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作者：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄 审核：中山大学孙逸仙纪念医院 伍俊妍 地平类药物在临床应用广泛，在很多医生的降压处方中经常会出现地平类药物，不管是氨氯地平，还是硝苯地平控释片，或者非洛地平、左旋氨氯地平、拉西地平等等，绝大多数高血压患者总是吃过其中的一种。  地平类药物在我国高血压人群中应用普遍，这是因为这类药物在降血压药物中有着重要的地位，其具有以下八大优点。  一、抗动脉粥样硬化作用 地平类药物除了降压外，还具有改善血管内皮功能，延缓血管壁上动脉粥样硬化的多个环节，其机制是通过阻断钙内流，升高一氧化氮含量，从而抑制平滑肌细胞增殖。因此地平类药物常用于高血压合并动脉粥样硬化性疾病的治疗，比如慢性冠心病、脑动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、下肢动脉闭塞等。有两个大型研究表明，与其他降压药物相比，地平类药物更能有效预防脑卒中的发生。  二、降压疗效强 地平类药物通过拮抗血管平滑肌的钙离子通道，发挥扩张血管而降低血压，其降压效果强，疗效个体差异小，降压平稳持久，可作为各种年龄段、各种类型高血压患者的选择；地平类药物还有一个特点，对于血压基线水平越高，其降压力度越大，尤其是降收缩压，老年高血压通常是收缩期高血压，表现为脉压大，收缩压高而舒张压不高，因此，地平类药物尤其适合于老年人高血压。  三、降压作用不受高盐饮食影响 地平类药物的降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于盐敏感性高血压患者。在高血压人群中，盐敏感性高血压所占比例可高达28%～74%，盐敏感性高血压者可能体内存在盐敏感基因，盐的摄入量对血压的影响较大。老年人大多为盐敏感性高血压，这就为何地平类药物尤其适合于老年人高血压的原因。  地平类药物主要通过扩张外周动脉而降低血压，尤其适用于高容量负荷的高血压患者，通常随着年龄的增长，人体的交感神经和肾素活性呈下降趋势，而容量负荷呈升高趋势，因此影响血液容量的地平类药物是优选药物。 四、没有绝对禁忌症 地平类药物耐受性良好，药品不良反应发生率低，与其他降压药相比，其优点是没有绝对禁忌症，也就是说肝肾功能不全者都可以使用。这类药物降低血压的同时可能出现反射性交感神经激活，因此其相对禁忌症是快速性心律失常和心力衰竭，但通常长效的地平类药物影响小。 五、可缓解心绞痛 地平类药物除了扩张外周血管外，还能扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛，增加冠脉血流量，因此可用于高血压合并慢性稳定性心绞痛及变异心绞痛，能有效的缓解心绞痛症状。 六、不影响糖脂代谢 地平类药物不影响糖、脂代谢，因此此类药物可用于高血压合并糖尿病、高脂血症、代谢综合征、高尿酸等患者。 七、有肾脏保护作用 地平类药物除了扩张肾小球出球小动脉，还扩张入球小动脉，改善肾小球灌注压，具有肾脏保护作用，当然其肾脏保护作用不优于普利/沙坦类药物，但当对普利/沙坦类药物不能耐受，或有禁忌症，特别是严重肾功能不全患者，地平类药物是首选。 八、可以与其他4类一线降压药物联用 地平类药物可以与其他4类一线降压药物联用，我国高血压防治指南推荐应用的优化联合治疗方案包括：地平类药物+普利类药物；地平类药物+沙坦类药物；地平类药物+噻嗪类利尿剂；地平类药物+β受体阻滞剂。这些联用方案具有降压机制互补、降压作用协同、药品不良反应互相抵消的优点。  以上四种联合用药方案都是指南推荐的优化联合用药方案，其中的地平类药物+普利/沙坦类药物可以说是黄金搭档，因为两者都有良好的靶器官保护作用，地平类药物的轻度排钠利尿作用可显著增加普利/沙坦类药物的降压作用；另外，地平类药物导致的踝部水肿、反射性RAAS激活可以被普利/沙坦类药物消除，两者具有良好的降压协同作用。地平类药物+普利/沙坦类药物尤其适合用于高血压合并冠心病、糖尿病、肾功能不全、左心室肥厚的治疗，在这几种疾病的治疗，研究表明地平类药物+普利/沙坦类药物组合在降低心血管事件方面优于普利/沙坦类药物+利尿剂组合。  地平类药物优点很多，当然其也有缺点，那就是扩张血管导致心率反射性增快，可出现颜面潮红、头晕；长期用药还可能出现便秘、牙龈增生、踝部水肿等不良反应。其容易导致踝部水肿的原因是由于局部扩张小动脉和小静脉不平衡导致，随着剂量的增加这种不良反应的发生率越高，有研究表明氨氯地平10mg与5mg相比其踝部水肿的发生率明显升高，联用利尿剂或普利/沙坦类药物可减轻踝部水肿症状。 总的讲，降压就是硬道理，降压治疗的获益主要来源于降压本身，五类降压药物都可以作为降压的起始和维持治疗，但不能简单地理解为可以不加选择地随意使用。相反，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物。地平类药物具有诸多优点，是各种类型高血压的优选药物，但注意降压药物的使用需个体化，专科医生的判断和决定非常重要。 |
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