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患者28岁男性，患有镰状细胞病，表现为行走困难7个月。入院前3个月初次就诊时考虑为多发性神经病。当时体格检查发现腱反射消失，不能垫脚尖或以脚跟站立，左脚轻触觉和振动觉减退，难以完成跟膝胫试验，足跟-足尖直线行走（踵趾步态）不能。实验室检查显示贫血（血红蛋白7.2 g/dL）、肌酐升高（1.49 g/dL）、B12 缺乏（188 pg/mL）以及血沉（ESR）轻度升高（24mm/h）。HIV、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、肝炎血清学、梅毒快速血浆反应素试验、甲状腺刺激激素、血清铜、SSA / B以及莱姆病抗体均未见明显异常。初次头颅MRI检查提示皮层下和脑室周围白质多发Flair像高信号病灶，DWI像无弥散受限，但一些病灶有强化。脊髓MRI检查未见明显异常。腰椎穿刺检查提示脑脊液蛋白明显升高，为144 mg/dL，白细胞43个/mL（92％淋巴细胞），红细胞2,400个/mL，葡萄糖水平41 mg/dL，寡克隆带阴性。随后患者接受了肌注B12治疗，但症状无改善。 问题思考： 1.进行性步态异常的鉴别诊断有哪些？ 2.如何根据初次脑脊液检查结果排除B12缺乏症的诊断？ 渐进性步态共济失调可由周围性和中枢性神经系统病变引起。影响大纤维神经的周围神经疾病病因包括营养缺乏、炎症性或遗传性神经病。中枢性病因包括影响脊髓后索和小脑的病变如多发性梗死、脱髓鞘或肿瘤。此患者的检查定位于周围神经和小脑。B12缺乏可以解释检查所见大纤维神经病变的表现，也有可能解释其MRI表现，但不足以解释脑脊液结果和后续病程特点。研究认为镰状细胞病患者更容易发生B12缺乏，因为这些患者对B12需求增加或因反复镰状细胞危象导致回肠末端对B12吸收减少所致[1]。但脑脊液细胞数增多也与B12缺乏不一致。MRI病灶无特异性，T2高信号可见于B12缺乏症，但脱髓鞘和血管性疾病也应包括于鉴别中。有些病灶不在脱髓鞘疾病的典型部位，但能符合镰状细胞病引起的梗死或像血管炎引起炎症过程。 在他初次就诊检查的3个月后，患者因疲惫渐重入院。此时段间隔后头颅MRI出现新的多灶性长T2信号，其中很多有强化和弥散受限（图1）。腰椎穿刺脑脊液蛋白明显高，为134 mg/dL，白细胞为6个/mL，红细胞为608个/mL，葡萄糖45mg/dL，细胞学检查阴性，E-B病毒、水痘-带状疱疹病毒（VZV）、JC病毒和单纯疱疹病毒检测阴性。 问题思考： 1. 头颅MRI弥散受限的疾病有哪些鉴别诊断？ 图1 大脑横切位MRI液体衰减反转恢复序列，T1加权钆增强序列，DWI及ADC序列 （A，B）大脑横切位MRI液体衰减反转恢复（FLAIR）序列可见皮质下白质包括双侧放射冠和半卵圆中心T2高信号。（C）T1加权钆对比增强序列可见左侧额叶有强化。（D，E）小脑蚓部扩散加权成像和表观扩散系数序列，可见变化一致的弥散受限病灶。（F）FLAIR序列可见小脑蚓部T2高信号。 头颅MRI弥散受限的鉴别诊断包括梗死、癫痫持续状态、脓肿、克雅氏病（CJD）、肿瘤/淋巴瘤和少见的急性脱髓鞘病变[2]。弥散受限增加了血管性疾病过程的可能性。镰状细胞病可引起血管闭塞危象及伴反复梗死的多灶性血管病。临床和实验室结果排除了癫痫持续状态、脓肿和CJD的可能性。尽管有这些发现，患者MRI T2像上病灶有时间和空间的多发性，拟治疗性诊断为多发性硬化症。给予经验性静脉类固醇治疗。但其精神状态迅速恶化，随后被转到我院进一步治疗。 体格检查发现患者呈昏睡状态，但轻触刺激可唤醒；对人物及时间定向力尚可，注意力持续时间非常差。患者有重复症，能遵从简单直接的命令，但不能完成嵌入式指令。语言流利；穿衣失用；颅神经检查未见明显异常；运动系统检查无局灶性征象；感觉系统检查未见明显异常；左侧肢体辨距不良以及跟膝胫动作困难；步基增宽伴共济失调。 入院实验室检查贫血明显（血红蛋白7.9 g/dL）、肾病范围蛋白尿（随机尿蛋白696 mg/dL），肌酐为1.45 mg/dL和明显低白蛋白血症（1.4 g/dL）。腰椎穿刺检查显示寡克隆带和细胞学检查为阴性。脑脊液蛋白仍然轻度升高为73 mg/dL，细胞数正常。MRI显示大脑皮质下、颈椎和胸椎有多个无强化的T2高信号病灶（图2）。左侧小脑可见弥散受限病灶。与6个月前初次影像相比，皮质下高信号病灶有进展及演变。 此时，表现出的某些特征对于脱髓鞘疾病是不典型的。首先，精神状态波动变化对于MS来说不典型；其次，MRI上的弥散受限和梗死证据与脱髓鞘病因不一致；最后，虽然CSF指标有所改善，但静脉激素常规治疗过程中脑病症状快速恶化不支持MS的诊断。 问题思考： 1. 镰状细胞病能解释脑病吗？ 2. 考虑什么样的进一步检查？ 图2 大脑、颈椎和胸椎横切位影像 （A，D）大脑横切位MRI，扩散加权成像和相应表观扩散系数序列显示左侧小脑梗死。（B，E）FLAIR序列可见脑室周围和右侧皮质T2高信号。颈椎（C）和胸椎（F）T2加权像可见T2高信号斑块。 患者MRI表现和恶化的脑病考虑用镰状细胞病引起的血管闭塞性危象来解释。患者立即接受了红细胞置换输血治疗。患者意识状态出现了短暂的、非持续的改善。头颅MRI显示双侧半球皮层和皮质下白质出现新发多个弥散受限病灶。脑血管造影显示颅内小动脉多灶性不规则血管病变，考虑为镰状细胞病血管病变所致。 问题思考： 1.多灶性小血管病变的鉴别诊断有哪些？ 2.需要什么检查才能得出明确诊断？ 广泛性累及脑部小动脉的疾病包括原发性CNS血管炎、药物诱发的血管病变、感染性（HIV、VZV及神经莱姆病）、肿瘤如血管内淋巴瘤或自身免疫病因如狼疮性脑炎等。 由于患者的进展性多灶性脑部病变和持续的脑病，因此行右额叶脑组织活检。活检显示为血管内大B细胞淋巴瘤。诊断时乳酸脱氢酶（LDH）为1098 U/L。PET扫描显示全身多部位淋巴瘤，包括骨、腹部淋巴结、肾上腺和脑均受累。患者目前正在接受利妥昔单抗、依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、阿霉素（R-EPOCH方案）治疗。化疗后患者步行和意识状态均有所改善。 血管内大B细胞淋巴瘤（IVLBCL）是非霍奇金结外B细胞淋巴瘤一种，淋巴瘤细胞选择性生长在血管腔内[3]。这是一种罕见的疾病，发病率少于百万分之一，以中老年人为主。据我们所知，这是最年轻的一例报道为IVLBCL的患者。大多数患者当有临床表现时已经发展到疾病晚期，且通常在尸检时才得以明确诊断[1]。即使生前诊断，预后仍然很差，死亡率超过80％[4]。 因通常表现出众多的非特异性全身和神经系统症状，IVLBCL作为“冒牌大师”而声名狼藉。常见的表现有发烧、皮疹和脑病[2]。回顾病史，该患者在住院期间出现过皮疹，表现为位于颈部的色素沉着斑，因此皮肤可能是另一个潜在的组织诊断部位。最常见的实验室结果包括LDH升高、贫血、ES增快、血小板减少症和低白蛋白血症，肾病综合征也有报道[5]。该患者的肾病综合征考虑是继发于局灶性节段性肾小球硬化，这是肾病综合征在镰状细胞病中最常见的表现。鉴于患者的脑病并没有进行肾脏活检。 从影像上讲，约50％的IVLBCL患者可见缺血性脑损伤，被认为是肿瘤细胞的大量增殖导致的血管闭塞和脑梗死所致[2]。在对5例患者的回顾性研究显示，一些DWI或T2病变消退和复现的动态MRI演变模式可能提示IVLBCL的诊断[6]。尽管该患者的镰状细胞病史加大了鉴别诊断的复杂性，但DWI序列的表现有助于确定患者病因更可能为梗死。 临床过程快速和进展，且缺乏对常规治疗的反应时，应对疾病及时进一步评估。在该患者的整个病程，疾病诊断范围从B12缺乏到脱髓鞘病变再到镰状细胞病相关的梗死，但随后均一一被否定。最近的两篇文章[7,8]也报道了类似的IVLBCL患者，表现为不断进展的神经系统症状和MRI 上多发病灶的进展及消退。这个病例显示了在同时患有镰状细胞病时产生的困扰使诊断IVLCBL非常困难。能高度提示IVLCBL的指标对于该疾病的诊断是非常重要的，并且组织活检是明确诊断所必须的。 （全文终）  礼尚往来。往而不来，非礼也；来而不往，亦非礼也。 Propriety suggests reciprocity. It is not propriety not to give out but to receive, or vice versa. 编辑：李会琪 |
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