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何为中医辩证、辨病、辩症？ 辨证论治是中医诊断和治疗疾病的主要手段和独特的医疗艺术，也是中医学的精华。 辨证论治水平的高低决定着临床疗效的优劣。 什么是辨证论治 中医的辨证论治，从整体观念出发，通过望、闻、问、切四诊收集信息，运用中医理论和方法辨出疾病在目前的表现是什么“证”。 然后根据辨出的“证”，确定治法，选用方药以及其他治疗手段，随证变化进行治疗的思维方法。 证、症、病的区别 ▌“证”：指在疾病的发展过程中，某一阶段的病理概括。 它包括病因，如风寒、风热、瘀血、痰饮等、病位，如表、里、某脏、某腑、某条经络等、病的性质，如寒、热等和邪正关系，如虚实等，反映了疾病该阶段病理变化的全面情况。 ▌“症”：指“症状”而言，是疾病的具体临床表现。 一般来说，有自觉的症状，如头痛、恶寒、咳嗽、发热、腹痛、泻肚、胸闷、腹满、眩晕等，还有他觉的症状，如身热炙手、四肢厥冷、腹部压痛、目黄、目赤、口臭、舌苔黄腻、脉弦等。 这两种症状常同时存在，有的也不能截然分开，例如腹胀、高烧、腹中积块等，既是自觉的又是他觉的。 ▌“病”：指有特定病因、发病形式、病机、发展规律和转归的一种完整过程。 包括一系列症状，包含有各种不同阶段的不同证。例如疟疾、麻疹、哮喘和中风等。 ▌总结 ●证比病更具体、更贴切，更具有可操作性。 ●证比症更能反映疾病的实质。 ●所以中心思想是“证”，有了证才能立法、选方、用药。 因此这也是中医辨证论治的原因所在，而不是辨病论治或者辨症论治。 天人合一，一气周流 取象比类是中医的一个最常见又最重要的一种思维方式，中医取象比类人体这小宇宙，如同大宇宙一样，周而复始，生生不息地循环。 清代名医黄元御解说内经、伤寒理论，归纳起来就是：人是一个小宇宙，它的循环运行就是一个圆圈。 黄元御特地以一幅《人体气机升降图》解释了人体脏腑所引导的气机是如何处于动态变化。 中医讲人体有“五脏六腑”，“五脏”即：肝、心、脾、肺、肾。“六腑”包括胃、胆、小肠、大肠、膀胱和三焦。 “脏”为实，指实心的脏器，“腑”为空，是空心的容器，腑中的“三焦”包括了人体的胸腔和腹腔，分为上焦、中焦和下焦，上焦包括了心肺、下焦有肾和膀胱、中焦包括肝胆和脾胃。 脏与腑是表里互相配合的，一脏配一腑。 除了肝、心、脾、肺、肾这五脏之外，还有一个脏叫“心包”。中医的心包不是现代解剖学中的心包的概念，而是胸腔、腹腔和颅脑内，与内环境相通的全部管道系统，包括血液、脑脊液、淋巴液流通的全部管道。心包与三焦相表里。 脏“藏精气而不泻”，腑“传化物而不藏”，脏为里属阴，腑为表属阳。脏腑的表里是由经络来联系，即脏的静脉络于腑，腑的静脉络于脏，彼此经气相通，互相作用，因此脏与腑在病变上能够互相影响，互相传变。 脏腑表里关系是：心与小肠、肝与胆、脾与胃、肺与大肠、肾与膀胱、心包与三焦各相表里。 人体只有阴阳相协调，身体的各脏腑、经络、形体等才能正常发挥作用。《黄帝内经》讲，“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。此处“平”和“秘”的意思都是平衡。如果阴阳不协调了，我们身体就一定会出问题。 疾病的发生与发展，是人体的正气与邪气相互作用的结果。正气是人体的功能活动，包括对外界适应能力和抗病修复能力等。邪气泛指各种治病因素。一般来说，自然界中的六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）为阳邪。而饮食不当、情志失调为阴邪。六淫中又分阴阳，风、火、暑、燥为阳邪；湿、寒为阴邪。 当阳邪入侵我们的身体的时候，阳邪会变多，或者阴气就会奋起降服入侵身体的阳邪，造成我们身体阴的损耗。反之，阴邪入侵身体时，会造成我们身体阴邪增多或者阳的损耗。一旦我们的身体阴阳失调，就会生病。 不论疾病的病理变化多么复杂，都可用阴阳的偏盛偏衰、阴阳互损、阴阳转化来概括说明。 可以形象地这样理解： 东方肝、西方胆象树木，南方心象阳光，西方肺象至高的青天，左中大地之土象脾，右中大地之土象胃，北方肾象地下水。膀胱是水库，三焦是水库的闸门，肝（主疏泄）是开启水库闸门（尿道口）、打开垃圾厂大门（肛门）的按钮，小肠是分拣精华与垃圾的清洁工，大肠是垃圾的运输车。 地下水要温，否则会寒凝结冰，所以说水中含火（温气），阴中含阳，阴抱阳根。所谓“壮火之主，以消阴霾”即是说地下水要温暖不能寒凝结冰，否则寒水凌心（地下结冰当然天上相应的是飘雪花了），心血管也会血瘀而阻塞。 东方树木吸取地下温水，太阳从东方升起，在阳光的照射下，散发水蒸汽上青天（清气升），大气圈里有水汽层湿润，可以阻隔阳光的过猛伤害大地，使大地不致于燥裂，使青天保持凉肃。肝脾要升就是此道理。阳光要含水汽，即是阳抱阴根，阳中有阴。所谓“壮水之主以制阳光”就是说水蒸汽要升华上青天湿润阳光，使天空的温度保持正常值。 太阳从西边落山，水汽上青天后经过凉肃，变成雾露下降于大地（浊气降），滋润西方树木，树木吸收雾露沿树根进入西方大地之土中，又变成地下水。肺胆胃要降就是此理。 当地下水寒冷时，东方木不能吸水蒸发，水汽滞留于土地中，这叫水寒肝陷脾湿。因为没有水汽上蒸，阳光过于猛烈，青天不能凉肃，这叫心火上炎。青天不能凉肃，心火刑克肺金，于是咳嗽痰饮吐衄血种种病生。这种情况下往往下寒而上热。 青天不能凉肃，雾露不降，西方树木和西方大地之土便燥热，这叫胆胃上逆，呕吐反胃噎膈消渴和相火上炎胆病生。青天上面的温气不能随雾露下降入地下水，便造成水寒，于是三焦失约，膀胱不温，淋癃遗泄之证生。 肝脾左升肺胃右降，脾胃土居中调度升降，肝胆居中运行升降，心肺居上，肾居下。这就是人体的小宇宙圆圈运动。 天人合一，一气周流——图解《四圣心源》天人解 1、阴阳变化 阴阳未判，一气混茫。 气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也。 升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉。 清浊之间，是为中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。 枢轴运转，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。化火则热，化水则寒。 方其半升，未成火也，谓之曰木。木之气温，升而不已，积温成热，而化火矣。 方其半降，未成水也，谓之曰金。金之气凉，降而不已，积凉成寒，而化水矣。 水火金木，是名四象。 四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉。 分而名之，则曰四象；合而言之，不过阴阳。 分而言之，则曰阴阳，合而言之，不过中气所变化耳。 四象轮旋，一年而周。阳升于岁半之前，阴降于岁半之后。 阳之半升则为春，全升则为夏，阴之半降则为秋，全降则为冬。 春生夏长，木火之气也，故春温而夏热。 秋收冬藏，金水之气也，故秋凉而冬寒。 土无专位，寄旺于四季之月，各十八日，而其司令之时，则在六月之间。土合四象，是谓五行也。 2、五行生克 五行之理，有生有克。 木生火，火生土，土生金，金生水，水生木。 木克土，土克水，水克火，火克金，金克木。 其相生相克，皆以气而不以质也，成质则不能生克矣。 盖天地之位，北寒、南热、东温、西凉。 阳升于东，则温气成春，升于南，则热气成夏， 阴降于西，则凉气成秋，降于北，则寒气成冬。 春之温生夏之热，夏之热生秋之凉，秋之凉生冬之寒，冬之寒生春之温。 土为四象之母，实生四象。 曰火生土者，以其寄宫在六月火令之后，六月湿盛，湿为土气也。其实水火交蒸，乃生湿气，六月之时，火在土上，水在土下，寒热相逼，是以湿动。湿者，水火之中气，土寄位于西南，南热而西凉，故曰火生土，土生金也。 相克者，制其太过也。 木性发散，敛之以金气，则木不过散； 火性升炎，伏之以水气，则火不过炎； 土性濡湿，疏之以木气，则土不过湿； 金性收敛，温之以火气，则金不过收； 水性降润，渗之以土气，则水不过润； 皆气化自然之妙也。 3、脏腑生成 人与天地相参也。阴阳肇基，爰有祖气，祖气者，人身之太极也。 祖气初凝，美恶攸分，清浊纯杂，是不一致，厚薄完缺，亦非同伦，后日之灵蠢寿夭，贵贱贫富，悉于此判，所谓命秉于生初也。 祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气，中者，土也。 土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土，戊土为胃，己土为脾。 己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心。 戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。 肝属木而心属火，肺属金而肾属水。是人之五行也。 五行之中，各有阴阳，阴生五脏，阳生六腑。 肾为癸水，膀胱为壬水； 心为丁火，小肠为丙火； 肝为乙木，胆为甲木； 肺为辛金，大肠为庚金。 五行各一，而火分君相，脏有心主相火之阴，腑有三焦相火之阳。 4、气血本原 肝藏血，肺藏气，而气原于胃，血本于脾。 盖脾土左旋，生发之令畅，故温暖而生乙木； 胃土右转，收敛之政行，故清凉而化辛金。 午半阴生，阴生则降，三阴右降，则为肺金。肺金即心火之清降者也；故肺气清凉而性收敛。 子半阳生，阳生则升，三阳左升，则为肝木。肝木即肾水之温升者也，故肝血温暖而性生发。 肾水温升而化木者，缘己土之左旋也，是以脾为生血之本。 心火清降而化金者，缘戊土之右转也，是以胃为化气之原。 气统于肺，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣布也，其在脏腑则曰气，而在经络则为卫。 血统于肝，凡脏腑经络之血，皆肝血之所流注也，其在脏腑则曰血，而在经络则为营。 营卫者，经络之气血也。 5、精神化生 肝血温升，升而不已，温化为热，则生心火； 肺气清降，降而不已，清化为寒，则生肾水。 水之寒者，六腑之悉凝也，阴极则阳生，故纯阴之中，又含阳气； 火之热者，六腑之尽发也，阳极则阴生，故纯阳之中，又胎阴气。 阴中有阳，则水温而精盈，阳中有阴，则气清而神旺。 神发于心，方其在肝，神未旺也，而已现其阳魂； 精藏于肾，方其在肺，精未盈也，而先结其阴魄。 《素问》：随神往来者，谓之魂，并精出入者，谓之魄。 盖阳气方升，未能化神，先化其魂，阳气全升，则魂变而为神。魂者，神之初气，故随神而往来。 阴气方降，未能生精，先生其魄，阴气全降，则魄变而为精。魄者，精之始基，故并精而出入也。 6、形体结聚 肝主筋，其荣爪； 心主脉，其荣色； 脾主肉，其荣唇； 肺主皮，其荣毛； 肾主骨，其荣发。 凡人之身，骨以立其体干，筋以束其关节，脉以通其营卫，肉以培其部分，皮以固其肌肤。 皮毛者，肺金之所生也，肺气盛则皮毛致密而润泽。 肌肉者，脾土之所生也，脾气盛则肌肉丰满而充实。 脉络者，心火之所生也，心气盛则脉络疏通而条达。 筋膜者，肝木之所生也，肝气盛则筋膜滋荣而和畅。 髓骨者，肾水之所生也，肾气盛则髓骨坚凝而轻利。 五气皆备，形成而体具矣。 阴阳偏盛 对于正常健康的身体，阴阳的水平是这样的：
如果一些阴邪入侵，进来之后就留在我们的身体里了，就出现了阴盛的情况。
“邪气盛则实”。阴邪在身体里多了，表现出“阴胜则寒”的实寒证。有人冬天喜欢冬泳，冬泳完了还要喝冰水，这种外寒加上喝冰水，就会造成“阴邪偏盛”，这种阴邪直接伤脾胃。这种人常伴有胃痛，痛就是寒主凝滞，气血不通，不通则痛。泻下清稀是寒邪伤脾，脾气不升，水谷夹杂而下形成。 碰到这种情况，可以用良附丸（高良姜、香附）或红糖生姜煮水喝，也可以用热水袋敷一敷肚子。 如果是阳邪侵入，留在身体里不走，就出现阳盛的情况。
阳在身体了多了，表现出阳热亢盛的一类疾病，因为是阳多了，所以也被称为实热证。如果阳邪只是侵犯了身体的表面，身体就会出现发热、咽喉痛、舌尖红等症状；如果阳邪进入到了身体内部，则可出现高热、大汗、烦躁等热证。 由于阴阳相互制约，阴邪进入身体，必然会消耗和制约机体的阳气而使它不足，即“阴盛则阳病”。相反，阳邪进入身体，也会造成身体的阴不足，所谓“阳盛则阴病”。所以，出现的病理情况应该是这样的：
因此，我们治病的时候，常常会在清热时滋阴，在除寒时温阳，目的就是为了补充那部分被消耗掉的正常的阴阳。 “阴阳偏虚” 阴阳偏虚，是属于阴阳的任何一方低于正常水平的病理状态，称之为“阴虚”或者“阳虚”，属于“精气夺则虚”的病机，临床表现为“阳虚则寒”、“阴虚则热”。 阴虚，是指人体阴气的虚衰，阴虚不能制阳，则样相对偏亢而出现热象。这里的热是虚热，而不是实热。如久病伤阴，往往出现潮热、盗汗、五心烦热、口干舌燥等症状。
五心烦热是指两个手心，两个脚心，再加一个心口，这五个地方感觉烦，感觉热，这是典型的阴虚发热，一般在更年期的妇女最容易出现这种症状。 治疗阴虚最常用的中成药有六味地黄丸和知柏地黄丸。 阳虚，是指人的阳气虚衰。阳不能制约阴，则阴相对偏亢而出现寒象，表现为面色苍白、畏寒肢冷、神疲倦卧、自汗等虚寒证。
调理阳虚，一定是温补，用附子、干姜、肉桂这些药，或者艾灸足三里、关元等穴位，也可以用中成药金匮肾气丸、艾附暖宫丸治疗。 我们注意到，阴虚出汗的症状我们叫盗汗，阳虚出汗的症状叫自汗，这两种汗怎么区分呢？ 自汗是在人清醒状态下，不因为剧烈活动，炎热天气，受到精神刺激的情况下自然汗出的表现。而盗汗则是在患者入睡后，身体自然汗出。其发病机理是不同的，盗汗一般是阴虚肾阴不足，自汗大多是阳虚造成。 阴阳互损 由于阴阳之间互根互用，所以当阴阳偏虚到一定程度时，也可出现阴损及阳、阳损及阴的互损情况。阴阳两虚会表现出整体功能下降，阴虚和阳虚的症状都有一点。
如果你去看中医，医生问你“平时拍冷还是怕热”，如果你说冬天怕冷，夏天怕热，医生一般就会辨证认为你是阴阳两虚了。 阴阳转化 在疾病发展过程中，阴阳偏盛或偏衰、互损的病理变化可以在一定条件下，想各自相反的方向转化，变现为阳证转化为阴证，或者阴证转化为阳证。 这种情况在临床上算作“病的不轻”了。 人体疾病的过程，都可以用阴阳的偏胜偏衰、阴阳互损、阴阳转化来概括说明。
“八纲辨证”的“八纲”是如何分阴阳的；以及根据人体阴阳的偏胜偏衰、阴阳互损的情况，中医如何确定治疗原则；最后学习的是用阴阳学说来区分中药的药性、五味和升降沉浮，依据八纲辨证确定的治疗原则作为用药的依据。 “八纲分阴阳” 针对不同的疾病类型，在不同的历史时期，中医形成了几套辨证论治的体系：针对外感发热性疾病为主的六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证；针对内科疾病为主的脏腑辨证；用以指导针灸临床的经络辨证；以及最为基础的纲领性辨证方法——八纲辨证。 在诊断疾病的过程中，首先要辩清疾病的阴、阳、表、里、寒、热、虚、实，即所谓“八纲辨证”。而八纲之中，阴阳为总纲，故当以阴阳统率表里、寒热、虚实。里、虚、寒属阴证，表、热、实属阳证。 此处所讲的八纲，以表里、寒热辨证为主。 (一）辨表里 中医所讲的辨表里，是对病变部位、病变层次的辨识。表里也是阴阳。皮毛筋肉相比，皮毛就是表，筋肉就是里；筋肉六腑相比，筋肉就是表，六腑就是里；六腑五脏相比，六腑就是表，五脏就是里。实际上，中医对表里证的辨识，更加重视的、更有临床价值的是在诊治外感病时，对病位表里的判断。 今天我们生活在太平年月所患的疾病，主要是以各种内科病证为主，病位大多在里，对病位表里的判断，似乎并不是那么的重要。但是就在几十年前，我们的父辈祖辈，他们所经历的生活，远比今天要艰苦得多。古人生活的环境中，战乱、饥荒时有发生，他们所患的疾病中，外感热病的比例就相当的高。疾病表里的辨识，就显得格外重要。 辨表里之所以重要，是因为表里证的病因病机、治则治法都是截然不同的；表里判断不清，导致误治的后果也会十分严重。在表之病，多由外邪入侵所致；在里之疾，常与气血不和有关。外邪入侵，正邪交争，矛盾性质属于敌我矛盾；气血不和，邪从内伤，矛盾性质属于人民内部矛盾。面对外敌，需要调动国防力量奋力相抗，速战速决；面对内部的不和谐声音，则需要协调安抚为主，不得已也只是调动公安，维持秩序，以求长治久安。所以治表邪，以发汗驱邪为首务，多求速效，所谓“治外感如将”。治里证，以调和气血为重点，常须缓图，所谓“治内伤如相”。表证不解而攻里，正气本在表奋力抗邪，体内却遭毒药而混乱不堪，邪气必然乘机而入，病情也会随之加重。譬如大将御敌于外，国内政权哗变，大将家属尽遭不幸，军心动摇，战事必败。里证不和而攻表，体内气血不和，不治里而反攻表，徒耗正气，里证更甚。譬如将相不和，调将外出，相得机尽数报复，将相关系更加恶劣，国家则难保。 那么在表在里，究竟如何判断呢？ 给大家提供两条判别的依据，一是恶寒，二是脉浮。恶寒就是怕冷，不过这种怕冷即便多盖上很厚的衣被也不管用，仍然寒战不止。但凡见到恶寒的症状，一定说明有邪在表。所谓'有一分恶寒，便有一分表证”。脉浮就是脉象非常表浅，手刚刚接触到寸口皮肤，就可以感觉到很强的脉动，用力按下去之后，脉的力度反而减小。也是正气奋起抗邪之象。 (二）辨寒热 看两则医案，让大家感受下实践中要辨别寒热，是否如想像中一样的简单。 ▌病案1 患者，男，58岁。患“胃病”近30年，在某医院行胃肠钡剂造影，诊为“十二指肠球部溃疡”。患者于前日晚餐饮少量白酒后，当晚11时许胃脘部突然阵发性绞痛，向右胁放散，伴嗳气泛酸，口苦口干，喜手按压，面青肢冷，身微出汗，饮热开水疼痛可缓解。舌质红润，苔淡黄、厚腻，脉象弦紧而数。 这是广西中医学院方显明老师的一则医案。这例患者出现的胃痛，究竟是寒，是热，还是寒热错杂？ 来分析一下。 患者口苦口干，舌红苔淡黄厚腻，脉数，似乎都是热证的表现。当该患者到某医院门诊就医时，应诊医生也是根据上述“热象”,结合胃脘痛，向右胁放散的症状特点，诊断为“肝火犯胃型胃痛”，予龙胆泻肝汤治疗。 但是服药1剂后，胃痛加重，伴脘腹作胀，嗳气频作，纳呆，恶心，泛吐清涎，大便不畅。问题出在哪儿呢？仔细观察我们可以发现，患者除了上述热象外，有一个症状格外的引人注意，就是“饮热开水疼痛可缓解”。 试想一个大热的人，怎么会喜欢热饮，而且饮热水后疼痛缓解呢？再结合一些其他的表现如舌虽红但润泽不干，胃脘部疼痛为绞痛，面青肢冷等等，可以判断患者当前出现的疼痛，其性以寒为主。再有经服寒凉药龙胆泻肝后，疼痛加重的反应，可以进一步确诊疼痛是因寒而起。再结合全身症状综合诊断，该患者属寒热错杂夹湿，当前治疗当以散寒为主。 再尝试一个难度更大的。 ▌病案2 杨某，女，30岁。初患上腹疼痛，发高热，大便秘结。病已4日。曾用灌肠法通便，反致腹痛、吐泻、手足厥冷、烦躁不安、面青、脉微。经服大剂附子理中汤（重用附子），服后病情加剧。症见：面青，神烦，肢冷，吐泻，发热，口臭气粗，烦渴引冷，口唇焦燥。舌呈紫色，脉象闭伏。细审之：手背虽冷，但手心灼热。 这是一例中医所谓“真热假寒”案。 在此将如此疑难重症介绍给各位初学者，并非希望大家很快掌握救死济危的医术，而是以此示医者识证之难，绝非草率者可为。学习医术，非一般平和之养生法可比，面对疾患，心思必须缜密，目光必须犀利，才不致误人。 该患者表面看来，面青，肢冷，脉沉，都是寒象；又见发热，口臭气粗，烦渴引冷，口唇焦燥，都是热象。似乎寒热并见，其实不然。该患者的问题，是体内阳热之气太盛，阴气弱小，根本无力制约亢盛的阳气，反而被阳气排斥在外，从而出现了体内真热，体表假寒的表现。即所谓真热假寒。 “用阴阳确定疾病治疗原则” 疾病的发生、发展的根本原因是阴阳失调。因此，调整阴阳，补不足，泻有余，回复阴阳的相对平衡，就是治疗的基本原则。 1）阴阳偏胜的治疗原则——损其有余（实则泻之） 阴阳偏胜，即阴邪或阳邪的过盛有余，为实证，故治疗原则为“损其有余”又叫“实则泻之”。包括热者寒之和寒者热之两个方面。
① 热者寒之：阳胜则热，属实热证，宣用寒凉药以制其阳，治热以寒，即“热者寒之”。表热感冒用双黄连口服液；里热要分脏腑，肺热咳吐黄痰，用鱼腥草片，或急支糖浆；肝热目赤肿痛，用龙胆泻肝丸；心火舌体溃疡、心烦失眠，用朱砂安神丸或莲子心泡水；胃火旺口苦口臭用黄连上清丸或牛黄清胃丸，凡此种种，都是“热者寒之”的应用。 ② 寒者热之：阴胜则寒，属实寒证，宜用温热药以制其阴，治寒以热，即“寒者热之”。表寒感冒用感冒清热颗粒；寒邪入里要分脏腑，肺寒咳嗽，痰白清稀，用通宣理肺丸治疗；胃寒胃痛，用良附丸治疗；肝寒小肠疝气少腹冷痛，用天台乌药散治疗等。凡此种种，都是“寒者热之的应用。 由于阳胜则热，阳胜则阴病，即阳热盛易于损耗阴液。阴胜则寒，阴胜则阳病，即阴寒盛易于损伤阳气。故在调整阴阳的偏胜时。应注意有无相应的阴或阳偏衰的情况存在。若阴或阳偏胜而其相对的一方并未构成虚损时，即可采用“损其有余”的方法。若其相对一方有所偏衰则当兼顾其不足，配合以扶阳或益阴之法。扶阳可用干姜、肉桂等，益阴可用百合、乌梅、雪梨等。 2）阴阳偏衰的治疗原则——补其不足（虚则补之） 阴阳偏衰，即阴气或阳气的虚损不足，为虚证，故治疗原则为“补其不足”又叫“虚则补之”。包括扶阳益火和滋阴壮水两个方面。 ① 扶阳益火（益火之源、阴病治阳）：若阳虚不能制阴而导致阴盛者属虚寒证，不宜用辛温发散药以散阴寒，须用“益火之源，以消阴翳”的方法，即用扶阳益火之法，以消退阴盛。“益火之源以消阴翳”是唐代王冰对于《素问·至真要大论》的“诸热之而寒者取之阳”的注语。就是用辛热药治寒证，但寒反而更严重，这不是属于外感寒邪的寒证，而是肾阳（真阳）不足的虚寒，所以应该温补肾阳药来补火之本，从而来消退阴寒偏盛，又叫“阴病治阳”，这里的“阴病”,不同于“阳胜则阴病”里的“阴病”含义。“阳胜则阴病”的“阴病”指的是阳邪盛导致的阴气不足，而在“阴病治阳”中的“阴病”，强调的是阳虚引起的“虚寒证”，其性质属阴而称为“阴病”，由于是阳气虚引起来的，所以要“治阳”,就是要“补阳”。 ② 滋阴壮水（壮水之主、阳病治阴）：阴阳偏衰，即阴或阳的虚损不足，或为阴虚，或为阳虚。阴虚不能制阳而致阳亢者，属虚热证，一般不能用苦寒药直折其热，须用“壮水之主，以制阳光”的方法，即用滋阴壮水之法，以抑制阳亢火盛。“壮水之主以制阳光”，是唐代王冰对于《素问·至真要大论》“诸寒之而热者取之阴”的注语。意即用苦寒药治疗热证，而热不退，反见增重，这不是有余的实热证，而是肾阴（真阴）不足的虚热，故治疗应滋阴补肾水之本，从而来消退阳热偏盛。又叫“阳病治阴”，这里的“阳病”，不同于“阴胜则阳病”里的“阳病”的含义。“阴胜则阳病”的“阳病”指的是阴邪盛导致的阳气不足，而在“阳病治阴”中的“阳病”，强调的是阴虚引起的“虚热证”，其性质属阳而称为“阳病”，由于是阴气虚引起来的，所以要“治阴”，就是要“补阴”。 “用阴阳分析药物的性能” 阴阳用于疾病的治疗，不仅用于确定治疗原则，而且也用来概括药物的性味功能，作为指导临床用药的依据。 采用中药治疗时，我们就是利用药物的某种偏性，来纠正人体内出现的相应的问题。以寒药治热，以热药治寒；以补药治虚，以泻药治实。如果医生对疾病的寒热辨别不清，以寒为热，以热为寒，用药必然会错。后果轻则无效，重则害人，不可不谨小慎微。 药物的性能，一般地说，主要依据其气（性）、味和升降浮沉来决定，而药物的气、味和升降浮沉,又均可用阴阳来归纳说明。 药性：主要指寒、热、温、凉四种药性，又称“四气”。其中寒凉者属阴（凉次于寒），温热者属阳（温次于热）。一般来说，能减轻或消除热证的药物，大多属于寒性或凉性，如栀子、黄芩等。反之，能减轻或消除寒证的药物，一般属于温性或热性，如干姜、附子之类。 五味：即指酸、苦、甘、辛、咸五味。有些药物具有涩味等，所以实际上不止五种，但是习惯上仍然称为五味。其中辛、甘、淡属阳，酸苦、咸属阴。故《素问·至真要大论》说：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳。”如辛辣能宣散，行气活血，为阳；甘味，有补益作用，为阳；酸味，有收敛固涩之效，为阴；苦味，有泄火燥湿作用，为阴。咸味软坚散结，人血分、入肾脏，为阴。这里的“涌”是“通”的含义，涌泄理解为通泄，即向下排泄。淡味附属于甘，有健脾淡渗利湿功效，为阳。 升降浮沉：即升是上升，降是下降，浮为发散，沉为收敛和泻利便等。大凡具有升阳发表、祛风、散寒、涌吐、开窍等功效的药物上行向外，其性多升浮，升浮者为阳；而具有泻下、清热、利尿、重安神、潜阳息风、消导积滞、降逆、收敛等功效的药物，多下行向内其性皆沉降，沉降者为阴。 治疗疾病就是根据病证的阴阳偏胜偏衰情况，确定治疗原则。再结合药物性味的阴阳属性，选择相应的药物，以纠正由疾病引走的阴阳失调状态，从而达到治愈疾病的目的。
八纲辨证之阴阳辨证 八纲辨证中，“表里、寒热、虚实、阴阳”，阴阳是最后的总纲。阴、阳是归类病证类别的两个纲领。表证与里证、寒证与热证、虚证与实证都反映了病变过程中几种既对立又统一的矛盾现象，这三对证分别从不同的侧面来概括病情，所以只能说明疾病在某一方面的特征，而不能反映出疾病的全貌。六者在八纲中的地位是平等的，相互之间虽然有一定的联系，但既不能相互概括、又不能相互取代。因此，为了对病情进行更高层面或总的归纳，可以用阴证与阳证概括其他六类证，即表证、热证、实证属阳，里证、寒证、虚证属阴，阴、阳两纲可以统领其他六纲而成为八纲中的总纲。 总结来看，阴阳辨证可以对各种病情从整体上作出最基本的概括，是证候分类的总纲；另外阴阳可概括其他六纲，是辨证归类的最基本纲领，所以八纲辨证也称为“二纲六要”。 西医把症状分阳性体征和阴性体征，所有能觉察到的算作阳性体征，没有察到的算作阴性体征。我们中医在辨证的时候，可以根据阴阳的基本属性，来概括疾病的症状、病位、病性、病势，都可以用阴阳来进行分类。如从病位来说，心肺为阳、肝肾为阴、体表为阳、体内为阴。从病理性质来说，热、实为阳，虚、寒为阴。从病势来看，向内发展是阴，向外突出来是阳。 在临床上，由于表里寒热虚实之间有时是相互联系交织在一起的，不能截然划分。因此，阴证和阳证之间有时也不是截然分开的，往往出现阴中有阳，阳中有阴的复杂证候。除了阴证、阳证以外，还有真阴不足，真阳不足及亡阴亡阳等证。 “阴证” 凡符合“阴”的一般属性的证候，称为阴证。如里证、寒证、虚证概属阴证范围。狭义的阴证是指虚寒证。 阴证属于阴邪致病，比如受了寒邪，淋雨、下水、寒湿侵袭等等；阳虚以后可以生寒也属于阴的方面；慢性的久病属于阴。凡是属于抑制状态的、沉静的、虚衰的、晦暗的属于阴。 阴证的临床表现 不同的疾病，所表现的阴性证候不尽相同，各有侧重，一般常见为：面色暗淡，精神萎靡，身重蜷卧，形寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便稀溏，小便清长。舌淡胖嫩，脉沉迟，或弱或细涩。 辨证要点是虚象、寒象并见。如精神萎靡，乏力，声低这是虚证的表现。形寒肢冷，口淡不渴，大便溏，小便清长是里寒的表现。舌淡胖嫩，脉沉迟，弱细涩均为虚寒舌脉。 “阳证” 凡符合“阳”的一般属性的证，称为阳证。如表证、热证、实证概属于阳证范围。狭义的阳证，是指的实热证。 阳邪致病，如六淫里面的风、火、暑、热；另外正气如果亏虚了的话，阴虚可以阳亢，也会形成阳证。兴奋、躁动、亢进、明亮的属于阳。症状上表现于外的，向上属于阳。八纲辨证里面的表里、寒热、虚实的表证、热证、实证属于阳。 阳证的临床表现 不同的疾病表现的阳性证候也不尽相同。一般常见的有：面色红赤，恶寒发热，肌肤灼热，神烦，躁动不安，语声粗浊或骂詈无常，呼吸气粗，喘促痰鸣，口干渴饮，大便秘结，奇臭，小便涩痛，短赤，舌质红绎，苔黄黑生芒刺，脉象浮数，洪大，滑实。 辨证要点为实象、热像同时出现。面色红赤，神烦躁动，肌肤灼热，口干渴饮为热证的表现。语声粗浊，呼吸气粗，喘促痰鸣，大便秘结等，又是实证的表现。舌质红绛，苔黄黑起刺，脉洪大数滑实均为实热之证。 “阴证和阳证的鉴别” 阴证和阳证的鉴别，按四诊对照如下： 1、阴证 ① 望诊面色苍白或暗淡，身重蜷卧，倦怠无力，萎靡不振，舌质淡而胖嫩，舌苔润滑。 ② 闻诊语声低微，静而少言，呼吸怯弱，气短。 ③ 问诊大便气腥臭，饮食减少，口中无味，不烦不渴，或喜热饮，小便清长短少。 ④ 切诊腹痛喜按，身寒足冷，脉象沉微细涩，弱迟无力。 2、阳证 ① 望诊面色潮红或通红，喜凉，狂躁不安，口唇燥裂，舌质红绛，苔色黄或老黄，甚则燥裂，或黑而生芒刺。 ② 闻诊语声壮厉，烦而多言，呼吸气粗，喘促痰鸣，狂言叫骂。 ③ 问诊大便或硬或秘，或有奇臭，恶食，口干，烦渴引饮，小便短赤。 ④ 切诊腹痛拒按，身热足暖，脉象浮洪数大滑实而有力。 阴阳消长是相对的，阳盛则阴衰，阴盛则阳衰。如诊得脉象洪大，舌红苔燥，兼见口渴、壮热等，便可知阳盛阴衰。如诊得脉象沉迟，舌白苔润，兼见腹痛，下利等证，便可知其阴盛阳衰。此外，阴阳错综复杂的变化，具体表现于表里寒热虚实等六纲中。 “阴虚证和阳虚证” 阴虚证也叫虚热证，阳虚证也叫虚寒证。肾为人体阴阳之根本，当阴阳虚日久，或久病，会耗伤肾阴肾阳而致肾阴不足或肾阳不足之证，即真阴不足、真阳不足。 一、阴虚证 阴虚证往往是由于病程日久，损伤阴精，累及真阴，阴不制阳，导致虚火上炎。现代人们劳神多，熬夜多，日久阴虚烦热精力耗损，恰如古人所言“油尽灯枯”，所以现在阴虚体质的人还是很多的。 临床表现，虚火上炎，面白颧赤，唇若涂丹，口燥，咽干心烦，手足心热，头晕眼花，耳鸣，腰腿酸软无力，骨蒸盗汗，发梦遗精，大便秘结，小便短少，及脉细数无力，舌红干少苔。 这么多症状其实我们在辨证时药抓住三点，干燥、虚热（阴虚生内热）、不静（阴虚动风）。 二、阳虚证 阳虚证是由于病程日久，损伤阳气，累及真阳，阳不制阴，导致体内阴寒内盛，出现阳虚的各种临床症状。 临床表现为面色晃白，形寒肢冷，唇舌色淡，口淡多涎，喘咳身肿，自汗，头眩，不欲食，腹大胫肿，大便溏薄或五更泄泻，阳萎早泄、精冷不育，或宫冷不孕，舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉迟无力。 在临床辨证中主要辨证要点为，明显寒象（比如畏寒肢冷），虚象（精神萎靡）与水气停留（水肿）。 “亡阴与亡阳” 亡阴和亡阳是疾病的危险证候，辨证一差，或救治稍迟，死亡立见，亡阴与亡阳是两个性质不同的病证，亡阴的根本原因是机体内大量脱失津液，从而导致亡阴。亡阳的主要病因是阳气亡脱。因为气可随液脱，可随血脱，所以亡阳也常见于汗、吐、下太过以及大出血之后，同时，许多疾病的危笃阶段也可出现亡阳。由于阴阳是依存互根的，所以亡阴可导致亡阳，而亡阳也可以致使阴液耗损。在临床上，宜分别亡阴、亡阳之主次，及时救治。 一、亡阴 亡阴证是讲的阴液严重耗竭，到了极其严重的程度。亡阴的原因为本来阴虚的程度很严重了，如高热不退、大吐大泻、大失血等等，阴液欲竭了，阳气还仍然旺盛、火热之邪还仍然旺盛，仅仅剩下的一点阴液都蒸发掉了、都散掉了，所以会亡阴。 临床表现为身热肢暖，烦躁不安，口渴咽干，唇干舌燥，肌肤皱瘪，小便极少，舌红干，脉细数无力。通常还以大汗淋漓主亡阴的特征，其汗温、咸而稀（吐、下之亡阴，有时可无大汗出）。 清代名医徐灵胎在《徐灵胎医话医案》中记录了一个痰喘亡阴的医案。下面列举出来的徐灵胎先生的医案原文，有两个目的：其一，从经典医案中理解亡阴的症状和临床治疗，其二，带领大家开始读名家的经典医案原文，你会发现，之前敬而远之的古代名医的经典医案，其实读起来并不难，更重要的是，对于我们学习中医帮助巨大。 苏州沈母，患寒热痰喘，浼（měi央求；请求）其婿毛君延余诊视。先有一名医在座，执笔沉吟曰：大汗不止，阳将亡矣，奈何？非参、附、熟地、干姜不可，书方而去。余至不与通姓名，俟其去乃入，诊脉洪大，手足不冷，喘汗淋漓。余顾毛君曰：急买浮麦半合，大枣七枚，煮汤饮之可也。如法服而汗顿止，乃为立消痰降火之方二剂而安。 盖亡阳亡阴，相似而实不同，一则脉微，汗冷如膏，手足厥逆而舌润；一则脉洪，汗热不黏，手足温和而舌干。但亡阴不止，阳从汗出，元气散脱，即为亡阳。然当亡阴之时，阳气方炽，不可即用阳药，宜收敛其阳气，不可不知也。亡阴之药宜凉，亡阳之药宜热，一或相反，无不立毙。标本先后之间，辨在毫发，乃举世更无知者，故动辄相反也。 最后需要提醒一点的是，亡阴是在热证的基础上，突然出现大汗，这个汗并且是黏手、如油，如珠、如油的这种汗，这是亡阴证辨证要点。 二、亡阳 亡阳证是阳气极端虚脱，就要欲脱还没有亡掉的时候的一种危重证候。为什么会出现亡阳的？一个是阳虚进一步发展，阳虚衰到了极点；第二个是寒极暴伤阳，寒到极点，突然暴伤；也可能是因为其他的大汗、失精、大失血等导致的阴液亏虚到了极点，阳没有物质作基础，阳随着阴脱掉。 临床表现为大汗出、汗冷、味淡微粘、身凉恶寒、四肝厥冷、蜷卧神疲，口淡不渴，或喜热饮，舌淡白润，脉微欲绝。 我们要抓住四个关键症状，冷汗淋漓、四肢厥冷、面色苍白、脉微欲绝。人体机能活动低下，蜷卧神疲。口淡，舌淡白，脉微欲绝均为阳微虚寒之征。 我们通过山西名医闫云科大夫在《经方躬行录》一书中记录的一个大汗亡阳的医案，来进一步体会亡阳的临床表现和中医治疗。 挚友贾君，因病不育，抱养一子，视如己出，不啻明珠耳。子近三岁，其身不高，齿不齐，行立迟，言语缓，先天不足也。一日申酉发热，体温39.4℃，请治于西医，点滴消炎液体，并滴入地塞米松一支(剂量不详)，输毕归。子夜，患儿大汗淋漓，拭之不尽，瞑目沉睡，呼之不应，推之不动。急唤余诊，视其面色苍白，鼻息咻咻，细若属丝，全身冰冷，非仅四肢厥冷也。撬齿观之，舌淡润滑。脉细如丝，指纹淡红，已近命关矣。 观其脉症，此大汗亡阳也。急宜回阳抑阴，以挽阴阳立绝之势，若阳气回复，则阴液固敛，汗自止也。拟四逆汤： 附子3g干姜3g炙甘草3g，捣碎，开水煎煮，频频撬喂。及晓，一剂已尽，汗渐止，面微转红，肌肤四末亦温，阳气虽回，犹仍不足。改用柱枝汤以温阳益阴。 桂枝4.5g自芍4.5g甘草3g生姜1片红枣3枚。 翌日，诸症皆失，惟饮食不思耳。
八纲辨证之寒热辨证 十问歌里第一句就是一问寒热，可见寒热的重要性。中医认为阴阳是决定疾证类别的纲领，而最典型的、最有代表性的、最能反映阴阳盛衰的是什么呢？是寒热，所以寒热是辨别病证性质的纲领，因为寒证与热证反映机体阴阳的偏盛与偏衰。阴盛或阳虚表现为寒证；阳盛或阴虚表现为热证。寒热辨证在治疗上有重要意义。 “寒证” 寒证，是疾病的本质属于寒性的证候。可以由感受寒邪而致，也可以由机体自身阳虚阴盛而致。 寒证的证型 由于寒证的病因与病位不同，又可分别出几种不同的证型，分为实寒、虚寒、表寒和里寒。比如感受寒邪，有侵犯肌表，也有直中内脏，所以就有表寒、里寒的区别。内寒的成因有寒邪入侵的，也有自身阳虚的，所以又有实寒、虚寒之分。 寒证的证候表现 各类寒证的临床表现不尽一致，但常见的有：恶寒喜暖，面色㿠白，肢冷蜷卧，口淡不渴，痰涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白润滑，脉迟或紧等。 它的证候表现归纳为五个字，哪五个字呢？冷白迟痛踡（quán）。 冷，恶寒，畏冷。怕冷得厉害，或者是长期的畏冷，肢凉、冷痛、喜温、不渴等等，患者有冷的表现； 白，白包括了清。白体现在什么地方呢，面色白，舌苔白，分泌物是清的、白的，排出物是清稀的，小便清，痰涎清稀，呕吐物清稀； 痛，这是寒证的一个很突出的表现，特别是实寒证疼痛得比较厉害，这是因为寒性凝滞、收引，经脉肌肉处于挛急的状态、痉挛的状态，所以痛得厉害； 迟，就是讲脉迟。实际上这个迟只是一部分寒证的病人见迟，也有相当部分寒证的病人不见迟脉，脉见紧。 第五个字叫作踡，这个踡应该是那个足字旁的踡，什么踡呢？一挛急，脉紧，二是寒证的病人在睡觉的时候手足是弯曲，抱在一起的，所以踡卧，三是寒证的病人，是不出汗的，毛窍是闭合的，也是踡的表现。 出现这些证候的原因是由于寒性凝滞收引，寒的时候，阳气就不足，机体得不到温煦，津液往往是清、稀的、白的。寒邪伤脾，或脾阳久虚，运化失司，大便稀溏，阳虚不化，寒湿内生，舌淡苔白而润滑。阳气虚弱，鼓动血脉运行的力量不够，所以脉迟；寒主收引，受寒则脉道收缩而拘急，故见紧脉。 “热证” 热证，是疾病的本质属于热性的证候。可以由感受热邪而致，也可以由机体自身阴虚阳亢而致。 热证的证型 根据热证的病因与病位的不同，也可分别出几种不同的证型。分为实热证、虚热证、表热证、里热证，如外感热邪或热邪入里，便有表热、里热之别。里热中，有实热之邪入侵或自身虚弱造成，则有实热和虚热之分。 热证的证候表现 各类热证的证候表现也不尽一致，但常见的有：恶热喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，吐血衄血，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干燥，脉数等。 同样是五个字：热黄干数乱。 热，发热、恶热、喜凉、灼痛等等。穿衣服多就不喜欢，喜欢凉的，疼痛有种灼热的感觉； 黄，因为热，火大了以后，物质往往就会腐败、就会被烧焦，因此它会变成黄，或者变成红色。比如面色红，舌质红，舌苔黄，痰，黄痰，鼻涕是黄，小便黄； 干，消耗了水分，所以口渴，大便干燥、舌体干燥、舌苔干燥、皮肤干燥等等，口渴欲饮，干燥的表现； 数，主要体现在脉数，脉搏是跳得快的，当然数脉不等于都是热证，有时候有阳虚的什么其他的，但是凡是热证、阴虚阳亢的病人，一般来说都会现数脉。 乱，乱是指的什么呢？主要是讲神，病情严重的时候可出现神志昏迷、抽搐，或者出血，或者是外科的痈脓等等，这是热证的证候表现。 出现这些证候的原因也好理解，热盛能够伤津，阴虚阳亢以后阳气偏亢，从而出现了各种症状。 “寒证和热证的鉴别” 辨别寒证与热证，不能孤立地根据某一症状作判断，应该对疾病的全部表现进行综合观察、分析，尤其是寒热的喜恶，口渴与不渴；面色的赤白，四肢的凉温，以及二便，舌象、脉象等方面更应细致观察。
“寒证和热证的关系” 寒证和热证虽有本质的不同，但又相互联系，它们既可以在同一病人身上同时出现，表现为寒热错杂的征候，又可以在一定的条件下互相转化，出现寒证化热、热征化寒。在疾病发展过程中，特别是危重阶段，有时还会出现假寒或假热的现象。 （一）寒热错杂 在同一病人身上同时出现寒证和热证，呈现寒热交错的现象，称为寒热错杂。寒热错杂有上下寒热情杂和表里寒热借杂。 1、上下寒热错杂 患者身体上部与下部的寒热性质不同，称为上下寒热错杂。包括上寒下热和上热下寒两种情况。咱们这里说的上下是一个相对的概念。如以膈为界，则胸为上，腹为下。而腹部本身上腹胃脘又为上，下腹膀胱、大小肠等又属下。 （1）上寒下热 患者在同一时间内，上部表现为寒，下部表现为热的证候。例如，胃脘冷痛，呕吐清涎，同时又出现了尿频、尿痛、小便短赤，这是寒在胃而热在膀胱的证候。也就是中焦有寒，下焦有热，就其相对位置而言，中焦在下焦之上。所以属上寒下热的证型。 （2）上热下寒 患者在同一时间内，上部表现为热，下部表现为寒的证候。例如患者胸中有热，肠中有寒，就会出现胸中烦热咽痛口干的上热证，又会出现腹痛喜暖，大便稀溏的下寒证，就属上热下寒证。 2、表里寒热错杂 患者表里同病而寒热性质不同，称为表里寒热错杂。包括表寒里热和表热里寒两种情况。 （1）表寒里热 患者表里同病，寒在表热在里的一种证候。常见于本有内热，又外感风寒，或外邪传里化热而表寒未解的病证。例如恶寒发热，无汗头痛身痛，气喘、烦躁、口渴，脉浮紧，即是寒在表而热在里的证候。 （2）里寒表热 患者表里同病，表有热里有寒的一种证候。常见于素有里寒而复感风热；或表热证未解，误下以致脾胃阳气损伤的病证。如平素脾胃虚寒，又感风热，临床上既能见到发热，头痛、咳嗽、咽喉肿瘤的表热证，又可见到大便溏泄，小便清长，四肢不温的里寒证。 寒热错杂的辨证，除了要辨别上下表里的部位之外，关键在于分清寒热的多少。寒多热少者，应以治寒为主，兼顾热证；热多寒少者，应以治热为主，兼顾寒证。 （二）寒热转化 1、寒证转化为热证 患者先有寒证，后来出现热证，热证出现后，寒证便渐渐消失，这就是寒证转化为热证。原因是机体阳气偏盛，寒邪从阳化热，也有可能是治疗不当，过服温燥药物。比如感受寒邪，开始为表寒证，见恶寒发热，身病无汗，苔白，脉浮紧。病情进一步发展，寒邪入里热化，恶寒症状消退，而壮热，心烦口渴，苔黄，脉数等症状相继出现，这就表示其证候由表寒而转化为里热。 2、热证转化为寒证 患者先有热证。后来出现寒证，寒证出现后，热证便渐渐消失，就是热证转化为寒证。多因邪盛或正虚，正不胜邪，机能衰败所致；也见于误治、失治，损伤阳气的患者。这种转化可缓可急。如热痢日久，阳气日耗，转化为虚寒痢，这是缓慢转化的过程。如高热病人，由于大汗不止，阳从汗泄，或吐泻过度，阳随津脱，出现体温骤降，四肢厥冷，面色苍白，脉微欲绝的虚寒证（亡阳）这是急骤转化的过程。 寒热证的转化，反映邪正盛衰的情况。由寒证转化为热证，是人体正气尚盛，寒邪郁而化热；热证转化为寒证，多属邪盛正虚，正不胜邪。 （三）寒热真假 当寒证或热证发展到极点时，有时会出现与疾病本质相反的一些假象如“寒极似热”、“热极似寒”，即所谓真寒假热，真热假寒。这些假象常见于病情危笃的严重关头，如不细察，往往容易贻误生命。 1、寒极似热 是内有真寒，外见假热的证候。其产生机理是阴寒内盛格阳于外，阴阳寒热格拒而成，故又称“阴盛格阳”，阴盛于内，格阳于外，形成虚阳浮越阴极似阳的现象，其表现如：身热，面色浮红，口渴，脉大等似属热证，但病人身虽热却反欲盖衣被，渴欲热饮而饮不多，面红时隐时显，浮嫩如妆，不象实热之满面通红，脉大却按之无力。同时还可见到四肢厥冷，下利清谷，小便清长，舌淡苔白等症状。所以，热象是假，阳虚寒盛才是疾病的本质。 2、真热假寒 是内有真热而外见假寒的证候。其产生机理，是由于阳热内盛，阳气闭郁于内，不能布达于四末而形成，或者阳盛于内，拒阴于外，故也称为“阳盛格阴”、根据其阳热闭郁而致手足厥冷的特点习惯上又把它叫“阳厥”或“热厥”。其内热愈盛则肢冷愈严重，即所谓“热深厥亦深”。其表现如：手足冷，脉沉等，似属寒证，但四肢冷而身热不恶寒反恶热，脉沉数而有力，更见烦渴喜冷饮，咽干、口臭、谵语、小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌质红，苔黄而干等症。这种情况的手足厥冷，脉沉就是假寒的现象，而内热才是疾病的本质。 寒热的真假看似很难区别，显得杂乱无章，其实有规律可循，寒热真假的鉴别，怎么鉴别？江苏的名老中医朱良春曾经有这个说法，他说：“上下不一，主从下；表里不一，主从里。”就说上面和下面矛盾、不一致的时候，主要根据下面，表里不一致的时候，主要从里面，也就是说内在是决定外面的，这是讲的就是寒热真假的鉴别。真正之证为先、为主、为多，假象之证在后、为迟、少。真的那个症状，真热假寒证，它是先有热的症状；真寒假热证，它一定有阳衰的那些症状在先，并且阳衰的症状为主，多一些。 比如一个高血压的病人，小便清长，下面穿毛裤，但头上就出汗，血压高，头重脚轻，上面穿短袖子衣服，小便清长，什么问题？寒在下面，逼着阳气上浮，治疗上就在热天初夏的时候，给他用附桂引火归元。所以要把内部、中心的作为主要根据，外部的作为次要的根据，这就是辨别寒热真假非常重要的区别。
八纲辨证之表里辨证 有位老爷爷自觉心慌胸闷半月余，自行到西医院看病，医生做了大量心脏方面的检查，并没有发现任何异常，服用改善心血管供血不足的药物后症状有所缓解，但仍反反复复，最后不得不求助中医。 中医师：“你最近大便怎么样？” 老爷爷：“前几天晚上被子没有盖好，肚子受凉了，肚子隐隐作痛，每天大便三四次，拉的是稀便，拉完后总是觉得心里空空的。” 中医师：“你这个按照中医的说法，就是小肠受寒，属于里寒证，吃点附子理中丸就好了，平时吃点桂圆之类的温补食物。” 果然，一周后老爷爷的大便的就正常了，心也不慌了，西医开的治疗心血管的药物一个也没有吃。为什么建议要长期服用药物的病患，就这么简单的痊愈了呢？这个就体现了中西医在疾病诊断上的区别，这个案例中的老爷爷通过中医辨证属于里寒证，这个“里”就是表里辨证。 表里是辨别疾病病位内外和病势深浅的一对纲领。它是一个相对的概念。就躯壳与内脏而言，躯壳为表，内脏为里；就脏与腑而言，腑为表，脏为里；就经络与脏腑而言，经络为表，脏腑为里等等。这种相对概念的认识，在我们接下来要学习的六经辨证和卫气营血辨证中也尤为重要。 从病势深浅论，外感病者，病邪入里一层，病深一层；出表一层，病轻一层。外感病，从表入里当然是病势发展、加重了，如果邪气从里跑到外面来了，正气能够把邪气从里面把它赶出来，这应该是好的现象，这是顺，应该病势就会减轻，所以它是病势进退的一个纲领。 狭义的表里，是指身体的皮毛、肌腠、经络为外，这些部位受邪，属于表证；脏腑、气血、骨髓为内，这些部位发病，统属里证。表里辨证，在外感病辨证中有重要的意义。可以察知病情的轻重，明确病变部位的深浅，预测病理变化的趋势。表证病浅而轻，里证病深而重。表邪入里为病进，里邪出表为病退。了解病的轻重进退，就能掌握疾病的演变规律，取得治疗上的主动权，采取适当的治疗措施。 “表证” 表证是外感六淫之邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气(卫气)抗邪所表现轻浅证候的概括。 外邪是什么？最近非常流行的新冠病毒是外邪吗？中医讲的外邪不是说葡萄球菌、感冒病毒、冠状病毒。中医就是讲六淫，风、寒、暑、湿、燥、火。还有就是疫疠，你说是沙门氏菌也好、白喉杆菌也好、伤寒弧菌也好、冠状病毒也好，我们都可以说是疫疠，就是因为这些因素引起来，这些邪气通过皮毛、或口鼻，进入到机体的初期阶段，这个时候正气抗邪于肤表浅层的轻浅证候。 表证主要见于外感疾病初期阶段。 它有什么表现？必有症是必须有恶寒，这个病人一点恶寒的感觉都没有，不是表证。古人讲有一分恶寒就有一分表证，他还有一点点怕冷，就还有一点点表证的存在的可能性。表证可以有，也可以没有的症状是——发热。《伤寒论》里面就讲到，“或已发热，或未发热”，所以发热在表证来说，是一个或有症。还有特征性症，其他的病证不容易见到的，脉浮，鼻塞、喷嚏、流清涕，这是表证的一种特有症状，当出现这些症状的时候，你一般要考虑这个病人是不是有表证。 另外表证有外因，它有外邪的侵袭，所以我们要注意询问一下，是不是受了寒、是不是受了风、昨天是不是穿衣服穿少了、是不是在外面受了热、外面是不是有病毒在流行？要了解一下病因。同时它的起病是比较急的、病情总的来说比较轻，病的时间不太长。《景岳全书·传忠录》说：'表证者，邪气之自外而入者也，凡风寒暑湿燥火，气有不正，皆是也。'
表证特点有起病急，病程较短，病情较轻，有感受外邪的因素可查；症状共同特征为新起恶寒发热并见，内部脏腑病状不明显；病位在表，主要侵及皮毛，肌腠、经络，但可累及相应脏腑；病多属实，较易治愈。如外邪不解，可内传而成半表半里证或里证；表证是正气抗邪于外的表现，故表证出现相对浅层的病理反应，不能理解为发生在皮毛的病变就是表证，如疔疮疖肿。 证候类型由于体质强弱不同，感受的邪气类别各异，轻重之别，所以表证的临床表现也很复杂，一般分为三个类型： 表寒证（伤寒证、伤寒表实证）：以感受寒邪为主，故又称伤寒证。其特点是：恶寒重、微发热，无汗、头身痛，苔薄白而润，脉浮紧。 伤风表证（太阳中风证、中风表虚证）：以感受风邪为主，又称太阳中风证。其特点是：恶风、微发热，汗出，脉浮缓。 表热证（外感风热证）：是感受湿热(风热)之邪，又称外感风热证，在温病学中属卫分证。其特点是发热重，微恶寒，口渴，咽痛，舌质正常或尖边稍红，苔薄白而干或苔薄微黄，脉浮数。 “里证” 里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。《景岳全书·传忠录》说：“里证者，病之在内、在脏也。凡病自内生，则或因七情，或因劳倦，或因饮食所伤，或为酒色所困，皆为里证。” 里证与表证相对而言，其概念非常笼统，范围非常广泛，可以说凡不是表证(及半表半里证)的特定证候，一般都可属于里证的范畴，即所谓“非表即里”。就是如果没有表证的特定证候，剩下来的都是里证。如果是外感病的话，多见于外感病的中后期，如果不是外感病，是内伤的疾病，这都属于里证。 里证症状繁多。表证我们讲必恶寒，或有发热，第二个症状，脉浮，特征症鼻塞、喷嚏、流清涕，而且不一定每个病人同时存在，所以也就10来个症状。我们全身的症状是多少呢，估计是不会少于1000个，剩下来的可以说都是里证，因此，里证的症状没法列举。但是以脏腑症状为主要表现，比如咳嗽是肺的问题，心悸是心的问题，胃脘痛是胃的问题，腹泻、便秘这是肠、脾的问题，腰痛、耳鸣、头晕、失眠等都是以脏腑的症状为主。 里证的成因有三种情况：一是外邪不解，内传入里，侵犯脏腑；二是外邪直接侵犯脏腑，比如说寒邪，饮冷水或者是腹部受寒，它可以直接到胃肠道，或者食物没有吃好，直接就到胃肠，它没有到表，不是经过皮毛而入，这是外邪直中；三是情志内伤、饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑，使脏腑功能失调，气血逆乱而出现的种种病证。我们开头给大家讲的病例就是腹部受凉造成的里寒证。 里证特点： （1）多见于外感病中后期阶段或内伤病中。 （2）凡不是表证、半表半里证的特定证候，均属里证范围。 （3）里证范围广泛，同属里证，但有浅深之别。 轻浅——在腑、在上、在气 深重——在脏、在下、在血 （4）基本证候特点：无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现。 （5）起病可急可缓，病位较深，一般病情相对于表证较重，病程较长。 （6）治法复杂，不如表证易取效。 “半表半里证” 半表半里证在六经辨证中称为少阳病证。半表半里证是既非完全在表，又未完全入里，处于表里进退的证候。 它的证候表现是什么呢？往来寒热，这是一个特征性的症状，见到了往来寒热，病位一般就是少阳。再加上其他的症状，比如胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕、口微渴等等，口苦、咽干、目眩等等。 为什么会出现这些问题呢？病邪由表入里的过程，正邪分争，少阳枢机不利，邪和正，就像在这个门坎交锋一样的。中医讲少阳如枢，什么叫枢？就是门斗，处在门坎这个地方。正气和邪气，两个在这个门坎上，一只脚在里、一只脚在外推推拉拉，它既有表的一些证候、又有里的证候，既有在外面的表现、又有在里面的表现，所以它有进有退，也可能进了一步、也可能退了一步，就出现了往来寒热。寒热往来偏于表证，口苦、脉弦、胸胁胁下痞硬是里证，所以它是一个表里同病的表现。 里证是内脏的症状明显，表证是没有明显的内脏症状，半表半里证，除了有寒热往来以外，它有一部分里证的表现，要么胸闷咳嗽，要么是腹中痛，要么是不欲饮食，要么心烦喜呕，要么是胁下痞硬，它总有一部分里证的症状存在。 辨别表证与里证，多依据病史的询问，病证的寒热及舌苔、脉象的变化。一般地说，新病、病程短者，多见于表证；久病、病程长者，常见于里证。发热恶寒者，为表证；发热不恶寒或但寒不热者，均属里证。表证舌苔常无变化，或仅见于舌边尖红；里证常有舌苔的异常表现，脉浮者，为表证；脉沉者，为里证。 表里证鉴别要点
水湿痰饮——百病皆由痰作祟 水湿痰饮主要是指机体水液代谢障碍，也包括水谷精微不能正常转化所形成的病理产物，是继发性病因之一。这种病理产物一经形成，又作为新的致病因素作用于机体，导致脏腑功能失调而引起各种复杂的病理变化。水湿痰饮虽然都是人体水液代谢失常的产物，但四者同源异流，在性状、致病特点、临床表现等方面又有所区别。 “水湿痰饮的关系” 首先我们可以认为水湿痰饮“本是同根生”，水湿痰饮主要是指机体水液代谢障碍，都是人体水液代谢失常的产物。但无论从性状、致病特点、临床表现与治疗，这都是有很大区别的。一般认为，湿聚为水，水停成饮，饮凝成痰。
1、形质的区别稠浊者为痰，清稀者为饮，清澈澄明者为水，而湿乃是水气弥散于人体组织中的一种状态，其形质不如痰、饮、水明显。 2、停留部位的区别湿多呈弥散状态布散全身，易困阻脾土，一般无明显的异形异物；水多溢于肌表，以头面、四肢或全身水肿为特点；痰则外而皮肉筋骨，内而脏腑，无处不到，致病范围广泛；饮多停留于肠胃、胸胁、胸膈、肌肤等脏腑组织的间隙或疏松部位，因其停留的部位不同而表现各异，故有痰饮、悬饮、溢饮、支饮等不同病名。水湿痰饮的关系如下图。
3、痰又有“有形之痰”和“无形之痰”之别有形之痰，系指视之可见，闻之有声，触之可及，有形质的痰液而言，如咳出可见之痰液，喉间可闻之痰鸣，体表可触之瘰疬、痰核等。无形之痰，系指停滞在脏腑经络等组织中，直接视之不可见，但却有征可察，如梅核气、眩晕、癫狂、呕吐、肿块、腻苔等，临床上主要通过分析其所表现的症状和体征，运用辨证求因的方法加以确定。无形之痰饮的概念，拓展了痰饮作为继发性病因的致病范围，进一步丰富了痰饮学说的内容。水湿痰饮皆为阴邪，异名而同类，既有区别又有着密切的关系，相互间或同时并存，或相互转化。因此许多情况下难以截然分开，在临床上“水湿”、“水饮”、“痰湿”、“痰饮”等常相提并论。我们该怎样来判断“无形之痰”的存在呢？中医判断体内有“无形之痰”的依据有四个。 ①肥胖。中医说的“肥人多痰湿”，就是指肥胖的人体内多有“无形之痰”存在，因为脂肪具有“痰”的秽浊、黏滞、稠厚的特性，它是积聚在体内的水湿中的秽蚀部分凝聚而成。 ②舌苔厚腻。厚腻的舌苔，是体内水湿秽浊过多最直观的表现。 ③肿块。凡是肿块颜色不红，突起于皮肤表面，呈结节状，按之软或韧。内含水液、黏液或黏胨样物质的，在中医上都称为“痰块”。 ④滑脉。中医对滑脉的描述是“往来流利，如珠走盘”，就是指我们摸到的脉象就像是珠子在光滑的盘子上滚动这么流利迅捷，滑脉的出现是体内有痰浊的特征性表现之一，也是中医诊断“痰”的主要依据之一。 “水湿痰饮的形成” 水湿痰饮是水液代谢障碍形成的病理产物，因此，凡对津液代谢有影响的致病因素及与津液代谢密切相关的脏腑功能失调，都可能会导致水湿痰饮的形成。如外感六淫以后，影响了肺，就会引起肺的宣发肃降失常，导致水液代谢异常。由肺及脾及肾，也可以导致水湿停聚而形成痰饮。比如肺不行水、脾不运化水湿，肝失疏泄、肾不主水、心阳不振、三焦水道失司、膀胱气化失司等，就是五脏调节水液代谢功能的失调，是引起痰饮的机制。与津液代谢密切相关的脏腑有三个，肺脾肾。“肺为贮痰之器”，“脾为生痰之源”，“肾虚水泛为痰”，这三句话，是中医学的基本原理，有重要的理论意义和实践意义。
“水湿痰饮的致病特点” 1、阻碍气血运行痰饮作为一个病理产物停留在体内以后，会给我们身体带来很多损伤。第一个结果，就会阻碍经络气血，就是影响了气血在十二经脉当中的正常运行。换句话说，痰停留在体内以后，会影响人体的脏腑、经络的气血运行。气血运行时，气在先，气为血之帅，血为气之母，所以说痰随气而行，无处不到，必然要阻遏气血的运行，导致气血运行不畅。人体会出现麻木、半身不遂等全身症状。中风患者，卒然昏倒，半身不遂，中医认为就有痰的原因。痰饮停留在局部，会形成痰核、瘰疠。 2、阻滞气机痰饮停留在体内以后，最容易使脏腑气机升降失常，停留在不同的部位，就表现出不同的特殊症状。临床上中医就根据这些特殊的症状考察哪一脏哪一腑的气机升降失常，从而得出有五脏、六腑有痰饮存在。比如，咳嗽、咳痰，我们说它是肺气不宣的结果，肺气不宣是肺升降失常的一种表现，因此我们就可以根据咳嗽、咳痰，定肺有痰饮。比如胃肠不好，表现恶心、呕吐，那个呕吐物，特别是那个胃内物，呕吐出来含水多，我们说有痰浊、有水饮，根据这些症状，我们判定胃失和降，胃气上逆。为什么呢？胃中有痰饮。 3、影响水液代谢痰饮，是水液代谢形成的病理产物——果，这个果形成以后，又停留在体内，阻遏了三焦的水道，影响了调节水液代谢脏腑的功能，就会加重水液代谢失调，导致机体内外水液代谢不能平衡。 4、易于蒙蔽神明在前面讲心主神明时提到一个概念叫痰迷心窍。痰饮停留在体内以后，不能够及时排出，它的致病特点之一就是容易侵犯神明。为什么叫蒙蔽神明？痰饮侵袭于心，使心神发生异常，表现出的神志的特征，神志的特征为昏，似明似暗，又清醒又不清醒，总体上来说，它具有神志的改变，是这样的一个改变。蒙蔽神明，还表现为神志失常,谵语发狂，神志失常。 5、症状复杂，变幻多端痰饮作为一个病理产物作用于机体以后，使脏腑功能紊乱而表现出非常复杂的临床症状和体征。严格说来，这个规律性很难把它抽象出来，痰饮停留在不同的脏腑，不同的经络，不同的部位就表现出不同的症状，从中找出概括出抽象出来一个非常有规律性的东西，很难很难。所以我们给它用一个变化多端来概括它的特性和致病的特点，说表现各种各样。尽管如此，我们根据中医历代文献对它进行归纳分析，透过这些非常复杂的症状，看一看它们大致的规律，抽象出来几个字，八个字。咳，咳嗽；喘，喘促；悸，是心悸；眩，是眩晕；呕，是恶心呕吐；满，是身体的部位饱满、痞满。肿，不仅仅是理解为水肿、红肿；痛，疼痛。我们在临床的时候，碰到这八个字当中之一，再结合患者的其他表现和病史就能够判断出他有痰饮的存在，这样就可以从痰饮立论来进行治疗。所以重在掌握临床表现的特征，对于判定是否有痰饮是一个很重要的指标。当然，痰饮在不同的脏腑的症状也各有不同。在肺我们强调咳、喘、痰。在心，心悸、神昏、失眠、癫狂。在胃，表现为胃脘痞满，恶心呕吐。在咽喉，表现为喉中梗阻，中医也把它叫梅核气。咱们现代语言叫喉中梗阻。状如一个核桃，核桃卡在这个食道上，咽喉的部位，吞之不入，所以叫做状如炙脔，就是烧肉，红烧肉，烧肉。所以吞之不入，吐之不出，就卡在这个地方，实际什么也没有，患者自觉的感觉。这是七情病里面最常见的一个症状，以女性为多见。 6、病势缠绵，病程较长水湿痰饮皆由体内津液积聚而成，均有重浊黏滞之性，且作为致病因素作用于机体，又会影响脏腑气机，加重水液代谢障碍，互为因果，恶性循环。因此，水湿痰饮致病均表现为病势缠绵，病程较长，难于速愈。如由痰饮所致的胸痹、眩晕、咳喘、癫痫、瘰疬、痰核、瘿瘤、流注、阴疽等病，多反复发作，缠绵难愈，治疗困难，尤其是一些顽痰伏饮，病程更长，故有“久病多痰”之说。
人有瘀血，怪病丛生 身体有着很强的自我愈合能力，一般情况下，如果哪里出现了问题，比如有外邪侵入了，身体就会有所反应，它会调集自己的修复部队，及时赶到那里和外邪斗争，修复自己的身体。这种自愈能力是和大自然一起演化而来的，非常强大。 可是，有时候，我们的修复部队无法到达指定的位置，无法进行修复，这就像交通事故里的救护车一样，被堵在路上，无法及时工作。到底是什么阻碍了它们的运行呢？原因有几种，其中最重要的不外乎痰、湿和瘀血。今天，我们就谈谈瘀血。 瘀血是指体内血液停滞，不能正常循行，既包括因为各种外伤，离经之血积存体内，又包括阻滞于血脉及脏腑内运行不畅的血液。 那血为什么在身体里流着流着就不畅了形成瘀血呢？ 瘀血的形成 血与气，是人体生命活动中两种最基本的物质。血行脉中，周流全身，赖气的推动固摄。所以，凡能影响气之运行致其升降出入失常者，亦可有碍于血。因于推动无力，则血行迟滞；因于固摄无权，则血溢脉外，皆可形成瘀血。 血是人体生命活动的物质基础，其统摄、生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，与五脏皆相关联，故脏腑功能失调，都能导致血行障碍，形成瘀血。 以下是导致瘀血形成的主要始发因素。 1、气虚致瘀 气有推动、固摄、温煦、卫外、气化等功能作用。卫护于外，免受外邪袭扰；温煦于里，促进气化的正常进行；推动固摄，相反相成，使血行于经脉之内而不致外溢。故当气虚之时，脏腑衰弱，卫护无力，外邪乘虚而入，影响脏腑，阻滞气机，可致瘀血。血不得温煦而凝滞，或推动无力而迟缓，或固摄无权而外溢，皆可形成瘀血。如心气不足，可见心血瘀阻；脾失统摄，则见皮下出血及内脏瘀血等。 2、气滞致瘀 外邪闭阻，或情志郁结，造成气机阻滞，影响血液正常运行，迟滞不畅，则停蓄成瘀。气行则血行，气滞血必瘀。 3、血寒致瘀 寒性凝滞，寒邪侵袭机体，或者人体脏腑功能失调，形成了寒邪，都会影响血液的运行，导致血液凝滞。 4、血热致瘀 为什么血热会出了瘀血了呢？原因有两点，一是血热可以迫血妄行，可以导致出血，通过出血而留瘀。二是血热煎熬血中津液，血液粘稠，运行缓慢致瘀。 5、津亏致瘀 津血同源，血的正常运行，除赖气的推动，尚需津液运载。“血犹舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行。”化源不足和耗损过多，是造成津液不足的两个方面。前者如脾肺气虚，水不化津，或痰湿阻滞；后者常见热邪伤津，大量汗出，剧烈吐泻，过用或误用攻下利尿等，使津液亏耗，不能载血，血行不畅而淤塞成瘀。 6、外伤致瘀 各种外伤，如跌仆、金刃、虫兽所伤、负重过度等，或外伤肌肤，或内伤脏能使血离经脉，停留体内，不能及时消散或排出体外，或血液运行不畅，从而形成瘀血。 瘀血的致病特点 经脉内连脏腑，外络肢节，遍布全身。血行脉中，循环不息，人体各脏腑组织都有瘀血未还的可能，因此，决定了瘀血致病具有影响部位广泛，症状复杂多变的特征。其致病特点有： 1、阻滞气机 气为血之帅，血为气之母，血既能载气，瘀血造成血运停滞，可以导致局部或全身的血液运行不畅，出现血瘀气滞、气滞血瘀的恶性循环。比如有些外伤局部破损以后，血出脉外导致瘀斑，可以使受伤部位的气机瘀滞，出现青紫、肿胀、疼痛的症状。 2、阻塞经脉 瘀血是血液运行失常以后的病理产物，瘀血形成以后，血液不能正常运行，受阻部位得不到血液的濡养，组织失营，出现疼痛，甚则坏死等病变。 3、病症繁多，易生险证 此指瘀阻脏腑而言。瘀血阻滞于心血行不畅，可以出现胸闷、胸痛。瘀血阻滞于肺，可以造成肺的宣降失调或者脉络破损，出现胸痛、咯血、气促。瘀血阻于肝，气机阻滞，经脉瘀滞不畅可以出现胁痛、胁肋部肿块。瘀血阻于胞宫，经行不畅，就会出现痛经、闭经、经色紫暗这些表现。瘀血阻脑，可见突然昏倒、不省人事，或痴呆、语言謇jiǎn涩瘀血阻滞于肌肤，可以出现肌肤青紫等，表现多种多样。 瘀血的病症特点 瘀血致病，病位广泛，病症错综繁多，但其主要病症特点可归纳如下： 1、疼痛 一般表现为刺痛，痛处固定不移，拒按，夜间痛势尤甚。 气滞必血瘀，瘀血存在也可以出现气滞。如果是气滞和血瘀并存的话，我们判定到底是以气滞还是血瘀为主，就是根据疼痛的类型进行判断。气滞疼痛的特点是胀痛，瘀血疼痛是刺痛。瘀血有形，故固定不移；瘀血夜甚，源于瘀血是有形湿邪，属阴，夜间寒盛，血得寒则凝；瘀血拒按，因瘀血是邪气盛，为实证。 2、肿块 肿块固定不移，这个肿块可以表现为内脏，也可以表现在肌肤。在体表表现为局部的青紫肿胀，而且青紫肿胀在这个局部位置非常固定。有的患者青紫肿胀的阶段已经过去了，局部的皮肤发生褐色，没有肿胀，连紫都没有了，在这种情况下，也判断它有瘀血存在。最典型是青紫肿胀特征性的改变。 瘀血停滞在体内，就可以形成癥积。癥瘕[zhēngjiǎ]积聚，癥积也好，瘕聚也好，都是腹腔内的包块，可以摸到的包块。特点是这个包块的位置不移，边缘清楚，根据这些要素定为瘀血。如果这个包块位置游走不定，边界不清楚，那它属于气滞，病名叫做瘕、叫做聚。 3、出血 血色紫暗或夹有瘀血块，或大便色黑如漆。 根据什么来判定这个出血属于血瘀呢？从颜色看，出血的血的颜色发紫发暗，具备这个要素，就定有瘀血存在。第二个指标，出血当中夹有血块，有形可征的瘀血——血块，具备这个要素，也可以定为它有瘀血存在。 4、紫绀 面色紫暗，爪甲、肌肤、口唇青紫。 这是中医判定瘀血的一个最重要的指标，是表现在望诊，望面、舌、肌肤方面。局部表现为青紫的颜色，表现有瘀点、瘀斑。比如面唇、爪甲青紫，严重的表现为面色黧黑，黧黑，就是有烟灰样的黑，深灰黑色，也说是它有瘀血存在。 5、舌象异常 舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，或舌下静脉曲张。 看舌质是判断体内有瘀血的最重要的指标。舌质发生什么改变呢？颜色紫暗或者表面有瘀血、瘀斑。发生紫暗的是点状的，叫瘀点；若干个点连成片，叫做斑。 有人从微循环的角度做过临床病人的调查，对有这样舌象的患者查血流变学，多数表现为血液粘、稠、聚这些改变。 6、脉象异常 瘀血导致的脉象主要是细涩、沉弦或结代。因为瘀血阻滞脉道，血流较小，则见脉细；瘀血阻滞脉道，脉流不畅，因而涩滞。脉沉主里；脉弦主瘀血阻滞，气机不畅；脉结代是指瘀血阻滞经脉，脉气不畅，脉时一止，止无定数而见结脉，或者脉缓而时一止，止有定数而见代脉。
中医发病机理——人为什么会生病？机是什么意思呢？中国人讲“主发”谓之机。箭在弦上要发出去，必须拨动这个机。其他任何事情都是这样，都有一个机，只有触动这个机，事情才会发生。不触动这个机，其他的条件再多，也没办法引发事件。机就是这么一个东西，它是事情发生的最关键因素。它是点，不是面，可是我们一旦触动这个点，就能带动面。所以，病机就是疾病发生、发展、变化的最关键因素。怎么理解呢？也就是说病机一开，人的病状就会显现出来，人就进入了“病”的状态相中当中。 病机，指疾病发生、发展及其变化的机理，又称病理，包括病因、病性、证候、脏腑气血虚实的变化及其机理，它揭示了疾病发生、发展与变化、转归的本质特点及其基本规律。中医病机学与西医病理学有相似之处，但又有很大区别。二者均研究疾病的病因、发病机制及其规律，但西医病理学着重研究患者局部的形态结构和机能代谢的变化，而中医病机学是以整体观点为指导，去把握和认识疾病的发病规律。 中医学认为，每一种疾病，都会有一个基本病机，所以在《内经》一书中记载着注明的病机十九条，如诸风掉眩，皆属于肝；诸实收引，皆属于肾；诸湿肿满，皆属于脾；诸气濆pēn郁，皆属于肺；诸痛痒疮，皆属于心等，针对基本病机，进行开方用药，往往可以取得较满意的疗效。 《黄帝内经》中明确指出：“谨察病机，各司其属，”这就是在要求我们论治疾病必须要审查病机，审查疾病的本质关键，以及疾病的变化所在，疾病的发病原因和疾病的传变去向。我们经常讲中医学的特色是辩证论治，其实，所谓辩证论治，实质上应该是审机论治。 发病的基本原理 人生病的原因，外感六淫，七情内伤，劳逸失度等等，这些都是病因，并不是发病原理。比如同样是气温骤降，有了寒邪，有的人会生病，有的人却不会，原因是什么呢？邪正交争才是中医学发病的基本原理。 正指的是正气。在中医文献里面，正气与邪气相对，简称正。什么是正气呢？正气是人体正常生理功能及其所产生的各种维护健康的能力。具体包括哪些能力呢？1.自我调节能力；2.适应环境能力；3.抗邪防病能力；4.自愈康复能力。大家看这些能力就会发现中医所说的正气其实就相当于西医提出的免疫力。 邪指的是邪气。邪气，是泛指各种致病因素。我们前面讲过外感因素、内伤因素，还有其他因素，统统称之为邪气。这里面包括致病的始动因素，比如疠气、毒气；还包括更多的是指导致疾病发生的条件，六淫、七情、痰饮、瘀血等等，这些统统属于邪气范畴。 邪气作用到机体，与人体的正气，两者交争，构成一对矛盾，用中医的术语叫邪正交争，也称为邪正相搏。在一般情况下，若人体脏腑功能正常，气血充盈，卫外固密，常足以抗御邪气的侵袭，病邪便难以侵入，即使邪气侵人，亦能驱邪外出。 因此，一般不易发病，即使发病也较轻浅易愈。当正气不足时，或邪气的致病能力超过正气的抗病能力的限度时，邪正之间的力量对比表现为邪盛正衰，正气无力抗邪，感邪后又不能及时驱邪外出，更无力尽快修复病邪对机体造成的损伤，及时调节紊乱的机能活动，于是发生疾病。 1、正气不足是发病的内在根据 中西医是在发病观念上截然不同。西医主张发病的根本原因在于病原体，中医认为发病的根本原因在于机体正气不足。《素问遗篇·刺法论》也说：“正气内存，邪不可干”，这是中医学发病观的核心思想，认为正气强弱是决定发病与否的关键。 2、邪气是发病的重要条件 《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”，说明邪气是发病的重要条件。邪气在发病中的作用主要表现在以下四个方面： （1）邪气是导致发病的原因 疾病的发生总是有原因的，导致疾病发生的原因就是感受邪气。如天冷受寒后，鼻塞、流清涕；大怒后胸胁胀满、目赤肿痛，寒邪和大怒都是引起疾病的一个原因。 （2）邪气可以影响发病的性质、类型和特点 如感受寒邪主要表现为鼻流清涕，恶寒重，发热轻，周身、骨节疼痛，是寒证；而感受热邪，则鼻流黄涕，恶寒轻，发热重，咽喉痛，口干，舌边尖红，脉浮数，为热证，说明寒热邪气不同，影响疾病的寒热性质也不同；邪气对发病类型也有影响，如感受六淫，发病的类型为外感病；情志不遂，精神抑郁，导致胸胁胀满疼痛，属于内伤病；邪气还会影响疾病的特点。如伤于湿邪和伤于风邪，疾病的特点是不一样的：伤于湿邪关节重痛，伤于风邪关节游走性疼痛；伤于寒邪，关节剧痛。 （3）邪气影响病情和病位 感受邪气不同，病情轻重有异，病位也不同。如同是外感致病因素，感受六淫一般发病轻，无传染性；而感受疫疠邪气,病情重，传染性强；感受六淫邪气病位一般在体表、由表及里发展；而七情损伤，直接伤内在的脏腑，没有表证；伤于风和伤于湿，病位也不一样，如“伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之”，感受风邪，主要是头风头痛；而伤于湿邪表现为下肢水肿或白带增多。 3、邪正斗争的胜负决定发病不发病 正气不足是发病的内在根据，邪气是发病的重要条件，至于是否发病，中医学认为取决于正邪斗争的胜负。 在正气和邪气双方斗争过程中，如果正胜邪负就不发病；反之，如果邪胜正负就发病。人是否得病，不是取决于单方面因素，而是正邪双方力量斗争的对比：正胜邪负不发病，邪胜正负则发病。 如每个人呼吸道中和空气中都有结核杆菌存在，但是为什么有的人得结核病有的人不得？到底结核杆菌是使人得病的原因还是结果？从中医发病学原理来看：人正气强，能够战胜结核杆菌，尽管呼吸道有结核杆菌存在，但是不得结核病；人之所以得肺结核病，是由于正气虚弱抵抗力差，才使结核杆菌得以侵犯人体而发病，结核杆菌是正气不足的引起人得结核病的一个结果。 西医认为，肺结核是结核杆菌引起的。可见,中西医关于病因的认识是完全不同，关于发病的本质认识也大相径庭：中医以正气为本，而西医以原始的致病因素为本，中医在发病学上的观点是充满辩证法思想的。 发病类型 1、卒发（感而即发） 什么叫卒发？就是感而即发。指感邪后立即发病、发病迅速的意思。从邪正斗争而言，感邪后，正气抗邪反应强烈，迅速导致人体的阴阳失调，并显示出明显的临床症状。在什么条件下容易感受了邪气立刻就发病？ 感受邪气较重，就是指病邪的作用力非常强，作用机体，损伤非常厉害；情志剧变，剧烈的情绪变化，如暴怒、过度悲伤均可致气机逆乱，气血失调，脏腑机能障碍而顷刻发病。我们讲“怒则气上”曾经提到过，暴怒，突然使肝气上逆，肝气上逆的结果，血随气逆，就可以出血，人就可以突然昏倒，甚至迅速死亡,这是指情绪的突然变化。另外还包括被毒物所伤，外伤，感受疠气等原因。 2、徐发 又称缓发，即感邪后缓慢发病。此与致病因素种类、性质以及体质因素等密切相关。它与卒发对称。卒发是急性发病，徐发是慢性发病，有个过程。我们前面讲湿邪致病的时候，湿邪致病有个特点，致病的隐袭性，湿邪侵袭机体以后，所引起的疾病，常常是表现为徐发，就是发病比较缓慢。 3、伏发 是指邪气伏藏而后发病。换句话说，邪气侵入人体之后，不即时发病，而潜伏于内，经过一段时间以后，才表现出来病理变化，这个就叫伏发。伏而后发多见于'伏气温病'，如'夏伤于暑，秋为痎疟'，'冬伤于寒，春必病温'等。 另外邪气中人，如果侵犯得比较深，则可能深入脏腑骨脉之中，当人精气旺盛时就不会发病，当那人气血衰弱时，一旦有一个诱因，虽然有几十年之久，也有会复发的。不管内症外症，都会这样，这也是应该要知道的。 清代名医徐大椿的《洄溪医案》中曾讲过这样一个医案：浙江湖州的副总兵穆延弼，身体强壮，忽然得了一种怪病，牙关紧闭，不能开口饮食，已经五天没吃饭了。请他去看，只见患者招待举止一切正常，就是不停的喊饿。徐大椿让他张口，他只能把上下牙齿张开一条细细的缝，摸他的两个面颊，硬硬的像皮革一样，细细问了一下，也没找出原因来。 徐大椿问他说：“你这个病是被恶风吹了，您之前有被大风吹过吗？”他说：“没有。”突然恍然大悟道：“是啊！我二十年前曾跟随军队在长城外防守，在帐篷中睡觉，半夜忽然怪风大作，把帐篷都拔起吹跑了，当时就吹晕过去三个人，我就是其中之一。后来他们给灌了口热水，我和其中一人醒了过来，而另一个则死了。我当时醒来时，也是两天都不能说话，怎么今天又复发了？” 徐大椿说：“那就是了。”又开玩笑道：“要治皮肤发硬的病，需要拿东西把它消软了，我现在就用药把你的两个脸颊消下去。”于是用蜈蚣头、蝎子尾、芒硝、硼砂、冰片、麝香等弄成粉擦口内，又用大黄、牙皂、川乌、桂心等药磨粉涂在外面，如果有痰涎流出，就吐掉。第二天早晨徐大椿还没起床，患者就来敲门说：“你真神了，我已经吃好几碗粥了。”徐大椿又给他熬了祛风养血膏，很快就好了。 4、继发 指在原发疾病的基础上，继而发生新的疾病。两者可以是不同的疾病，但是两者又密切的联系。比如原有肺气气阴两虚的基础，突然又外感，造成在气阴两虚基础上，又出现一个肺气不宣，咳嗽。原有肺气阴两虚和现在的外感肺气不宣，有内在的病理联系，这就叫继发。 5、合病与并病 合病与并病的概念首见于《伤寒杂病论》。所谓合病，就是两个脏腑或两条经脉同时受邪而发病的病证。一般多见于邪气较甚，正气相对不足，邪气得以侵犯两个部位而发病。比如太阳与少阳合病，太阳与阳明合病等。所谓并病，指的是感邪后某一个局部的证候还未了，另一个局部又出现新的病证。并病多出现在疾病的发展过程当中。合病和并病这两个概念有什么联系和区别？主要的联系是它们都是两个部位出现了病变，这是它们相同之处；不同点是合病是多个部位同时受邪，不同的部位同时感受一种邪气，并病是不同的部位先后感受同一种邪气。合病是同时受病，并病是先后受病，它们受病都是一种邪气。 6、复发 病好了以后，再次发作。经过治疗以后，在某些原因的作用下，疾病的重新而来，叫做复发。引起复发的机理是余邪未尽，正气未复，或慢性病变宿根未除，均可在诱因的作用下而引起复发。 复发是类似初病,但又重于初病。就是复发的疾病跟初期疾病一样，但是一旦复发，会比初期的疾病更重；二是复发愈多，预后愈差，严重的会引起后遗症。如形寒寒饮引起的咳嗽，不注意调摄，引起反复发作，复发日久了就容易引起咳嗽变异性哮喘，此为反复咳嗽引起的后遗症；三是复发有诱因。复发是有特殊的因素诱导了残存的邪气，死灰复燃引起人体疾病再度发作。因复发的病理基础是正气虚弱，邪气诱导余邪死灰复燃，正气无力抗邪，反复发作之后，疾病越发严重，会引起严重的后遗症。 病机 1、病机和病机学说的概念 病机之名，首见于《素问·至真要大论》的“审察病机，无失气宜”和“谨守病机，各司其属”。病机,顾名思义，是指疾病发生、发展和变化的机制。它揭示了疾病发生、发展、变化以及转归的本质特点和规律，因此，分析病机是认识疾病证候的临床表现并进行诊断辨证、预防治疗的内在根据和理论指导。病机是中医名，西医称之为病理。前者从宏观角度阐明中医病证发生机制，后者从微观角度阐明疾病发生机制。 病机学说是研究和探讨疾病发生、发展、变化和转归的基本规律的学说。中医病机学说认为，疾病的发生、发展、变化和转归，与患病机体的体质强弱与差异以及致病邪气的性质与强弱密切相关。 病邪作用于体，人体的正气必然奋起而抗邪，正不胜邪，邪气破坏了人体相对的阴阳平衡，或使脏腑气机升降失常，或使脏腑经络、气血津液功能紊乱，从而产生全身或局部的多种多样的病理变化，或者由于脏腑本身阴阳气血津液功能紊乱产生内生五邪，病机和各种临床表现。 然而，尽管疾病证候种类繁多，临床表现错综复杂，但从总体来说，总不离邪正斗争、阴阳失调、气血津液失常等病机变化的一般规律。同时，由于发病部位病邪性质及气血津液、阴阳盛衰之不同，所产生的病理变化亦尽一致，因此，在论述各个系统的病机时还必须结合脏腑、经络、形体、九窍等不同情况，结合阴阳、气血、津液及邪正的变化，进行深入具体的讨论，这样才能把握疾病的本质，为准确辨证施治奠定基础。 2、中医病机学说的基本特点 中医病机学说的基本特点是整体辨证观。中医病机学说用系统整体和辨证的研究方法，从机体功能状态改变是内外环境综合作用的病理反应这一结果出发，考虑个体、动态、多样性特点，深入研究内外环境失调的相互影响，局部和整体病变的相互影响，脏腑及其所属经络、形体官窍之间的相互影响等，从而形成了中医独特的整体辨证的病理观，有效地掌握了人体生命活动系统整体变化规律的科学认知方法。 根据以五脏为中心的藏象理论，中医学一般把机体整体的病理变化与外环境的变化联系起来，如机体出现肢体震颤或动摇不定或游走性疼痛等证候，与自然界的风邪联系起来，认为是风邪为患所致；把局部病理变化同机体的全身状况联系起来，如把目赤肿痛局部变化与肝火上炎整体变化联系起来；从脏腑组织之间通过经络的相互联系和制约关系来探讨病机，如患者一生气或一紧张就咳嗽，中医认为是肝气犯肺，是木侮金的表现，因肝经“从肝分出，穿过膈肌，向上注入肺，交于手太阴肺经”；更年期妇女，肾阴虚导致肝阴虚出现两目干涩导致肺阴虚出现干咳少痰、咽干、舌根无苔”是因足少阴肾经“从肾，上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”。 这就是中医注重整体联系的病理观。因此中医病机学说认为，凡是疾病都是局部和全身的综合的病理表现；不存在单纯的局部病变，也不存在没有局部病变的全身性疾病。实际上，局部病变可以影响及全身；全身性疾病也常是通过局部而反映出来，中医的病机学说则正是立足于整体的病理观来认识和研究疾病的。 中医病机学说辩证地看待疾病的发展变化与转归，即是注重运动变化的辨证病理观。如在论述疾病的传变时，中医病机学说多以五行的母子相及、乘侮规律来闸释脏腑之间的病理影响及其传变规律。如《素问·玉机真脏论》说：“五脏相通，移皆有次。五脏有病，则各传其所胜。”如肝气犯胃或肝气犯脾，中医认为是木乘土。反之，称之为土侮木。同时，中医病机学说还注意到了某些特殊的传变情况，认识到疾病的发展传变亦有“不以次相传”的情况，如《素问·玉机真脏论》云：“其卒发者，不必治于传，或其传化有不以次。” 可以看出，中医的病机学说既注意到环境与机体的关系、又注意局部病变与整体的关系；既注意到疾病的发展与传变的一般规律，又注意到疾病不以次传变的特殊情况，这种从整体联系和运动变化的观点来认识疾病的发生、发展和转归的过程，充分体现了中医病机学说的整体辨证观点。
基本病机 基本病机，是指在疾病过程中病理变化的一般规律及其基本原理。 中医学认为，疾病的发生、发展与变化，与机体的体质强弱和致病邪气的性质有密切关系。体质不同，病邪各异，可以产生全身或局部的多种多样的病理变化。尽管疾病的种类繁多，临床征象错综复杂，千变万化，各种疾病、各个症状都有其各自的机理，但从整体来说，总不外乎邪正盛衰、阴阳失调、气血失常、气机紊乱等病机变化的一般规律。 一、邪正盛衰 邪正盛衰，，是指在疾病过程中，机体的抗病能力与致病邪气之间相互斗争中所发生的盛衰变化。邪正斗争，不仅关系着疾病的发生、发展和转归，而且也影响着病证的虚实变化。所以，邪正斗争是疾病病理变化的基本过程，疾病的过程也就是邪正斗争及其盛衰变化的过程。 在疾病的发展变化过程中，正气和邪气的力量对比不是固定不变的，而是在正邪的斗争过程中，不断地发生着消长盛衰的变化。随着体内邪正的消长盛衰而形成了病机的虚实变化。 虚与实，体现了人体正气与病邪相互对抗消长运动形式的变化，“邪气盛则实，精气（正气）夺则虚”?致病因素作用于人体之后，在疾病的发展过程中，邪正是互为消长的，正盛则邪退，邪盛则正衰。随着邪正的消长，疾病就反映出两种不同的本质，即虚与实的变化。 （一）虚实的基本原理 虚与实是相对的而不是绝对的。 1．实：所谓实，是指邪气盛而正气尚未虚衰，以邪气盛为主要矛盾的一种病理变化。实所表现的证候称之为实证。发病后，邪气亢盛，正气不太虚，尚足以同邪气相抗衡，临床表现为亢盛有余的实证。实证必有外感六淫或痰饮、食积、瘀血等病邪滞留不解的特殊表现。一般多见于疾病的初期或中期，病程一般较短，如外感热病进入热盛期阶段，出现了以大热、大汗、大渴、脉洪大等“四大”症状，或潮热、谵语、狂躁、腹胀满坚硬而拒按、大便秘结、手足微汗出、舌苔黄燥、脉沉数有力等症状，前者称“阳明经证”，后者称“阳明腑证”。就邪正关系说来，它们皆属实，就疾病性质来说它们均属热，故称实热证。此时，邪气虽盛，但正气尚未大伤，还能奋起与邪气斗争，邪正激烈斗争的结局，以实热证的形式表现出来。或因痰、食、水、血等滞留于体内引起的痰涎壅盛、食积不化、水湿泛滥、瘀血内阻等病变，都属于实证。 2．虚：所谓虚，是指正气不足，抗病能力减弱，以正气不足为主要矛盾的一种病理变化。虚所表现的证候，称之为虚证。或体质素虚，或疾病后期，或大病久病之后，气血不足，伤阴损阳，导致正气虚弱，正气对病邪虽然还在抗争，但力量已经显示出严重不足，难以出现较剧烈的病理反应。所以，临床上出现一系列的虚损不足的证候。虚证必有脏腑机能衰退的特殊表现，一般多见于疾病的后期和慢性疾病过程中。如大病、久病，消耗精气，或大汗、吐、利、大出血等耗伤人体气血津液、阴阳，均会导致正气虚弱，出现阴阳气血虚损之证。如崩漏，由于大量出血，其症状除了出血之外，同时伴有面色苍白或萎黄、神疲乏力、心悸、气短、舌淡、脉细等，称作“脾不统血”。就邪正关系而言，心脾生理功能低下，既有脾虚之证，又有心血不足之候，属虚证。 （二）虚实错杂 虚实错杂包括虚中夹实和实中夹虚两种病理变化。在疾病过程中，邪正的消长盛衰，不仅可以产生单纯的虚或实的病理变化，而且由于疾病的失治或治疗不当，以致病邪久留，损伤了人体的正气；或因正气本虚，无力驱邪外出，而致水湿、痰饮、瘀血等病理产物的凝结阻滞，往往可以形成虚实同时存在的虚中夹实、实中夹虚等虚实错杂的病理变化。 1．虚中夹实：虚中夹实是指以虚为主，又兼夹实候的病理变化。如脾阳不振之水肿即属于此。脾阳不振，运化无权，皆为虚候；水湿停聚，发为浮肿为实。上述病理变化以虚为主，实居其次。 2．实中夹虚：实中夹虚是以实为主，兼见虚候的一种病理变化。如外感热病在发展过程中，常见实热伤津之象，因邪热炽盛而见高热、汗出、便秘、舌红、脉数之实象，又兼口渴、尿短赤等邪热伤津之征，病本为实为热，津伤源于实热，而属于虚，此为实中夹虚。分析虚实错杂的病机，应根据邪正之孰缓孰急，虚实之孰多孰少，来确定虚实之主次。 （三）虚实转化 疾病发生后，邪正双方力量的对比经常发生变化，因而疾病在一定条件下也常常发生实证转虚，因虚致实的病理变化。 1．由实转虚：疾病在发展过程中，邪气盛，正气不衰，由于误治、失治，病情迁延，虽然邪气渐去，但是人体的正气、脏腑的生理功能已受到损伤，因而疾病的病理变化由实转虚。例如，外感性疾患，疾病初期多属于实，如表寒证或表热证等，由于治疗不及时或治疗不当，护理失宜，或年高体弱，抗病能力较差，从而病情迁延不愈，正气日损，可逐渐形成肌肉消瘦、纳呆食少、面色不华、气短乏力等肺脾功能衰减之虚象，这是由实转虚。 2．因虚致实：所谓因虚致实，是由于正气本虚，脏腑生理功能低下，导致气、血、水等不能正常运行，产生了气滞、瘀血、痰饮、水湿等实邪停留体内之害。此时，虽然邪实明苎，但正气亦不足，脏腑亦衰，故谓之因虚致实。如肾阳虚衰，不能主水，而形成的阳虚水停之候，既有肾脏温化功能减退的虚象，又有水液停留于体内的一派邪实之象，这种水湿泛滥乃由肾阳不足，气化失常所致，故称之为因虚致实。实际上，因虚致实是正气不足，邪气亢盛的一种虚实错杂的病理变化。 （四）虚实真假 病机的或实或虚，在临床上均有一定的征象。但必须指出，临床上的征象，仅仅是疾病的现象，在一般情况下，即现象与本质相一致的情况下，可以反映病机的虚或实。但在特殊情况下，即现象与本质不完全一致的情况下，在临床上往往会出现与疾病本质不符的许多假象，因而有。至虚有盛候”的真虚假实和“大实有羸状，，的真实假虚的病理变化。虽然假象也是由疾病的本质所决定的，是疾病本质的表现，但它并不如真象那样更直接地反映疾病的本质，往往会把疾病的本质掩盖起来。因此，我们要详细地占有临床资料，全面地分析疾病的现象，从而揭示病机的真正本质。 1．真虚假实（至虚有盛候）：真虚假实之虚指病理变化的本质，而实则是表面现象，是假象。如正气虚弱的人，因脏腑虚衰，气血不足，运化无力，有时反出现类似“实，，的表现。一方面可以见到纳呆食少、疲乏无力、舌胖嫩苔润、脉虚无力等正气虚弱的表现，同时又可见腹满、腹胀、腹痛等一些类似“实”的症状。但其腹虽满，却有时减轻，不似实证之腹满不减或减不足言；腹虽胀，但有时和缓，不若实证之常急不缓；腹虽痛，但喜按，与实证之腹痛拒按不同c所以，病机的本质为虚，实为假象，即真虚假实。 2．真实假虚（大实有赢状）：真实假虚病机本质为实，而虚则是表面现象，为假象。如热结肠胃、痰食壅滞、湿热内蕴、大积大聚等，使经络阻滞，气血不能畅达，反而出现一些类似虚的假象。如热结肠胃，里热炽盛之病人，一方面见到大便秘结、腹满硬痛拒按、潮热谵语、舌苔黄燥等实证的表现，有时又可出现精神萎靡、不欲多言，但语声高亢气粗，肢体倦怠，但稍动则舒适；大便下利，但得泄而反快。究其本质，是实而不是虚。总之，在疾病的发生和发展过程中，病机的虚和实，都只是相对的而不是绝对的。由实转虚、因虚致实和虚实夹杂，常常是疾病发展过程中的必然趋势。因此，在临床上不能以静止的、绝对的观点来对待虚和实的病机变化，而应以运动的、相对的观点来分析虚和实的病机。 二、阴阳失调 阴阳失调，是机体阴阳消长失去平衡的统称，是指机体在疾病过程中，由于致病因素的作用，导致机体的阴阳消长失去相对的平衡，所出现的阴不制阳、阳不制阴的病理变化。阴阳失调又是脏腑、经络、气血、营卫等相互关系失调，以及表里出入、上下升降等气机运动失常的概括。由于六淫、七情、饮食、劳倦等各种致病因素作用于人体，也必须通过机体内部的阴阳失调，才能形成疾病，所以，阴阳失调又是疾病发生、发展变化的内在根据。 阴阳失调的病理变化，其主要表现，不外阴阳盛衰、阴阳互损、阴阳格拒、阴阳转化以．，及阴阳亡失等几个方面，其中阴阳偏盛偏衰则是各种疾病最基本的病理变化，这种变化通过疾病性质的寒热而表现出来。 （一）阴阳盛衰 阴阳盛衰，是阴和阳的偏盛或偏衰，而表现为或寒或热、或实或虚的病理变化，其表现形式有阳盛、阴盛、阳虚、阴虚四种。 1．阴阳偏盛：阴或阳的偏盛，主要是指“邪气盛则实”的病理变化。“阳盛则热，阴盛则寒”是阳偏盛和阴偏盛病机的特点。前者其病属热属实，后者其病属寒属实。 阳长则阴消，阴长则阳消，所以，“阳盛则阴病，阴盛则阳病”（《素问·阴阳应象大论》）是阳偏盛或阴偏盛等病理变化的必然发展趋势。 （1）阳盛则热：阳盛是指机体在疾病发展过程中，所出现的阳气偏亢，脏腑经络机能亢进，邪热过盛的病理变化。阳盛则热是由于感受温热阳邪，或感受阴邪而从阳化热，或七情内伤，五志过极而化火，或因气滞、血瘀、痰浊、食积等郁而化热化火所致。 阳盛则热的病机特点，多表现为阳盛而阴未虚的实热证。阳以热、动、燥为其特点，故阳气偏盛产生热性病变，以及燥、动之象，出现发热、烦躁、舌红苔黄、脉数等。故曰：“阳盛则热”；由于阳的一方偏盛会导致阴的一方相对偏衰，所以除上述临床表现外，同时还会出现口渴、小便短少、大便干燥等阳盛伤阴，阴液不足的症状，故称“阳盛则阴病”，但矛盾的主要方面在于阳盛。 但需要指出，“阳盛则阴病”，阳盛则阴虚。在病机上，必须分清阴是相对不足还是绝对亏虚。·邪客于阳而致阳盛，阳盛必损阴，但阴虽亏而尚未达到阴虚的程度，阴仅相对不足，其病机为阳盛而阴未虚。若阴由相对的不足转而成为绝对的虚损，阳盛与阴虚并存或只有阴虚而无阳盛，则病机便从实热转化为实热兼阴亏或阴虚内热。 （2）阴盛则寒：阴盛，是指机体在疾病过程中所出现的一种阴气偏盛，机能障碍或减退，阴寒过盛以及病理性代谢产物积聚的病理变化。阴盛则寒多由感受寒湿阴邪，或过食生冷，寒湿中阻，阳不制阴而致阴寒内盛之故。 一般地说，阴盛则寒的病机特点，多表现为阴盛而阳未虚的实寒证。阴以寒、静、湿为其特点，故阴偏盛产生的寒性病变以及湿、静之象，表现为形寒、肢冷、喜暖、口淡不渴、苔白、脉迟等。所以说：“阴盛则寒”。由于阴的一方偏盛，常常耗伤阳气，会导致阳的一方偏衰，从而出现恶寒、腹痛、溲清便溏等。这种阳气偏衰的表现是由于阴盛所引起的，所以又称“阴盛则阳病”。 “阴盛则阳病”，阴盛则阳虚。从病机变化来说，阴盛则阳病虽然也可区分为阳的相对不足和绝对的虚损，但是，由于阳主动而易耗散，而且阴寒内盛多因素体阳虚，阳不制阴所致。所以，实际上在阴偏盛时，多同时伴有程度不同的阳气不足，难以明确区分为相对不足和绝对损伤。 2．阴阳偏衰：阴阳偏衰，是人体阴精或阳气亏虚所引起的病理变化。阳气亏虚，阳不制阴，使阴相对偏亢，形成“阳虚则寒”的虚寒证。反之，阴精亏损，阴不制阳，使阳相对偏亢，从而形成“阴虚则热”的虚热证。 （1）阳虚则寒：阳虚，是指机体阳气虚损，失于温煦，机能减退或衰弱的病理变化。形成阳偏衰的主要原因，多由于先天禀赋不足，或后天饮食失养，或劳倦内伤，或久病损伤阳气所致。一般地说，其病机特点多表现为机体阳气不足，阳不制阴，阴相对亢盛的虚寒证：阳气不足，一般以脾肾之阳虚为主，其中尤以肾阳不足为最。因为肾阳为人身诸阳之本。所以，肾阳虚衰（命门之火不足）在阳偏衰的病机中占有极其重要的地位。由于阳气的虚衰，阳虚则不能制阴，阳气的温煦功能减弱，经络、脏腑等组织器官的某些功能活动也因之而减弱衰退，血和津液的运行迟缓，水液不化而阴寒内盛，这就是阳虚则寒的主要机理。阳虚则寒，虽也可见到面色觥白、畏寒肢冷、舌淡、脉迟等寒象，但还有喜静蜷卧、小便清长、下利清谷等虚象。所以，阳虚则寒与阴盛则寒，不仅在病机上有所区别，而且在临床表现方面也有不同：前者是虚而有寒，后者是以寒为主，虚象不明显。 （2）阴虚则热：胡虚，是指机体精、血、津液等物质亏耗，以及阴不制阳，导致阳相对亢盛，机能虚性亢奋的病理变化。形成阴偏衰的主要原因，多由于阳邪伤阴，或因五志过极，化火伤阴，或因久病耗伤阴液所致。一般地说，其病机特点多表现为阴液不足及滋养、宁静功能减退，以及阳气相对偏盛的虚热证。 阴虚之证，五脏俱有，但一般以肝肾为主，其他三脏之阴虚，久延不愈，最终多累及肝肾。五者之间，亦多夹杂并见。临床上以肺肾阴虚、肝肾阴虚为多见。因为肾阴为诸阴之本，所以，肾阴不足在阴偏衰的病机中占有极其重要的地位。由于阴液不足，不能制约阳气，从而形成阴虚内热、阴虚火旺和阴虚阳亢等多种表现，如五心烦热、骨蒸潮热、面红升火、消瘦、盗汗、咽干口燥、舌红少苔、脉细数无力等，即是阴虚则热的表现。阴虚则热与阳盛则热的病机不同，其临床表现也有所区别：前者是虚而有热，后者是以热为主，虚象并不明显。 （二）阴阳互损 阴阳互损，是指在阴或阳任何一方虚损的前提下，病变发展影响到相对的一方，形成阴阳两虚的病理变化。在阴虚的基础上，继而导致阳虚，称为阴损及阳；在阳虚的基础上，继而导致阴虚，称为阳损及阴。由于肾藏精气，内寓真阴真阳，为全身阳气阴液之根本，所以，无论阴虚或阳虚，多在损及肾脏阴阳及肾本身阴阳失调的情况下，才易于发生阳损及阴或阴损及阳的阴阳互损的病理变化。 1．阴损及阳：阴损及阳，系指由于阴液亏损，累及阳气，使阳气生化不足或无所依附而耗散，从而在阴虚的基础上又导致了阳虚，形成了以阴虚为主的阴阳两虚的病理变化。例如，临床常见的遗精、盗汗、失血等慢性消耗性病证，严重地耗伤了人体阴精，因而化生阳气的物质基础不足，发展到一定阶段就会出现自汗、畏冷、下利清谷等阳虚之候。这是由阴虚而导致阳虚，病理上称为“阴损及阳”。 2．阳损及阴：阳损及阴，系指由于阳气虚损，无阳则阴无以生，累及阴液的生化不足，从而在阳虚的基础上又导致了阴虚，形成了以阳虚为主的阴阳两虚的病理变化。例如，临床上常见的水肿一病，其病机主要为阳气不足，气化失司，水液代谢障碍，津液停聚而水湿内生，溢于肌肤所致。但其病变发展则又可因阴无阳生使阴阳日益亏耗，而见形体消瘦、烦躁升火，甚则瘛疯等阴虚症状，转化为阳损及阴的阴阳两虚证。这是由阳虚而导致阴虚，病理—亡称为“阳损及阴”。 实际上，由阴或阳的一方不足导致另一方虚损，终究会导致阴阳两虚，只是程度轻重不同而已，这在脏腑，气血病理变化中是屡见不鲜的。因为肾阴为全身·阴液之本，肾阳为全身阳气之根，故阳损及阴、阴损及阳，最终又总是以肾阳、肾阴亏虚为主要病变。 （三）阴阳格拒 阴阳格拒，是阴盛至极或阳盛至极而壅遏于内，使阴气与阳气或阳气与阴气相互阻隔不通的病理变化。阴阳格拒是阴阳失调中比较特殊的一类病机，包括阴盛格阳和阳盛格阴两方面。阴阳相互格拒的机理，主要是由于某些原因引起阴或阳的一方偏盛至极，而壅遏于内，将另一万排斥于外，迫使阴阳之间不相维系所致。阴阳格拒表现为真寒假热或真热假寒等复杂的病理现象。 1．阴盛格阳（真寒假热）：阴盛格阳，是指阴寒过盛，阳气被格拒于外，出现内真寒外假热的一种病理变化。如虚寒性疾病发展到严重阶段，其证除有阴寒过盛之四肢厥逆、下利清谷、脉微细欲绝等症状外，又见身反不恶寒（但欲盖衣被）、面颊泛红等假热之象。身反不恶寒、面颊泛红，似为热盛之证，但与四肢厥逆、下利清谷、脉微欲绝并见，知非真热，而是假热。 阴盛格阳，又有格阳和戴阳之分，格阳是内真寒而外假热，阴盛格阳于体表（身反不恶寒）。戴阳是下真寒而上假热，阴盛格阳于头面（面赤如妆）。格阳和戴阳均属真寒假热证，其病机同为阴阳格拒。实际上，疾病发展到阴阳格拒的严重阶段，格阳证和戴阳证常常同时出现，只是名称不同而已。 2．阳盛格阴（真热假寒）：阳盛格阴，是指阳盛已极，阻拒阴气于外，出现内真热外假寒的一种病理变化。阳盛格阴是由于热极邪气深伏于里，阳气被遏，闭郁于内，不能透达于外所致。其病机的本质属热，而临床症状有某些假寒之象，故又称真热假寒。如热性病发展到极期（阳明经证——白虎汤证、阳明腑证——承气汤证，及暑厥病等），即有阳热极盛之心胸烦热、胸腹扪之灼热、口于舌燥、舌红等症状，又有阳极似阴的四肢厥冷或微畏寒等：热势愈深，四肢厥冷愈甚，所以有热深厥亦深，热微厥亦微之说。四肢厥冷是假象，系阳盛于内，格阴于外所致。 （四）阴阳转化 在疾病发展过程中，阴阳失调还可表现为阴阳的相互转化。阴阳转化包括由阳转阴和由阴转阳， 1．由阳转阴：疾病的本质本为阳气偏盛，但当阳气亢盛到一定程度时，就会向阴的方向转化。如某些急性外感性疾病，初期可以见到高热、口渴、胸痛、咳嗽、舌红、苔黄等一些热邪亢盛的表现，属于阳证。由于治疗不当或邪毒太盛等原因，可突然出现体温下降、四肢厥逆、冷汗淋漓、脉微欲绝等阴寒危象。此时，疾病的本质即由阳转化为阴，疾病的性质由热转化为寒，病理上称之为“重阳必阴”。“重阳必阴”与“阳证似阴”不同，前者的“阳”和“阴”皆为真，后者的“阳”为真，而其“阴”为假。 2．由阴转阳：疾病的本质为阴气偏盛，但当阴气亢盛到一定程度，就会向阳的方向转化。如感冒初期，可以出现恶寒重发热轻、头身疼痛、骨节疼痛、鼻塞流涕、无汗、咳嗽、苔薄白、脉浮紧等风寒束表之象，属于阴证。如治疗失误，或因体质等因素，可以发展为高热、汗出、心烦、口渴、舌红、苔黄、脉数等阳热亢盛之候。此时，疾病的本质即由阴转化为阳，疾病的性质则由寒转化为热，病理上称之为“重阴必阳”。“重阴必阳”与“阴证似阳”有本质的区别。 （五）阴阳亡失 阴阳亡失，是指机体的阴液或阳气突然大量的亡失，导致生命垂危的一种病理变化。包括亡阴和亡阳。 1．亡阳：亡阳，是指机体的阳气发生突然脱失，而致全身机能突然严重衰竭的一种病理变化。一般地说，亡阳多由于邪盛，正不敌邪，阳气突然脱失所致，也可由于素体阳虚，正气不足，疲劳过度等多种原因，或过用汗法，汗出过多，阳随阴泄，阳气外脱所致。慢性消耗性疾病的亡阳，多由于阳气的严重耗散，虚阳外越所致，其临床表现多见大汗淋漓、手足逆冷、精神疲惫、神情淡漠，甚则昏迷、脉微欲绝等一派阳气欲脱之象。 由于阳气和阴精具有依存互根的关系，亡阳则阴精无以化生而耗竭。所以，亡阳之后，继之往往出现阴竭之变，阳亡阴竭，生命就告终了。 2．亡阴：亡阴，是指由于机体阴液发生突然性的大量消耗或丢失，而致全身机能严重衰竭的一种病理变化。一般地说，亡阴多由于热邪炽盛，或邪热久留，大量煎灼阴液所致．也可由于其他因素大量耗损阴液而致亡阴，其临床表现多见汗出不止，汗热而粘、四肢温和、渴喜冷饮、身体干瘪、皮肤皱折、眼眶深陷、精神烦躁或昏迷谵妄、脉细数疾无力，或洪大按之无力。同样，由于阴液与阳气的依存互根关系，阴液亡失，则阳气所依附而涣散不收，浮越于外，故亡阴可迅速导致亡阳，阴竭则阳脱，阴阳不相维系而衰竭，生命也随之告终了。 亡阴和亡阳，在病机和临床征象等方面，虽然有所不同，但由于机体的阴和阳存在着互根互用的关系。阴亡，则阳无所依附而浮越；阳亡，则阴无以化生而耗竭。故亡阴可以迅速导致亡阳，亡阳也可继而出现亡阴，最终导致“阴阳离决、精气乃绝”，生命活动终止而死亡。 综上所述，阴阳失调的病机，是以阴阳的属性，阴和阳之间存在着的相互制约、相互消长、互根互用和相互转化关系的理论，来阐释、分析、综合机体一切病理现象的机理。因此，在阴阳的偏盛和偏衰之间，亡阴和亡阳之间，都存在着密切的联系。也就是说，阴阳失调的各种病机，并不是固定不变的，而是随着病情的进退和邪正盛衰等情况的变化而变化的。 三、气血失调 气血是人体脏腑、经络等一切组织器官进行生理活动的物质基础，而气血的生成与运行又有赖于脏腑生理机能的正常。因此，在病理上，脏腑发病必然会影响到全身的气血，而气血的病变也必然影响到脏腑。气血的病理变化总是通过脏腑生理机能的异常而反映出来。由于气与血之间有着密切关系，所以在病理情况下，气病必及血，血病亦及气，其中尤以气病及血为多见。 气血失调的病机，同邪正盛衰，阴阳失调一样，不仅是脏腑、经络等各种病变机理的基础，而且也是分析研究各种疾病病机的基础。 （一）气失调 气的病变，包括气的生成不足或耗散太过，气的运行失常，以及气的生理功能减退等，具体表现为气虚、气陷、气滞、气逆、气闭、气脱等几个方面。 1．气虚：气虚是指元气不足，全身或某些脏腑机能衰退的病理变化。气虚主要表现为元气不足，脏腑功能活动减退，以及机体抗病能力下降等方面，其形成的主要原因多是先天不足，或后天失养，或肺脾肾功能失调，也可因劳伤过度、久病耗伤、年老体弱所致。气虚多见于慢性疾患、老年患者、营养缺乏、疾病恢复期以及体质衰弱等病变。其临床表现以少气懒言、疲倦乏力、脉细软无力等症为重要特点。 各脏腑气虚的特点，多与其生理功能有关，如肺气虚的特点是“主气”的功能衰退；心气虚的特点是“主血脉”和“藏神”的功能衰退；脾胃气虚的特点是“腐熟水谷”和“运化精微”的功能衰退以及中气下陷等；肾气虚的特点是“藏精”、“生髓”和“气化”、“封藏”以及“纳气”等功能的衰退等。 因肺主一身之气，脾为后天之本、气血生化之源，脾肺气虚直接影响元气的生成，故临床上所谓气虚证，多是指脾气虚和肺气虚以及脾肺气虚。 气虚和阳虚，虽然都是脏腑组织机能活动的衰退和抗病能力的减弱，但气虚则是指单纯的机能减退，而阳虚则是在气虚进一步发展的基础上，出现了阳气虚少，所以气虚属于阳虚的范畴，气虚可发展为阳虚，但气虚则不一定阳虚。其区别在于：气虚是虚而无寒象，而阳虚则是虚而有寒象。 由于气与血、津液的关系极为密切，因而在气虚的情况下，必然会影响及血和津液，从而引起血和津液的多种病变。如气虚可导致血虚、血瘀和出血，也可引起津液的代谢障碍，如脾气虚不能运化水湿而形成痰饮、水肿等。 2．升降失常：升降失常包括气陷、气脱、气滞、气逆和气闭等。 （1）气陷：气陷为气虚病机之一，是以气的升举无力，应升反降为主要特征的一种病理变化。气陷多因气虚进一步发展而来。脾宜升则健，脾气虚，易导致气陷，常称“中气下陷”。机体内脏位置的相对恒定，全赖于气的正常升降出入运动。所以，在气虚而升举力量减弱的情况下，就会引起某些内脏的下垂，如胃下垂、肾下垂、子宫脱垂、脱肛等，还可伴见腰腹胀满重坠、便意频频，以及短气乏力、语声低微、脉弱无力等症。 （2）气脱：气脱是指气虚之极而有脱失消亡之危的一种病理变化。由于体内气血津液严重损耗，以致脏腑生理功能极度衰退，真气外泄而陷于脱绝危亡之境。气脱有虚脱、暴脱之分：精气逐渐消耗，引起脏腑功能极度衰竭者，为虚脱；精气骤然消耗殆尽；引起阴竭阳亡者，为暴脱。如心气虚脱则心神浮越，脉微细欲绝；肝气虚脱则目视昏蒙，四肢微搐；脾气虚脱则肌肉大脱，泻利不止；肺气虚脱则呼吸息高，鼾声如雷；肾气虚脱则诸液滑遗，呼气困难。阴气暴脱则肤皱眶陷，烦躁昏谵；阳气暴脱则冷汗如珠，四肢厥逆等。 （3）气滞：气滞是指某些脏腑经络或局部气机郁滞的病理变化。气滞主要是由于情志内郁，或痰、湿、食、积、瘀血等阻滞，以及外伤侵袭、用力努伤、跌仆闪挫等因素，使气机阻滞而不畅，从而导致某些脏腑经络的功能失调或障碍所致，以闷胀、疼痛为其临床特点。由于人体气机升降多与肝主疏泄、肺主宣降、脾主升清、胃主降浊，以及肠主泌别传导功能有关，故气滞多与这些脏腑功能失调有关。 气行则血行，气滞则血瘀；气行水亦行，气滞则水停。所以气滞可以引起血瘀、水停，形成瘀血、痰饮、水肿等病理变化。 （4）气逆：气逆是气机逆乱、失常之统称。气逆，主要指气机上逆，是气机升降失常，脏腑之气逆乱的一种病理变化。气逆多由情志所伤，或因饮食寒温不适，或因痰浊壅阻等所致。气逆最常见于肺、胃和肝等脏腑。肺以清肃下降为顺，若肺气逆，则肺失肃降，发为咳逆上气；胃气宜降则和，若胃气逆，则胃失和降，发为恶心、呕吐、嗳气、呃逆；肝主升发，若肝气逆，则升发太过，发为头痛胀，面红目赤而易怒。由于肝为刚脏，主动主升，且又为藏血之脏，因此，在肝气上逆时，甚则可导致血随气逆，或为咯血、吐血，或壅遏清窍而致昏厥。 一般地说，气逆于上，以实为主，但也有因虚而气上逆者。如肺虚而失肃降或肾不纳气，都可导致肺气上逆；胃虚失降也能导致胃气上逆等，属因虚而气逆。 （5）气闭：气闭是脏腑经络气机闭塞不通的一种病理变化。气闭多是风寒湿热痰浊等邪毒深陷于脏腑或郁闭于经络，以致某一窍隧失其通顺之常所致。如心气内闭则谵语癫狂，神昏痉厥；胸肺气闭，则胸痹结胸，气喘声哑；膀胱气闭则小便不通；大肠气闭则大便秘结；经络气闭则关节疼痛等。其中以心闭神昏最为严重，一般所说的闭证，主要是指心气内闭而言。 （二）血失调 血的生理功能异常，主要表现为血液的生成不足或耗损太过，血液的运行失常，以及血液濡养功能减退等几个方面。血失调包括血虚、血瘀、血热和出血等。 1．血虚：血虚是指血液不足，濡养功能减退的一种病理变化。其形成的原因：一是失血过多，如吐血、衄血、月经过多，外伤出血等使体内血液大量丧失，而新血又不能及时生成和补充；二是血液生化不足，脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，化源不足，导致生成血液的物质减少，或化生血液的功能减弱；三是久病不愈，慢性消耗等因素而致营血暗耗；四是瘀血阻滞，瘀血不去则新血不生等，最终导致全身血虚。 血是维持人体生命活动的重要物质之一，对人体具有营养作用。因此，血液虚亏不能营养脏腑组织，必然导致全身或局部失于营养，生理功能逐渐减退等病理变化。其临床表现以眩晕，面色不华，唇、舌、爪甲淡白无华为重要特征。 由于心主血，肝藏血，脾为气血生化之源，肾精能化血，所以血虚多与心、肝、脾、，肾等脏功能失调关系密切。血虚与阴虚同属阴血不足，但血虚是虚而无热象，而阴虚是虚而有热象。两者在病机上既有联系又有区别。 2．血瘀：血瘀是指瘀血内阻，血行不畅的一种病理变化。气滞而致血行受阻，或气虚而血运迟缓，或痰浊阻于脉络，或寒邪人血，血寒而凝，或邪热人血，煎熬血液等等，均足以形成血瘀，甚则血液瘀结而成瘀血。所以，瘀血是血瘀的病理产物，而在瘀血形成之后，又可阻于脉络，而成为血瘀的一种原因。 血瘀的病机主要是血行不畅。瘀血阻滞在脏腑、经络等某一局部时，则发为疼痛，痛有定处，得寒温而不减，甚则可形成肿块，称之为症。同时，可伴见面目黧黑、肌肤甲错、唇舌紫暗以及瘀斑、红缕等血行迟缓和血液瘀滞的现象。 血瘀反过来又可加剧气机的郁滞，从而形成气滞导致血瘀、血瘀导致气滞的恶性循环。由于血瘀与气虚、气滞、血寒、血热等病理上相互影响，所以血除有寒热之别外，常常出现血瘀兼气虚、血瘀兼气滞、血瘀兼血虚等病理改变。 3．血热：血热是指血分有热，血行加速甚则瘀阻的一种病理变化。血热多由外感热邪侵袭机体，或外感寒邪人里化热，伤及血分以及情志郁结，郁久化火，火热内生，伤及血分所致。 由于血得温则行，故在血热的情况下，血液运行加速，甚则灼伤脉络，迫血妄行，邪热又可煎熬阴血和津液：所以，血热的病理变化，以既有热象，又有耗血、动血及伤阴为其特征。 4．出血：出血是指血液溢于脉外的一种病理变化。其形成多由火气上逆，或热邪迫血妄行，或气虚不能摄血，或瘀血停滞，或因外伤损伤脉络等，使血液不能正常循行而溢于脉外所致。出血之候，随处可见，由于出血部位、原因以及出血量之多寡和血的颜色之不同，可表现出不同的病理现象。 出血过多，不仅可以导致血虚气弱，发展成为气血双虚，从而使脏腑组织功能减退：若突然大量失血，还可致气随血脱，甚则发生阴阳离决而死亡。 此外，血的失常还包括血寒，血寒是血分有寒，血行迟缓的一种病理变化，多因寒邪侵袭或阳虚内寒所致，以肢体手足麻木冷痛，心腹怕冷，腹有块痛，得温则减，女子月经不凋为其病变特征。 （三）气血关系失调 气和血的关系极为密切，生理上相互依存，相互为用，故病理上也相互影响而致气血同病。气对于血，具有推动、温煦、化生、统摄的作用，故气的虚衰和升降出入异常，必然影响及血。如，气虚则血无以生化，血必因之而虚少；气虚则推动、温煦血液的功能减弱，血必因之而凝滞；气虚则统摄功能减弱，则血必因之外溢而出血。气滞则血必因之而瘀阻；气机逆乱血必随气上逆或下陷，甚则上为吐衄，下为便血、崩漏。另一方面，血对于气，则具有濡养和运载作用，在血液虚亏和血行失常时，也必然影响及气。如，血虚则气亦随之而衰；血瘀．则气亦随之而郁滞；血脱，则气无所依而脱逸。气血关系失调，主要有气滞血瘀、气不摄血、气随血脱、气血两虚和气血不荣经脉等几方面。 1．气滞血瘀：气滞血瘀是指气机郁滞，血行不畅而气滞与血瘀并存的一种病理变化。气滞和血瘀，常同时存在。由于气的运行不畅，导致血运的障碍，而形成气滞血瘀，也可因闪挫外伤等因素，而致气滞和血瘀同时形成。在一般情况下，肝主疏泄而藏血，肝的疏泄在气机调畅中起着关键性的作用。因此，气滞血瘀多与肝的生理功能异常密切相关：其次，由于心主血脉而行血，故在心的生理功能失调时，则多先发生血瘀而后导致气滞。气滞血瘀，在临床上多见胀满疼痛，瘀斑及积聚症瘕等症。 2．气虚血瘀：气虚血瘀是指气虚而运血无力，血行瘀滞，气虚与血瘀并存的一种病理变化。气能行血，气虚则推动无力而致血瘀。轻者，气虚无力，但尚能推动，只不过血行迟缓，运行无力；重者，在人体某些部位，因气虚较甚，无力行血，血失濡养，则可见瘫软不用，甚至萎缩，肌肤干燥、瘙痒、欠温，甚则肌肤甲错等气血不荣经脉的具体表现。 3．气不摄血：气不摄血，是指因气的不足，固摄血液的生理功能减弱，血不循经，溢出脉外，而导致咯血、吐血、衄血、发斑、便血，尿血、崩漏等各种出血的病理变化。其中因中气不足，气虚下陷而导致血从下溢，则可见崩漏、便血、尿血等病症。 4．气随血脱：气随血脱，是指在大量出血的同时，气也随着血液的流失而散脱，从而形成气血两虚或气血并蜕的病理变化。常由外伤失血或妇女崩漏、产后大出血等因素所致。血为气之载体，血脱，则气失去依附，故气亦随之散脱而亡失。 5．气血两虚：气血两虚，即气虚和血虚同时存在的病理变化，多因久病消耗、气血两伤所致，或先有失血，气随血耗；或先因气虚，血的生化无源而日渐衰少，从而形成肌肤干燥、肢体麻木等气血不足之证。 四、津液失常 津液的正常代谢，是维持体内津液的正常生成、输布和排泄之间相对衡定的基本条件。 津液代谢失常，是津液的输布失常、津液的生成和排泄之间失去平衡，从而出现津液的生成不足，或是输布失常、排泄障碍，以致津液在体内的环流缓慢，形成水液潴留、停阻、泛滥等病理变化。 津液的代谢，是一个复杂的生理过程，由于多个脏腑的多种生理功能的相互协调，才能维持正常的代谢平衡，其中与肺脾肾的关系更为密切。所以，肺、脾、肾等脏腑中，任何一脏或任何一种生理功能的异常，均能导致津液的代谢失常，形成体内津液不足，或是津液在体内潴留，从而内生水湿或痰饮。 （一）津液不足 津液不足，是指津液在数量上的亏少，进而导致内则脏腑，外而孔窍、皮毛，失其濡润滋养作用，因之产生一系列干燥失润的病理变化。津液不足多由燥热之邪或五志之火，或高热、多汗、吐泻、多尿、失血，或过用辛燥之剂等引起津液耗伤所致。 津液不足的病理变化，由于津液亏损程度不同，而有伤津和伤阴之分。津和液，在性状、分布部位、生理功能等方面均有所不同，因而津液不足的病机及临床表现，也存在着一定的差异。津较清稀，流动性较大，内则充盈血脉，润泽脏腑，外则达于皮毛和孔窍，易于耗散，也易于补充。如炎夏而多汗，或因高热而口渴引饮；气候干燥季节，常见口、鼻、皮肤干燥；大吐、大泻、多尿时所出现的目陷、螺瘪，甚则转筋等，均属于以伤津为主的临床表现。液较稠厚，流动性较小，是以濡养脏腑，充养骨髓、脑髓、脊髓，滑利关节为主，一般不易损耗，一旦亏损则亦不易迅速补充。如热病后期或久病伤阴，所见到的舌光红无苔或少苔，唇舌干燥而不引饮，形瘦肉脱，皮肤毛发枯槁，甚则肉困、手足震颤蠕动等，均属于阴液枯涸以及动风的临床表现。 伤津和脱液，在病机和临床表现方面虽然有所区别，但津液本为一体，二者相互为用，病理上互相影响。一般说来，轻者为伤津，重者为伤阴。伤津并不一定兼有伤阴，但伤阴则必兼有伤津，所以说伤津乃伤阴之渐，伤阴乃津枯之甚。 由于津血同源，故津液亏乏或枯竭，必然导致阴血亏乏，出现血燥虚热内生或血燥生风等津枯血燥的病理改变。若津液耗损，使血液减少而血行郁滞不畅，从而发生血瘀之变，终致津亏血瘀。 气与津液相互依附、相互为用。津液的代谢，有赖于气的升降出入运动；气有固摄和气化作用，可以控制和调节津液的生成与排泄。气也要依附于津液而存在，如人体津液大量丢失，气失其依附而随之形成气随液脱的危重状态。 （二）水湿停聚 津液的输布和排泄，是津液代谢中的两个重要环节。津液的输布和排泄的功能障碍，虽然各有不同，但其结果都能导致津液在体内不正常的停滞，成为内生水湿、痰饮等病理产物的根本原因。 津液的输布障碍，是指津液得不到正常输布，导致津液在体内环流迟缓，或在体内某一局部发生潴留，因而津液不化，水湿内生，酿成痰饮的一种病理变化。导致津液输布障碍的·原因很多，涉及到肺的宣发和肃降、脾的运化和散精、肝的疏泄条达和三焦的水道是否通利等各个方面，但其中最主要的是脾的运化功能障碍。 津液的排泄障碍，主要是指津液转化为汗液和尿液的功能减退，而致水液潴留，上下溢于肌肤而为水肿的一种病理变化。津液化为汗液，主要是肺的宣发功能；津液化为尿液，主要是肾的蒸腾气化功能。肺肾的功能减弱，虽然均可引起水液潴留，·发为水肿，但是肾的蒸腾气化则起着主宰排泄的作用。 津液的输布障碍和排泄障碍，二者虽然有别，但亦常相互影响和互为因果，其结果则导致内生水湿，酿成痰饮，引起多种病变。 总之，水湿停聚，主要形成湿浊困阻、痰饮凝聚和水液潴留等病理变化。 1．湿浊困阻：湿浊困阻虽为肺脾肾等相关为病，但以脾不运湿为要。湿之为病最多，“其为害最缓，最隐，而难觉察也。……在经多见是肿而冷，或腰背强，头重如裹，或肢作困，为疮为疡，湿性缠绵，或全身疼，浮肿、痹证、痿璧，种种为病；人里则气机壅塞，为胀为痞，或温湿寒热、湿痰泄泻，为病不一”（《医原记略》）。 2．痰饮凝聚：痰与饮都是脏腑功能失调，津液代谢障碍，以致水湿停聚而形成的病理产物，又是多种疾患的致病因素，导致复杂的病理变化。详见第七章病因，在此不再赘述。 3．水液潴留：水液潴留多由肺脾肾等脏腑功能失调，水液代谢障碍，从而使水液潴留体内，而发为水肿。水液泛溢肌肤，则头面、眼睑、四肢浮肿，甚则全身水肿。若水邪潴留腹腔，则腹肿胀大，发为腹水。 气可以化水，水停则气阻。津液代谢障碍，水湿痰饮潴留，可导致气机阻滞的病理变化：如，水饮阻肺，肺气壅滞，宣降失职，可见胸满咳嗽、喘促不能平卧；水饮凌心，阻遏心气，心阳被抑，则可见心悸、心痛；水饮停滞中焦，阻遏脾胃气机，可致清气不升，浊气不降，而见头昏困倦、脘腹胀满、纳化呆滞；水饮停于四肢，则可使经脉阻滞，表现为肢体沉重胀痛等临床表现。 （三）津液与气血的关系失调 津液与气血之间关系失调，其临床常见者，主要为水停气阻、气随液脱、津枯血燥及津亏血瘀等几方面。 1．水停气阻：水停气阻是水液停贮体内，导致气机阻滞的病理变化。津液的生成、输布和排泄，依赖于脏腑气机酌升降出入运动，气行则水行。津液的气化失常，则水液停聚而形成水湿痰饮，水湿痰饮阻碍气机运行，水停则气阻。如水饮阻肺，则肺气壅滞，失于肃降，可见胸满咳嗽、喘促不能平卧；水饮凌心，阻遏心气，致使心阳被抑，则可见心悸心痛；水饮停滞中焦，阻遏脾胃气机，则可致清气不升，浊气不降，而见头昏困倦、脘腹胀满、纳化呆滞、恶心呕吐等症；水饮停于四肢，则可阻滞经脉气血的流通，故除见浮肿外，尚可见肢体沉困或胀痛等症。 2．气随液脱：气随液脱是由于津液大量丢失，气失其依附而随津液外泄，从而导致阳气暴脱亡失的气阴两脱的病理变化。气随液脱多由大汗伤津，或严重吐泻，耗伤津液所致。 3．津枯血燥：津枯血燥是指津液亏乏，甚则枯竭，从而导致血燥虚热内生，或血燥生风的病理变化。津液是血液的重要组成部分，津血又同源于后天的水谷精微，若因高热伤津，或烧伤，而使津液大亏，或阴虚痨热，津液暗耗，均会导致津枯血燥，而见心烦、鼻咽干燥、口渴喜饮、肌肉消瘦、小便短少、舌红少津、脉细数等症。 4．津亏血瘀：津亏血瘀指津液亏损，血液运行不畅的病理变化。津液充足是保持血脉充盈、血液运行通畅的重要条件。若因高热、烧伤，或吐泻、大汗出等因素，从而使津液大量消耗，则津液亏少而血亦亏虚，使血液循行滞涩不畅，即可发生血瘀之病变，临床表现即可在原有津液亏损不足基础上，出现舌质紫绛，或见瘀斑等症。
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