人之生湿，无非外因、内因所致，亦可合致。外因如久坐湿地外感湿邪，内因如脾虚生湿等。湿邪粘腻，不易祛除。当湿邪久踞，易郁而阻止气机；气有余便是火，气机不畅又加重湿郁。故湿郁久之便可成为湿热。
易感之人亦可直中外感湿热。
湿热多见于外感热病。水湿有“下流”的特点，上焦湿热不除，湿热会进入中、下焦。故湿热首犯上焦，病位主要在肺和皮毛，如出现咳嗽、或各种皮疹等；因脾主湿，故脾也会受牵连；
病入中焦，影响脾胃运化，可出现饮食无味、腹泻等证；湿热病入中焦以后会出现不同的转归，如湿热化燥，中间可经过一段痰热的过程。
什么样的人会出现湿热化燥？下文医案或可管勘一二：
医案：
患者罗某，男，67岁，诉全身奇痒1年半于2019年1月23日就诊。诉1年半前因后背部、臀部及两膝关节外侧出现皮疹，瘙痒，搔抓后出水、出血，就诊于北京某三甲医院中医科，诊断“湿疹”。遂予以中药汤药治疗，连续服药80多剂，虽然原有皮疹不再出水出血、看似消失，但全身瘙痒难耐、夜间明显，而且瘙痒的地方不固定，以前没有皮疹的地方也痒，整夜难以入眠，自觉服汤药无效，西药治疗亦罔效。食欲可，有汗、口渴不明显，无怕热怕冷的感觉；大小便正常。
刻下：患者面淡黄、两颧略浮红，前胸、后背、大腿内侧见成片点状红疹，奇痒；舌红、舌中部苔黄腻，脉弦滑、小数。
【分析】本案患者首次发病时诊断湿疹，皮疹出水出血，当里有湿郁、湿热。经过前医近3个月的中医治疗，虽然原有的湿疹不再出水出血了，但全身瘙痒不得眠、搔痒处不固定，湿疹已转变为荨麻疹了。实际上病邪已入里化热，病情加重了。
接诊时经四诊合参、尤其是脉诊结果，提示痰热内扰、肝胆湿热、三焦郁火。首诊时的主要病机为痰湿化火、郁遏三焦。
首诊处方温胆汤辛开苦降除痰热，升降散清透三焦恢复气机，栀子豉汤宣发胸中郁热而除烦，即所谓“火郁发之”之意。
首诊处方：温胆汤&升降散&栀子豉汤加减
茯苓20g 陈皮9g 清半夏9g 甘草6g 竹茹12 枳实12g 郁金12g 淡竹叶10g 炒栀子12g 淡豆豉15g 炒僵蚕9g 蝉蜕7g 大黄6g 石膏25g
7剂 煎服
二诊（20190227）：瘙痒、睡眠好转，但后腰背仍痒，夜间明显，小便不黄，大便可，舌淡红中部黄腻，脉长，左脉及右关滑。
【分析】患者热象有所减退，故去石膏，但出现后腰背痒，加徐长卿祛风止痒。
二诊处方：温胆汤合&升降散&栀子豉汤加减 （前方去石膏加徐长卿，略。）
三诊（20190605）：诉二诊服药后诸证明显好转，便自行停诊停药3月余，近日又出现全身皮肤痒、睡眠较差。舌淡红苔黄腻，脉滑、小数。
【分析】 二诊以后明显好转，患者却自行停诊停药3月余，错失乘胜追击、彻底清除痰湿、恢复三焦气化升降的时机。病情又回到首诊状态。三诊继续予以温胆汤、升降散等加减治疗。
三诊处方：温胆汤&升降散&栀子豉汤加减
陈皮9g 茯苓20g 清半夏9g 甘草6g 竹茹12g 烫积实12g大黄5g 淡竹叶10g 炒栀子10g 淡豆豉15g 麩炒僵蚕9g 蝉蜕6g 郁金12g
7剂 煎服
四诊（20190612）：服药后瘙痒好转，睡眠可。脉滑，尺脉细涩、小数。前方加减。
【分析】脉象示痰热、下焦阴血不足、通行不畅，故前方加生地黄凉血、活血、补阴。
四诊处方：温胆汤&升降散加减
茯苓20g 麦冬10g 清半夏9g 甘草6g 竹茹12g 烫积实10g 连翘10g 郁金12g 蝉蜕6g 麩炒僵蚕9g 大黄5g 地黄10g 石膏20g 陈皮6g
7剂 煎服
五诊（20190619）：服药后瘙痒好转，停药后又痒，自觉精神不足。舌红苔少 ，脉细涩不充、小数。
【分析】经云：诸痛痒疮皆属于心。木火土金水五行中，心属火。患者全身瘙痒1年半，实为湿郁化火、痰热等所致。舌红苔少、脉细涩不充、小数，示长期的痰湿化火煎熬津液，导致津液不足而化燥；
且温病余热未尽，消耗体力，故予以竹叶石膏汤除烦热、生津润燥、扶助正气；升降散清透三焦。脉涩示血瘀，故予桂枝茯苓丸活血化瘀、疏通三焦。
处方1：桂枝茯苓丸方
桂枝6g 茯苓9g 白芍12g 牡丹皮12g 燀桃仁12g
7剂 煎服
处方2：竹叶石膏汤&升降散
石膏48g 麦冬20g 淡竹叶15g 清半夏9g 党参9g 炙甘草6g 地黄10g 荆芥穗9g 麸炒僵蚕9g 蝉蜕6g 郁金12g 大黄5g
7剂 煎服
二方隔日交替服用
六诊（20190703）服药前一周效果很明显，但近两日双腿内侧出现瘙痒，入睡困难。舌红苔少， 脉弦细、小数；
【分析】患者双腿内侧循肝经瘙痒、脉弦细、小数，示肝胆湿热，津液不足。故加龙胆草除肝胆湿热，荆芥穗透疹止痒。继续予以竹叶石膏汤&升降散治疗，加栀子豉汤除烦热、升降气机；
以二鲜饮加减作为代茶饮，加强生津润燥的作用。中医温病大师蒲辅周创制二鲜饮（鲜芦根、鲜竹叶）意寓生津退热、轻宣之法引热外出。笔者于此方另加白茅根甘寒、除瘀血；麦冬甘平，退肺中伏火，生肺中不足之金；荷叶香甘平，升清气、化湿和胃。是以诸药合用凉而不寒，达到生津退热的效果。
处方1：竹叶石膏汤&升降散&栀子豉汤加减
郁金12g 蝉锐6g 淡豆豉15g 炒栀子10g 龙胆10g 荆芥穗12g 炒僵蚕9g 大黄5g 地黄10g 石膏48g 麦冬20g 淡竹叶15g 清半夏9g 党参9g 炙甘草6g 3剂 煎服
处方2：二鲜饮加减
荷叶10g 白茅根10g 芦根10g 淡竹叶10g 麦冬10g
7剂 代茶饮
七诊（20190710）：服药后明显好转，几乎未再出现瘙痒了。认为代茶饮很好喝，大约每日喝6、7次。脉象较前充盈好转，略涩。
【分析】患者喜爱喝二鲜饮加减代茶饮，说明体内需要。脉诊示肝经有瘀滞，故在前方基础上加茜草通（肝）经袪瘀血，在代茶饮中加薄荷辛凉疏散风热、解肝郁。
处方1：升降散&竹叶石膏汤&栀子豉汤加减
茜草10g 郁金12g 蝉蜕6g 麸炒僵蚕9g大黄5g 地黄10g 石膏48g 麦冬20g 淡竹叶15g 清半夏9g 党参9g 炙甘草6g 荆芥穗12g 龙胆10g 炒栀子10g 淡豆豉15g
7剂 煎服
处方2：二鲜饮加减
芦根10g 白茅根10g 荷叶10g 淡竹叶10g 麦冬10g 薄荷3g
7剂 代茶饮
嘱咐患者：如效果好可以抄方一次，并可继续饮用代茶饮20天左右。
2019年12月底电话随诊，患者正在外旅游，告知瘙痒已愈5月余，表示代茶饮很好喝，现在随身携带以备不时之需。
按：此患者经历了湿郁化火（湿疹阶段）、痰热内扰、（痰）湿热化燥的三个阶段。治疗开始以除痰湿为主，痰湿才是湿热的核心。
随着病情的好转，脉象逐渐显示淤血、肝胆湿热、津液不足、余热缠绵等，清楚病机了，处方就不难了。诊断一直是以脉诊为主的，舌诊仅做参考。
二诊以后病情明显好转，患者自行停诊停药三月余，三诊时病情又回到首诊状态。否则，可能五诊就足够了。这种现象在临床并不少见，患者甚至以为治愈了。故医者应该与患者多沟通，避免中断治疗。
什么样的人会出现湿热化燥？
一是先天禀赋为阳热体质；
二是阴虚的患者。此案患者属于后者—继发性的阴虚（津液不足）导致湿郁化燥。（完）
笔者喜欢写一剂知二剂已的医案，简单、吸睛。但这种医案的前提除了医者的诊治正确以外，还需得患者病机较为单一、所患多为新病而非久病。而临床多见病机叠加的久病患者，治疗很难一蹴而就。正确的治疗应该像剥洋葱一样一层层将病机打开、解决。上面的医案就是这样的打开方式，痰、湿、热、燥不解决，就不能从根本上解决问题。
（作者：张芳芬，西学中，北京博爱堂中医医院执业中医师。）
