溶栓后患者昏迷了，罪魁祸首竟是......

今天的病例时间带大家了解小脑梗死可能并发脑积水，早期脑积水的迹象通常很难在CT上发现。

病例资料

患者男，59岁，因“突发晕厥、头痛及左侧无力1小时余”入院。

查体：血压142/80 mmHg，心率100次/min、节律规则。患者神志清楚，左侧上下肢肌力为3级，动作不协调。右肢肌力完好，颅神经检查正常。随即进行CT检查正常(图1)。

图1 CT扫描第一天(入院当天晚上7点30分）

治疗及转归

由于患者在3小时内出现神经缺损症状，排除相关禁忌证后，进行了溶栓治疗。随后转入卒中病房观察。第二天(入院后20小时)，患者意识水平明显下降，格拉斯哥昏迷评分为5分(E1V1M3)。患者双侧瞳孔等大，但反应迟缓。

考虑：

①脑梗溶栓后出血转化；

②脑梗死面积扩大脑疝形成；

③吸入性肺炎导致的肺性脑病。

随后给予病人进行了插管和通气，并紧急复查CT头部扫描。复查的CT扫描显示(图2B)：侧脑室较大，侧脑室的颞角突出(图2A)。经影像科及卒中病房的医生综合考虑，怀疑有继发于小脑梗死的脑积水迹象。

 

图2 第2天下午3点进行CT脑部扫描。A图显示侧脑室颞角突出(箭头)。图B显示侧脑室增大。侧脑室前角呈钝圆形(箭头)。这些发现反映了脑积水的细微变化，与之前CT相比，有明显改变。

请神经外科会诊，考虑存在小脑梗死合并脑积水的可能，建议再复查头部CT(图3)，排除梗死灶的出血性转化，评估手术指征。

 

图3 第2天晚上10点进行CT脑部扫描。图A显示侧脑室颞角突出(箭头)，侧脑室增大(图B)，脑积水。

患者脑积水明显，当晚立即安排转移到神经外科中心进行侧脑室外引流术。术后患者恢复顺利，进行康复治疗，最终能够在别人帮助下行走。

讨论

该病例的急性缺血性卒中的诊断是在病史和神经学检查的基础上获得的，并有头部CT的支持。溶栓是早期缺血性卒中的有效治疗方法，排除禁忌证，并且症状出现的3小时内，应立即进行溶栓治疗，本例初期的诊疗方案无误。

头部CT扫描在症状出现后的最初几个小时内，可能无法发现脑梗死的证据，而且CT在识别后颅窝梗死方面缺乏敏感性。而MRI头部扫描在发现早期脑梗死和后颅窝梗死方面比CT更敏感。但是对于急性卒中患者，紧急CT脑扫描是合适的，因为首先是要排除脑出血，以便进行溶栓治疗。

小脑梗死的患者可能出现头晕、头痛、恶心和呕吐等非特异性症状。但有时也可能由其他原因导致类似症状，如胃肠道疾病。如果最初的CT是正常的，并且仍然存在诊断上的疑问，那么应该考虑做MRI脑部扫描进行排除在诊断。

本例患者小脑梗死合并了脑积水。而在早期脑积水的迹象通常很难在CT上发现，所以需仔细检查影像资料，并将其与以前的资料对比。

据相关病例报道，即使意识水平严重受损，神经外科干预（如脑脊液分流、脑室造瘘等）对于小脑梗死并发脑积水的患者也会受益。

所以，对于后颅窝病变的患者需要注意早期不显著的征象；对于小脑梗死的病人需要警惕其发生脑积水的可能；即使患者意识障碍明显，尽早的神经外科干预也可获益。

学习要点

①  小脑卒中可能并发脑积水；

②  即使意识水平严重受损，神经外科干预仍有可能挽救生命；

③  脑积水的早期放射学特征很难发现，因此专业的神经卒中中心审查及团队协作非常重要。

 

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：猫儿眼