崔述生教授运用角药理论辨治神经性失眠经验总结

第 1510 期

作者 / 1刘殿龙2丁洪磊2崔述生1北京中医药大学研究生院2北京市鼓楼中医医院名医馆推拿科

编辑 / 钱秀华 ⊙ 校对 / 段瑞

角药理论最初见于《素问·至真要大论篇》“一君二臣，奇之制也”，是针对一定的病因、病机、病症，将三味药物组合应用以起到协同增效作用的一种配伍方法，取三足鼎立、互为犄角之义。角药不是随意三味药的拼凑，而是针对一定的病因、病机，达到提高临床疗效的目的。角药的组成配伍介于单味药与复方之间，在治疗中往往起到事半功倍的效果。

崔述生教授是北京中医药大学特聘教授，2011年当选第四批北京市百名名老中医，拥有崔述生全国名老中医药传承工作室、北京市“薪火传承3+3工程”崔述生基层名老中医传承工作室。临证40余载，提出“针推药”并用治疗内、外、骨、伤及儿科病症。神经性失眠为临床常见病，症状轻者表现为不能入睡、醒后不寐，重者彻夜难眠，严重影响患者的生活质量，临床中崔教授善于中医方剂及推拿手法并用治疗。中医方剂实践中依照角药理论，以柴胡系列方剂、肾气丸系列方剂、酸枣仁汤三类方剂为基础主方，多个角药药组对症加减辅助。笔者有幸侍诊，有感于崔教授用药之精妙、疗效之显著，现总结经验如下：

1 病因病机

神经性失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，属中医学“不寐”“不得眠”“卧不安”范畴，主要表现为睡眠时间、深度不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。中医学认为，睡眠与阴阳盛衰、营卫失调、五脏功能紊乱、他邪致病、情志所伤等有密切关系。关于失眠的病因病机论述观点纷呈，莫衷一是。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）《灵枢·大惑论》中“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣”的论述最为经典，为历代医家所崇。《内经》中有十余处提及“卧不安”及“目不暝”其理论可以概括为“邪实脏虚、营卫失常，阳不入阴”。后随着中医脏腑辨证体系的建立，心肾不交、心胆虚怯等病机制论次第呈现。明清之后认识更加多元化，清代医家林佩琴全面总结了失眠的辨证分型，分为“思虑劳神”“惊忧怒火”等24型并对其病机加以阐释，可谓集前人之大成。虽然其辨证体系与现今中医辨证体系有不恰之处，但仍对今人研究失眠病因病机有一定价值。现代医学则认为失眠的发病机制与睡眠-觉醒周期密切相关，但睡眠-觉醒具体机制尚未明确。

在临床上崔师也并不着力追求病机理论上的全面，而是更加注重灵活辨证析因。结合病因及临床表现，失眠可以分为心理生理性失眠、神经症性失眠、精神障碍性失眠和躯体疾病引发的失眠4种主要类型。其中神经症性失眠常表现为神经衰弱综合征，以多梦、头痛、头昏、心悸、气短，以及精神兴奋、易疲劳等自主神经功能紊乱的症状为主。崔教授认为其病位在心、脑，与肝脾肾三脏有密切联系。总体辨证不离阴阳营卫，治疗从整体入手，心肾同治、气血并调，照顾兼症。其治疗周期相对较长，还需配合心理疏导、生活方式的干预等才能达到较好的效果。

2 临床应用

2.1 基本药组

根据角药理论的思想，崔教授方剂中常将柴胡系列方剂、肾气丸系列方剂、酸枣仁汤三主方中用于治疗神经性失眠的主要药物组成角药药组，药专力宏、效果较佳。

2.2 对症药组

3 典型病例

患者，女，46岁，2016年11月15日初诊于北京市鼓楼中医医院名医馆推拿科。主诉：间断性失眠2年余加重2周。刻下症见：头昏目花，偶有耳鸣，轻度乏力，偶有烦躁，偶有胸闷，口干喜饮，口苦，无痰。纳少，小便无异常，大便时稀。舌淡红，边有齿痕，苔厚腻根部略黄，脉弦。辨证：阴虚火旺，肝郁脾虚。治法：养阴清心安神，疏肝健脾。方药如下：生地黄20 g、山药12 g、山萸肉12 g、太子参9 g、炒白术12 g、茯神10 g、当归10 g、炒枣仁20 g、煅龙牡各20 g（先下）、焦麦芽9 g、制远志9 g、合欢皮6 g、赤白芍各12 g、全瓜蒌6 g、葛根9 g。汤药七服，每日早晚各1次，水煎服。嘱患者放松心情，饮食调整，睡前略加运动。

2016年11月22日二诊：治疗当晚睡眠明显改善，夜间只醒1次，约20 min 即再次入睡，头昏、耳鸣、乏力改善，偶有口干，早晨、中午口苦，胸闷不适。前方去煅龙牡、赤芍，加天花粉12 g、黄连6 g，太子参加至12 g。汤药七服，每日早晚各1次，水煎服。

2016年11月29日三诊：睡眠显著好转，偶有做梦。因工作经常出差，嘱其每2周就诊1次。方药如下：细生地20 g、山药15 g、山萸肉12 g、太子参9 g、炒白术12 g、炒枣仁15 g、当归10 g、白芍10 g、全瓜蒌9 g、焦三仙各6 g、制远志9 g、合欢皮6 g。汤药七服，每两日一服，水煎服。嘱患者若病情反复可加至每日一服，不适随诊。

2016年12月2次电话随访，患者自述睡眠较前大为改善，精神状态改善亦明显。工作压力大时偶有耳鸣、胸闷。嘱患者间隔1个月调整用方，必要时可行头部按摩十法治疗，不适随诊。

4 小结

崔教授的角药药组应用不是孤立的，而是成体系的、系统的。在辨证施治加对症给药的基础上还考虑到患者的体质因素，每个小药组的配伍有的源自古方，有的是崔教授数十年经验凝集而成，配伍精当、构思巧妙，各个药组之间配合应用有互补增效、统固疗效的作用，达到角药理论药物应用“一加一大于二”的效果。崔教授擅用角药而不拘泥于角药，临床上加减应用视患者实际情况定夺，药物增减灵活，应用存乎一心。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）治疗也不仅限于神经性失眠，对多种类型的不寐均有一定的参考意义。另外，崔教授也主张通过对患者开展睡眠卫生教育工作的方式，推广心理疏导-饮食调控-推拿穴位按摩-中药茶饮-针刺治疗的综合解压体系，达到转移注意力、帮助减轻心理压力以及疏解紧张等负性情绪、健康生活的目的。中医良好的疗效往往源于对病因病机的把握、药专成组带来的疗效相乘和对各类次要兼症的宏观调控。除了进一步发掘中医传统理论对于现代人健康生活和疾病治疗的指导作用外，很多学者也从多学科角度出发探究致病机制和治疗靶点，从神经递质和神经元的角度进一步探究失眠成因。这对我们进一步传承和创新名老中医经验也是很有启发的。