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作者：王滨帅1 邓绍晖1 张帆1 姜亮2 欧阳汉强2 陆敏3 张树栋1 马潞林1 作者单位： 1北京大学第三医院泌尿外科 2北京大学第三医院骨科 3北京大学第三医院病理科引用本刊： 王滨帅，邓绍晖，张帆，等. 转移性肾癌原发灶联合转移灶切除术的预后分析[J].中华泌尿外科杂志，2020，41（6）：430-433. DOI：10.3760/cma.j.cn112330-20200430-00337. 摘要 目的 探讨转移性肾癌原发灶联合转移灶切除术后的预后影响因素。 方法 回顾性分析北京大学第三医院2011年6月至2019年12月收治的12例肾癌伴远处转移患者的临床资料，男10例，女2例。平均年龄53.7（36～67）岁。平均体质指数（BMI）25.8（20.9～30.8）kg/m2。右肾肿瘤6例，左肾肿瘤6例。原发肿瘤平均直径7.1（2.7～16.0）cm。肺转移2例，肝转移1例，骨转移9例。12例均先后完成肾原发灶和转移灶切除手术。原发灶切除术后出现转移灶的中位时间为2.5（1～84）个月。 结果 本研究12例原发灶切除术后病理结果：肾透明细胞癌10例，肾乳头状细胞癌2型1例，肾集合管癌1例；转移灶病理结果均与原发灶相同。原发灶切除术后行化疗3例，放疗6例，靶向药物治疗2例。12例中位随访时间34（2～96）个月，3例（25%）死亡。其中年龄（P=0.265）、性别（P=0.183）、BMI（P=0.152）、原发灶肿瘤大小（P=0.082）、是否行放化疗和靶向治疗（P=0.915）与总生存率之间无明显相关性，原发灶切除术后转移灶出现时间（P=0.046）与总生存率显著相关。 结论 原发灶切除术后至转移灶出现的时间是影响转移性肾癌患者预后的危险因素。 * * 肾癌是泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，发病率为2%～3%，我国肾癌发病率逐年上升，在泌尿系恶性肿瘤中排第2位，病死率第3位[1]。约20%的肾癌患者在早期诊断时已发生转移，约30%的患者在根治手术后仍出现复发或转移[2]。转移性肾癌患者的预后较差，2年生存率不足20%，平均生存时间约为1年[3]。转移性肾癌患者接受手术治疗可延长生存率，但转移灶切除对此类患者预后的影响如何，目前相关文献较少。本研究回顾性分析北京大学第三医院2011年6月至2019年12月收治的12例肾癌伴远处转移患者的临床随访资料，探讨原发灶联合转移灶切除术对转移性肾癌患者预后的影响。 对象与方法 一、一般资料 本研究12例，男10例，女2例。平均年龄53.7（36～67）岁。平均体质指数（body mass index，BMI）25.8（20.9～30.8）kg/m2。肿瘤位于右肾6例，左肾6例。肿瘤原发灶平均直径7.1（2.7～16.0）cm。美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分0分6例，1分5例，2分1例。合并肺转移2例（左肺上叶、多发，右肺下叶、单发）；肝转移1例（2个病灶）；骨转移9例，其中股骨转移1例（单发），C4转移1例（单发），L3转移1例（单发），C7（单发）和T1（单发）转移1例，C3转移2例（单发），T1转移1例（单发），T2转移1例（单发），T8转移1例（单发）。 二、治疗情况 本研究12例均行根治性肾切除术，其中开放手术4例，后腹腔镜手术8例。原发灶切除术后随访发现转移灶后，即行转移灶切除术，包括：左肺肿物切除术2例（左肺上叶楔形切除术、右肺下叶背段切除术），肝部分切除术1例（开放肝部分切除术），颈椎肿物切除术4例（颈前路C4锥体切除+软组织肿块切除、后路C7～T2椎板切除+椎弓根内固定术、颈前路C3病灶锥体次全切+内固定术、经后路C3椎板切除术+螺钉内固定术），胸椎肿物切除术3例（后路C7～T1椎板切除+T1双侧附件切除、后路T2病灶切除术+椎弓根固定术、T8锥体及椎管内肿物切除术+椎弓根螺钉固定术），腰椎肿物切除术1例（后路L3病灶切除术+椎弓根固定术），左股骨肿物切除术1例（左股骨局部肿物刮除+股骨髓内钉固定术）。原发灶切除术后至转移灶出现的中位时间为2.5（1～84）个月。原发灶术后行辅助放疗6例，化疗3例，靶向治疗2例。 三、随访资料 原发灶术后对患者进行门诊或电话随访。患者门诊复查接受常规实验室检查和影像学检查。术后第1年每3个月随访1次，术后第2年每6个月随访1次。根据复查结果，如出现肿瘤远处转移，则给予相应治疗。随访从肾癌原发灶术后开始，患者死亡或研究终点为结束。 四、统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据，计量资料采用Mean±SD表示。生存分析采用Cox生存分析。生存时间定义为原发灶切除术后至死亡时间或末次随访时间。以P＜0.05为差异有统计学意义。 结果 一、患者术后病理和随访结果 本研究12例原发灶术后病理诊断为肾透明细胞癌10例，肾乳头状细胞癌2型1例，肾集合管癌1例；转移灶病理结果均与原发灶相同。原发灶术后中位随访时间34（2～96）个月，生存曲线见图1，其中3例（16.7%）死亡，随访时间分别为20、64和96个月，其对应的转移灶出现时间分别为1、30和84个月。  二、预后影响因素分析 Cox多因素回归分析结果见表1，原发灶切除至转移灶出现的时间是影响肾癌伴远处转移患者预后的独立危险因素（P＜0.05）。  讨论 肾癌是我国常见的泌尿系统肿瘤，其发生率占所有恶性肿瘤的2%～3%[4]。影响肾癌患者预后的最主要因素是肿瘤的侵袭和转移，也是导致患者死亡的主要原因，20%～30%的患者在根治手术后仍会出现复发或转移[5]。转移性肾癌患者的预后较差，无远处转移的肾癌患者5年生存率可达90%，而远处转移患者生存率低于10%[6]。因此了解转移性肾癌预后的影响因素至关重要。本研究通过观察转移性肾癌患者转移灶手术的治疗效果，探讨原发灶联合转移灶切除对患者预后的影响。 尽管针对转移性肾癌的新型靶向治疗药物和免疫治疗药物陆续出现，但减瘤性肾切除术仍然是重要的干预手段，在提高癌症特异性生存率和总体生存率等方面都发挥着重要作用。研究结果显示，与未切除或未完全切除转移灶的肾癌患者相比，完整切除转移灶的肾癌患者可获得更好的生存率和症状控制[7]。转移灶的切除取决于许多因素，如机体状态、预后危险因素、无进展间隔时间、转移性疾病负荷及相关部位的数量和位置[8]。其中，对于单发转移灶和无进展时间长的患者行转移灶切除可获得良好的预后[7，9]。有研究结果显示，系统治疗配合转移灶切除相比单用系统治疗的患者可明显提高生存率（46个月与31个月，P=0.009）[10]。 肾癌转移最常见的部位包括肺、肝、骨和脑，本研究中转移灶发生在肺、肝和骨，其中脊柱骨转移的比例最高（66.7%），符合既往研究结果。肺是肾癌转移最常见的部位。回顾性分析结果显示，单发或少发肺转移肾癌患者的5年生存率为37%～54%[11-14]。较短的疾病无进展间隔、同步转移、转移灶体积大与较差的预后相关[11，15-16]。Staehle等[17]回顾性分析发现，肾癌肝转移患者行转移灶切除可获得较高的总体生存率。一项针对孤立骨转移灶肾癌患者的研究结果显示，36例根治性肾切除术后行骨转移灶切除患者的中位肿瘤特异性生存时间为130个月，其3、5、10年的肿瘤特异生存率分别为77.8%、69.1%和58.0%[18]。在另一项研究中，对骨转移瘤切除和局部稳定化治疗患者与无手术治疗患者进行比较，接受手术治疗患者5年癌症特异性生存率明显提高[19]。 转移性肾癌患者接受减瘤性肾切除术后，部分肾癌转移灶可自行消退，且切除肿瘤原发病灶和转移灶后可缓解患者症状，有助于改善患者预后。对于根治性肾切除术后出现孤立转移灶、肾癌伴孤立转移灶、体能状态良好的患者可行转移灶切除术。关于肿瘤原发病灶与转移灶是否同期切除，主要取决于患者身体条件。肾癌骨转移是常见的远处转移，对于骨转移灶，积极手术是恢复局部功能、控制病情的有效手段，但手术也会造成新的创伤风险。因此，对脊柱转移的手术适应证、手术时机需进行严格把握。常用的评价系统为Tokuhashi评分系统，评分为12～15分者应行肿瘤切除，9～11分者应行姑息手术，≤8分者应行保守治疗[20]。本研究结果与既往研究结果一致，我们建议对根治性肾切除术后的孤立性转移瘤及肾癌伴发孤立性转移、体能状态良好的患者行转移灶完全切除，骨转移伴承重骨有骨折风险的患者行预防性内固定。 综上所述，原发灶切除术后至转移灶出现的时间间隔是影响转移性肾癌患者预后的危险因素。 参考文献（略） |
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