需要积极的治疗了。

 

邹：还有一个观点就是严重的强迫，和早年的创伤有关。如很小的时候0-3岁，父母对孩子的照顾质量不够好，没有给孩子及时的回应，冷了或者饿了，有不舒服的时候家长没有给及时的回应孩子就会觉得“我要死了”。从精神分析的角度，会不会有这样一个概念，成年以后碰到一些事情会把早期的创伤勾起来了，被抛弃了我要死掉的这种惊恐感觉给唤醒了。像惊恐发作也属于焦虑的一种吧？

 

于：惊恐发作是焦虑的一种，是急性焦虑，还有一种焦虑叫做广泛性焦虑。焦虑、强迫背后有个共同的东西，就是缺安全感。那么小孩其实在父母身边才是最安全的，尤其是在三岁前，他脑海中没有父母的形象，如果他父母离开了，那就意味着他父母死掉了。而对于小孩子来讲，没有了父母也就意味着死亡，动物经常是这样的。比如一些父母工作很忙，一忙起来就把孩子丢到老家给父母带，这就对小孩的伤害很大，意味着被抛弃、死亡，这就导致小孩缺安全感。导致小孩有死亡的恐惧。或者父母酗酒、离婚、打架，这些都可能造成孩子两个问题：缺安全感和对死亡的恐惧。

像强迫症严重的患者重复洗手，有的洗到皮都破了骨头都露出来了，就是因为他们害怕病菌害怕病毒，害怕死。所以童年的伤害对焦虑、强迫还是很重要的。我们做心理治疗，比如精神分析，就是去看导致这个症状的原因是什么。创伤有一个分级的，分不同年龄。0-2岁的婴儿受了严重创伤的话，会造成一些精神病性的性格特征；如果在2-3岁受到创伤的话，会形成人格障碍性的性格特征。如果在3-5岁神经症期，会形成神经症性的性格特征。

所以要看强迫症病人的人格特征在哪一个阶段：如果是3-5岁神经症期，这个阶段治疗效果是比较好的；如果在2-3岁边缘型人格障碍期，这个治疗难度就会大很多；如果在2岁前，有精神病性的人格特征，就会发现病人很偏执，有妄想，治疗难度就更大。这个创伤年龄越小，治疗难度就越大。所以精神分析有分阶段发展的理论。

邹：那如果孩子有细心的照顾者，是不是可以代替父母的角色？

 

爷爷奶奶能不能替代父母的角色：通常情况下很难替代。小孩子即使父母打她或者骂她，她在父母身边仍然是最安全的。爷爷奶奶带小孩还有另一个问题，就是过度保护。过度保护意味着什么呢，意味着外面的世界不安全，所以还是会造成不安全。小孩子小时候需要独立的去经历一些事情，比如说痛苦也好，许多事情自己承担责任的话内心才有力量感，在后面个体化分离的过程才比较顺利。老人什么都保护什么都做好造成孩子独立性差，内心缺力量感。后面这个个体独立化这一段，青春期这一段，很多老人家带的孩子分离个体化这个很关键的时期就容易出问题。所以小孩子为什么去不了学校，躯体方面他没有发育好。所以很多小孩子在青春期这一段时间就生病了。我们个人的观点，如果你有小孩的话，最好在身边带，再辛苦也要放在身边带。如果实在带不了小孩，可以每天和小孩视频，打打电话，让她看到你，那也有帮助。

 

邹：于主任是心理科的，心理科和精神科有什么区别吗？

 

于：医院临床心理科，其实和精神科是基本相同的。综合医院的心理科像小孩子的抑郁焦虑、强迫比较多，重型精神疾病要少一些。现实中，一天16个病人左右，16岁左右的孩子占大半。基本上诊断是抑郁焦虑。

 

兜：我要插句话，我昨天在家长群里就说，觉得家长人人都应该去医院心理科。

 

邹：对，现在家长焦虑和孩子的焦虑都叠在一起了，就会形成恶性循环。还有个概念，比方说孩子在玩手机，在我看来其实是缓解焦虑的一种方式，可是家长看到以后他们就更焦虑，通过极端的手段把手机拿过来砸了，或把家里断网了，把这条路给堵了。其实是让孩子更难受，更焦虑。于老师有没有什么建议？

 

于：精神疾病其实都是内因和外因相互作用。像抑郁症是内因更重要，焦虑是外因更多。遗传方面的话抑郁症更多一些，内因更多。焦虑症本身不是遗传的，而是传递的。父母的行为、教育把自己的焦虑传给下一代了，这是很普遍的。所以有时候父母带小孩来看病，我们发现父母的情况会更严重一些。有时候我们会动员父母也来治疗，尤其是父母和孩子一起吃药的是不少的。

 

邹：我很好奇这个5岁的小孩吃的什么药康复的。

 

于：吃的是舍曲林。是从1/4开始吃，迟到半片就好了，吃了一年多了。这个症状已经差不多了。

 

邹：我认识一个小孩舍曲林一天吃到8颗，后来有些躁狂了。但是有一些医生认为应该继续吃，因为强迫就是要服用更大剂量的抗抑郁药的。有一些认为不能吃了。这种情况应该怎么看？

 

于：所以强迫症不是单一的疾病，和其他精神障碍不一样。强迫症可能有焦虑的性质，可能有生理基础。所以强迫症有时候以心理治疗为主，有一部分以药物为主，甚至有时候要手术治疗。你看焦虑性质的疾病，症状是来帮你的。基本上所有的焦虑，症状背后是提醒你来做调整。但是强迫症，它有一部分是要来伤害你的。它就不算焦虑的范畴。强迫症它是多元性的。有的是器质性的，大脑可能有一些我们还发现不了的病变，所以手术治疗有的效果好，切断大脑强迫症环路。有的是功能性病变。我知道有一个11岁小孩拿石头顶牙齿，一副好牙齿全部被顶掉了，不顶不舒服，这就变成破坏性的了。

 

邹峰：抽动症属于焦虑范围吗？

 

于：抽动症有三种类型：有一种是神经方面的问题。有一种就是焦虑导致的。还有一种就是混合的，既有神经也有焦虑的问题。

 

邹：我再提出一个问题，这些孩子成绩都特别好。一二年级这个教育环境，老师、父母可能给他追求完美的性格。这样的孩子越是这样，成绩就越好。所以这样会不会把他的行为就强化了，就是我越认真，越追求完美，就越容易得到肯定和表扬。但是初高中以后课程越来越难，就会不适应了。比如说我就碰到一个孩子，听写的时候第一句话有两个单词没听懂崩溃了，就整个英语课都不上了，就不做了，不去上学了。这样的情况在现在孩子身上非常非常普遍。如果把这个问题解决掉就能解决很大一部分。

 

于：我们说焦虑、强迫，第一性格特征就是追求完美。这个追求完美，是有很多因素造成的，有家庭因素，也有社会文化因素。这个家庭的因素，就是父母也是追求完美的，并且很多父母的性格追求完美，就是有自恋的性格特征。他们内心有个完美的自己，但是他们做不到，他们就把这个完美的自己投射到孩子身上。有意无意都要求孩子要做完美的自己。所以小孩子玩手机他们就会很气愤，是因为小孩子玩手机意味着他们自己不完美，自恋破坏。

还有一个很重要的特征，我们这一代人，我们小时候很穷，有的人会饿死的，我们也怕我们的小孩也会饿死。你不好好读书意味着没工作，没工作意味着饿死，这背后也是死亡恐惧。所以我们这一代人下面这一代人是比较可怜的。

所以和文化有关系，我们文化是群体中心。基督教是个人中心，所以他要发展的话就是超越自己。我们群体中心，我们要发展的话就是要超越人家，才能爬的高。所以我们就会和人家比较，在乎人家怎么看，这是我们焦虑症的万恶之源。我们的焦虑基本上的症状就和文化有关。我们还有一个文化就是重男轻女。这个都是需要时间的，需要多少年之后。

 

秋：可能有时候我们就被文化伤害到了。比如重男轻女，作为女孩子的低自尊感和受挫感，女性这个部分是很压抑的。

 

兜：整个社会的大环境的氛围会导致一些，当所有人都觉得他对的时候，他就是对的。当你觉得不对，你就会被当成被攻击的对象。比如说当所有人都认为学习很重要的时候你就应该认为是重要的。

 

邹：比方说兜兜数学做了一题不会了就放弃了，两位老师有什么建议吗？

 

于：我们要做到百分百好很难，事情做到8.9成1个小时就做完了，做到完美却可能要一整天。做到完美难度太大，会浪费大部分的时间，第二因为难度太大我索性不做了。我不做不意味着我不完美，只是我不想做而已。背后有个这样的动机。所以心理治疗就是要了解自己，了解自己内心是怎么想的，我这个行为背后的认知思维是怎样的。当我们认识到我们内心是怎么想的话，我们迟早会改变。这是第一点，这是觉察我们内心是怎么想的。第二点，我干脆不做了，这背后有一个在乎人家怎么看我，这意味着我的独立性还没够。如果我独立性够了，我就不在乎人家怎么看了。所以这个表面是一个独立的问题，实质是一个成长的问题，还是要去多经历一些事情，自己思考，自己做决定，自己行动，最后自己去承担责任，成为一个社会的人。社会人就是我要了解社会的游戏规则，我要遵守社会游戏规则，愿意承担社会游戏规则，这样我就是一个成人了。这些做好了，这个问题就解决了。所以说锻炼独立性是根本的。这个年龄，就是一个个体化独立化的独立性分化最重要的阶段。所以兜兜的问题看着是个发展中的问题，自我成长了，很多问题就会慢慢解决了。不要急，慢慢来。

 

追求完美背后就是在乎人家怎么看，在乎人家眼光就是内心被人家占据了。所以我要去独立，我一定要自己内心充实起来，有自己的体会，有自己的经验，有自己的秘密。

 

留言：不要勉强孩子，离开这个套牢的环境，可以剑走偏锋从其他途径改变。比如说到一个更好的环境，拥有社会能力，生活能力，综合能力，就不是个事儿。

秋：每一代人有自己的特点。现在人的焦虑可能是中产阶级的焦虑，可能我会希望我的孩子出国，通过这个路径达到人生的高点。可是你发现，现在孩子的心理特征，他们的智力和情商高于前一代人，感觉他们特别有灵性。他们会去思考一些人生、死亡、意义的事情。如果家长能够稍微松动一些“如果我的孩子不上学人生就完了”的观念，给孩子一个很好的环境找到自己所爱的。

 

兜：有一个现状就是，如果你从小到大告诉孩子学习不重要。那学习就不重要，那如果你从小到大告诉孩子学习很重要，孩子生病以后才告诉孩子学习不重要，孩子的想法就是因为生病学习不重要，而不是学习不重要。这好像是一个无法解决的思考。

 

邹：我跟家长举例的时候喜欢拿马云。马云数理化特别差，但是他有一个专长，其实在社会上有一个专长很重要。韩寒和罗永浩在高中就休学了，去做自己感兴趣的事情，也可以成为一个领域很好的人才。

 

留言：吃了药，病情有好转。提到学习就会崩溃，不谈学习什么都好。

 

于：就像兜兜说的，说了十几年的学习重要，现在不重要了，这是不可能的。不是不可能，是需要时间。你说这个孩子存在的道路有很多条。让父母放弃孩子的高考，也不是一下子就能放弃的。有时候孩子休学了两三年，才能改变自己的观点。所以改变需要时间。我有医生的小孩也是这种情况，就是不能提学校，每次决定去了，几天就不行了。当他真正彻底放弃的时候，他和他的父母都放弃追求完美的时候，他又能回到学校了。

 

秋：如果从孩子的角度讲，他们很多时候觉得学习是无意义的。他们不会有成就感，只是被父母驱使的，他们想追求的就是精神层面的。他学习的过程中，他只有是自己的选择，愿意为它负责才能够享受它为你带来的痛苦和快乐。

 

邹：我认为是很多家长，他认为学习没有意义。学习本身是家长要求的，学习是按照家长的轨道在走，孩子其实需要自主性的，需要偏离一下，探索一下发现当歌手太难了，那我还是去学习吧，这个时候就不一样了。如果只按照轨道在走，他们就会觉得没有意义。据说北大新生里30%都觉得人生没有意义，我觉得就是因为成绩好所以把路限制死了。必须继续读书。

 

于：我们那时候学习是为自己，是不觉得辛苦的，现在孩子学习是为父母学，不是内在动力，不是外在动力。所以孩子学得很辛苦，不快乐。所以家长要改变，我们的教育制度也可能要调整。刚刚兜兜讲的，十几年的学习重要，现在生病了就不重要了，那有一个问题就是那我不要好了，那我一直生病。因为很多父母讲这个话，他讲的和他的行为是不一致。

 

邹：是的，把你骗到学校，等你真的去了学校他们的期待又起来了。

 

留言：碰到待在家整天玩游戏的孩子，我们应该怎么应对？

 

每个小孩子情况不一样，有的是可以推的，有的是不能推的。面对这种孩子基本的基本的原则就是耐心。耐心是最重要的。耐心做好的话，说明家长已经破了追求完美的这一关了，家长破了这一关孩子迟早会破的。大部分孩子孩子好了以后和我们讲，他不想玩游戏的，他只是没有其他方式打发时间。所以家长怎么去理解孩子的内心感受，孩子不去学校，他玩手机，其实是很痛苦的。家长只是不知道。所以家长怎么去理解孩子，怎么站在他的角度思考，你把这些东西破了，孩子迟早会破，也是需要时间，要慢慢来的。