肾脏累及,淋巴结肿大,多种自身抗体阳性,就是狼疮吗? 56岁男性,肾功能不全,多发淋巴结肿大起病,免疫学相关检查示多种自身抗体阳性,同时伴高免疫球蛋白血症及低补体血症,除红斑狼疮外,你还会考虑什么? 患者,男,56岁,因“发现血肌酐升高4月余,腹股沟肿物2月余”入院。
自发病以来患者无发热、皮疹、关节肿痛、口腔溃疡、雷诺现象、光敏感,无口干、眼干等不适。体重无明显变化。饮食可,大小便无异常。 既往史:糖尿病病史5年余,目前口服降糖药,血糖控制尚可;否认高血压病、冠心病病史;否认乙肝、结核病等传染病史。 体格检查:T 36.4℃,P 58次/分,R 15次/分,BP 139/76mmHg。神清,精神可,心律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,双肺呼吸音清,未及干湿啰音;腹部无压痛反跳痛。全身未见皮疹,关节无肿胀及压痛。双下肢无浮肿。四肢肌力V级。左侧腹股沟可触及2个结节样肿物,质韧,活动可,分界清,无压痛,大小约2cm x2cm左右。右侧腹股沟可见手术瘢痕。 患者中年男性,慢性病程,主要表现为肾功能不全,淋巴结肿大。患者肾功能不全呈隐匿进展,但肾脏B超显示双肾外形偏大,与长期慢性肾脏病肾脏缩小的表现不同。 自身免疫抗体检测显示患者存在多种自身抗体高滴度阳性,提示自身免疫病尤其是红斑狼疮的可能。但是患者缺乏皮肤、关节、浆膜炎、血液系统、神经系统等常见表现。同时仔细分析化验结果可以发现虽存在多种自身抗体,但缺乏相对特异的自身抗体,如ds-DNA、Sm、ANCA等抗体,且患者肾脏受累单纯表现为血肌酐升高,未见血尿、蛋白尿,与典型的狼疮性肾炎表现有所不同。 患者腹股沟淋巴结进行性肿大,外院病理显示肉芽肿性病变伴大量浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润。肉芽肿性淋巴结炎在结缔组织病中少见,可能出现在非感染性疾病,如结节病淋巴结炎,结节病样淋巴结炎等;感染性疾病,如结核性淋巴结炎,非典型分枝杆菌感染,弓形虫淋巴结炎,真菌感染等。 因此诊疗重点在于,淋巴结活检标本进一步病理诊断,明确有无特殊感染及是否为淋巴增殖性疾病;行肾穿刺活检病理、免疫荧光检查,明确肾脏损害的主要致病机制。 (点击空白处查看答案) ▼ IgG4相关疾病 (IgG4相关肾脏病,IgG4相关淋巴结病) 患者眼科会诊眼底检查未见明显异常。 淋巴结活检标本送至上海肺科医院病理科会诊,会诊结果示:淋巴组织增生,淋巴结内小灶类上皮细胞增生,未见抗酸杆菌及真菌,不考虑结核感染。 患者于局麻下行经皮肾穿刺活检术,光镜检查:镜下见10只肾小球,其中8只小球呈球性硬化,另外2只小球系膜细胞和基质节段性轻度增多,包氏囊壁纤维性增厚,毛细血管袢呈缺血收缩,重度小管间质病变,小管片状萎缩变性,间质片状炎症细胞浸润,以淋巴单核细胞和浆细胞浸润为主,另可见少量嗜酸性细胞,伴间质纤维化。(图2A)免疫荧光:IgG、IgA、IgM、C3、C1q、κ 、λ 等均为阴性。 肾穿刺活检病理表现为重度小管间质病变,大量淋巴浆细胞浸润伴间质纤维化,提示IgG4相关肾病; 于是,进一步行血清IgG4水平检测,淋巴结、肾穿刺活检标本IgG4、IgG免疫组化染色,结果如下:
图1. 淋巴结活检免疫组化染色。A. IgG4阳性浆细胞细胞。B. IgG阳性浆细胞细胞。IgG4 浆细胞>100个/HPF, IgG4 /IgG 浆细胞>40%。 图2. 肾穿刺活检。A. 光学显微镜。B. IgG4 免疫组化染色。 综上,进一步淋巴结活检病理会诊考虑肉芽肿性炎症不典型,更准确地描述为小灶类上皮细胞增生,且排除了淋巴增殖性疾病及局部特殊感染的可能。 肾穿刺活检标本病理显示以肾小管间质病变为主,大量淋巴浆细胞浸润,并伴有间质纤维化(呈席纹样),符合IgG4相关肾脏病的病理特征;且免疫荧光检测未见免疫复合物沉积。而高滴度的血清IgG4水平,淋巴结及肾穿刺活检标本IgG4和IgG免疫组化染色结果更进一步证实了这一诊断。但我们始终注意到患者存在多种自身抗体阳性,疾病发展仍需密切关注、随访。 综合考虑,患者主要诊断为IgG4相关疾病,累及肾脏、淋巴结。给予强的松 30mg qd,霉酚酸酯 0.75g bid治疗,门诊随诊,激素逐渐减量。 表1 IgG4相关肾脏病的疾病特点
2019年ACR/EULAR提出了关于IgG4相关疾病的分类标准。该标准通过临床、血清学、放射影像学、组织病理及免疫组化等方面总结了IgG4相关疾病的特点,并对各特点进行不同的权重、评分。评分20分及以上,则达到分类标准,特异性99.2%,敏感性85.5%(本病例评分约44分)。分类标准的制定中特别关注标准的高特异性,首次纳入了32项完全性的排除标准的规则(相关分类标准详见参考文献1)。 后续随访,患者血肌酐水平进行性下降,尤其治疗第一个月效果最为明显,后稳定在110umol/L左右;血清IgG4水平进行性下降,治疗第一个月下降最为明显,随访20个月达到完全正常(图3)。 图3. 患者血肌酐及血清IgG4水平治疗后随访。 患者对于中等量激素的治疗反应也进一步证实了IgG4相关疾病的诊断。
IgG4相关疾病(IgG4-RD)是一种慢性炎症伴纤维化的系统性疾病,典型患者出现胰腺炎、唾液/泪腺炎、淋巴结炎、腹膜后纤维化、伴血IgG4水平明显升高。该病作为新独立定义的风湿病近年来备受关注,诊疗要点已基本普及,但临床实践中误诊和漏诊仍时有发生。误诊常因只关注血IgG4水平高而不知其升高也可见于其他疾病,如变态反应性疾病、结节病、Castleman病、嗜酸性肉芽肿性多血管炎等;漏诊常因患者表现不典型,或表现尚不充分时兼具其他疾病的某些特征。 此例肾脏累及,淋巴结肿大,多种自身抗体阳性,补体减少,给医生的第一印象显然会是狼疮。所幸,一些细节——肾损伤而没有蛋白尿、血尿,抗核抗体阳性而缺少特征性自身抗体——并没有被医生忽略,最终通过完善肾脏病理检查,追踪并复染了之前的淋巴结病理,明确了肾脏累及IgG4-RD的诊断,加深了我们对该病的认识。 系统性疾病的诊断往往因表型复杂而不那么容易,更不消说罕见的IgG4-RD某些表现还与红斑狼疮、淋巴瘤会有重叠,临床医生该如何想到并去筛查该病呢?由ACR、EULAR共同制定的2019分类标准循着“应该有—不该有—加权评分—积分归类”的思路,将现阶段我们对疾病的认识做了系统梳理,十分有助于大家把握IgG4-RD的临床诊断,也是下阶段围绕该病开展研究的基础。 郭强 主任医师 上海交大医学院附属仁济医院风湿免疫科行政副主任 中国医师协会免疫吸附学术委员会常务委员 中国医药生物技术协会风湿免疫样本库委员兼秘书 上海市医师协会风湿免疫分会委员兼秘书 上海市医学会风湿病专科分会青委副主委 参考文献 Wallace ZS, Naden RP, Chari S, et al. The 2019 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for IgG4-related disease. Ann Rheum Dis 2020;79(1):77-87. 本文首发:医学界风湿与肾病频道 本文作者:徐安涛 |
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