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郑玲玲 1 ， 杜武勋 2 ， 丛紫东 1 ， 朱明丹 2 ， 罗庆盛 1 ， 林圆圆1 ， 王智先 1 充血性心力衰竭是一个多脏腑受累的疾病， 其病机较为复杂， 多为脏腑“气化”功能障碍， 导致形体血液瘀积、津液代谢紊乱， 其症状显现亦危亦重。 而针对临证中， 心衰病人常见的隐形“气液”代谢紊乱， 结合微观之玄府可得到进一步的阐释。 1 中医对心衰病机的认识 充血性心力衰竭是由各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及(或) 射血能力受损， 不能摄出足够血液以满足全身组织器官代谢需要而引起的以循环功能障碍为主的一组临床综合征。 临证中， 心衰或以水肿为主要临床表现， 或以喘促为主要临床表现， 《素问·水热穴论篇》: “故水病下为跗肿大腹， 上为喘呼， 不得卧者， 标本俱病。” 《景岳全书· 杂证谟· 肿胀》“水积于下， 则气壅于上， 而喘胀由生。” 喘肿二证相因， 是对心衰临床表现的高度概括。 固然中医对心衰病名的确立经历了“喘证” “痰饮” “水肿” “心水” “心胀”等历史定义， 这些尚不能反映心衰的全貌。 而借鉴现代医学病理、生理、解剖等理论基础， 对心衰进行中医辨证的病证结合诊治模式已逐渐应用于临床实践中 ［1］ 。 自 古《素问 · 逆调论》 曰: “夫不得卧， 卧则喘者，是水气之客也。” 最早指出水气内 停可见喘满不得卧。张仲景根据水肿之部位不同， 阐释水饮或泛于肌肤为水肿， 或停于胸胁为支饮， 据其临证症状“咳逆倚息，短气不得卧， 其形如肿” “喘满， 心下痛坚， 面色黛黑，其脉沉紧” “心水者， 其身重(肿) 而少气， 不得卧， 烦而燥， 其人阴肿”等可见， 仲景对心衰有关的喘促、 水肿两证相因的认识已初见雏形。 至于心衰与其主症喘肿的内在联系如停留在“水气凌心射肺”的认识之上， 似乎不足以概括心衰病机之全貌。 《景岳全书》“凡水肿等证， 乃肺脾肾三脏相干之病。 盖水为至阴， 故其本在肾; 水化于气， 故其标在肺; 水惟畏土， 故其制在脾。” 喘肿与肺脾肾三脏联系密切， 且存在着先后缓急。 据此， 邓铁涛倡“五脏皆致心衰， 非独心也” 。 而针对心衰中常见的以胸腔积液为主的隐形水肿状态， 从肉眼却无法考证， 故针对心衰病变部位而言， 需从宏观照顾整体， 即以脏腑出发， 玄府着眼， 既考虑宏观， 又不失微观辨证， 在此认识上， 提出 以“脏腑—玄府”诠释心衰之病机。 2 刘完素———“玄府气液说” 刘完素《素问玄机原病式》曰: “玄府者， 谓玄微府也。 然玄府者， 无物不有， 人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙， 至于世之万物， 尽皆有之” ; 玄府乃气液出入升降， 道路之门户。 “玄府气液说”的提出， 不仅说明玄府存在于宏观之脏腑组织， 亦诠释“无物不具”的玄府有其细微难辨的特点; 宣通气液、 渗灌气血、 运转神机、调理阴阳的功能， 且脏腑、 经络、 腠理、 玄府等均从不同层面共同阐释机体的构成， 它们是互相交融、密不可分的。 玄府的功能责之以气机的升降出 入之平衡， 辅之以津液的正常代谢和通调， 而气机升降出入和津液代谢之正常均离不开各个脏腑的功能协调平衡。可见， 玄府之宣通必赖于脏腑功能之正常。 脏腑功能的正常运行诉诸于气液循环的宣通畅达。 微观之玄府闭塞亦气液不通， 百病由作。 “气液”不仅包括具有温润、流动、滋养等作用的气、血、精、津、液、神等生理性物质， 亦包涵机体内 各种代谢废物、 病理性物质等， 而刘氏借以“气液”总括机体内 具有阴阳属性的物质及运动。 如若脏腑功能失调， 气血津液等代谢紊乱， 从而形成病理产物， 闭塞玄府。 反之， 玄府开阖通利失常， 气液升降出入失调， 成气之病、水之病、血之病、 神之病等“玄病” ， 久则致脏腑功能衰退 ［2］ 。 可见， 宏观之脏腑通过其内微观之玄府的气机行、津液运、血渗灌、神机调等， 构建和维持其功能， 故玄府成为维系、沟通脏腑与机体气、血、精、津、液、神等的微观通道， “脏腑—气液—玄府”既补充息息相关的脏腑之间的微观联系， 又丰富气血津液代谢理论。 3 “玄府气液说”与心衰的联系———“阳化气， 阴成形” 《素问· 阴阳应象大论篇》 曰“阳化气， 阴成形” 。张景岳释“阳动而散， 故化气， 阴静而凝， 故成形” 。 刘完素言“夫太乙天真元气， 是以精中 生气， 气中 生神，神能御其形也” “大道无形， 非气不足以长养万物， 由是气化则物生， 气变则物易” 。 故从广义而论， 阳化万物之气， 阴成万物之形， 两者均源于元气， 并通过气机的升降出入实现阴阳的协调统一。 在“气一元论”纲纪下， 万物根据气的运动属性和功能分为阴阳， 而“阳化气， 阴成形”则是气升降出 入具体运动的过程或功能状态， 两者又在不 断的 转化中 此消 彼 长， 相 辅 相成 ［3］ ， 是形成“气液”的物质基础。 刘氏言“人之眼耳鼻舌身 意神识能为 用 者， 皆由 升降出 入之通利也” 。如若气化功能障碍， 表现于玄府之病机则为“气液”之“郁、淤、瘀、虚” ［4］ 。 “玄府气液说”之“气”不仅包涵着流通于脏腑—玄府的气机升降出 入， 亦涵盖了“阳 化气”占主导地位。 在心衰的疾病演变过程中， 多以气虚贯穿病程的始终， 且心气虚是心衰发病的始动因素。 “心主血脉”功能之正常运行必赖于心气的充盛和推动。 若心气虚衰， 玄府开阖不及， 无力推动血行渗灌， 瘀血滞于玄府，血不利则为水， 水病累血， 血病累气(《血证论》) ， 缠绵难愈。 明代刘纯所著《伤寒治例》 记载“气虚停饮， 阳气内弱， 心下空虚， 正气内 动而悸也”正合此意。 而在心衰的治法中， 常采用温阳化气， 活血利水大法， 振奋阳气， 玄府通利， 改善脏腑“气化”功能， 收到单纯“调形”得不到的效果。 心衰病机状态为形气同病， 故治疗心衰应达到“谨守其气， 无使倾移， 其形乃彰， 其气以长” (《素问玄机原病式》) 的效果。 “玄府气液说”中所指之“液” ， 广义不仅指所行玄府正常的津液， 亦可从病理角度而言， 包括湿、痰、饮及瘀等气液、气血不归正化， 因以成形的物质， 津血同源，湿、痰、饮、瘀等“由乎六气阴阳同异不等故也” ， 同属阴， 存小异而已。 湿、痰、饮一源三歧， 多因脏腑气化失常， 玄府开阖失司， 宣通不利， 津液不归正化而致。 心主血脉， 或心气虚运血无力， 玄府开阖不利， 郁结壅滞;或气滞、血寒、 血热等均可因玄府之气血不能宣通使然。 玄府闭密则流通气液、 渗灌气血的微观循环通路不畅， 气行津运、气行血运的功能不济。 4 从“脏腑—气液—玄府”释心衰之病机 临证中， 引发慢性心衰失代偿的常见诱因多为摄水过多、外冒感寒、情志因素等。 《金匮要略》“凡食少饮多， 水停心下， 甚者则悸， 微者短气。” 如饮水过多，脏腑气化不及， 微观之玄府亦气化失司， 过度开放， 气液回流受阻， 阻于玄府通道， 涌溢于体， 多出现水肿、心悸之征。 如玄府闭塞， 津液环流宣通障碍， 加之外冒风邪， 面目 肿大且有热， 内 外合邪， 即在一定条件下出现似于“风水”之证。 刘氏视“五脏之志者， 怒喜悲思恐也” “凡五志所伤， 皆热也” ， 热性急速， 玄府怫郁而气液不能升降出入， 不循其常， 则气液盛衰之变。玄府渗灌气血之功与心主血脉关系密切， 玄府为气血渗灌提供微观场所， 与宏观之脏异曲同工。 心主血脉， 心气是推动血液正常运行的主要因素， 气为血之帅， 血为气之母。 气血相随， 气血相养。 心气虚则玄府开阖疲惫， 通利滞涩， 气液不能宣通， 行迟则 留 滞留瘀 ［5］ ， 为饮为瘀; 玄府之道闭塞不通， 不能正常渗灌气血， 则脏腑失养。 针对水肿之征， 借用陈修园之论“凡五脏有偏虚之处， 则饮乘之。” 脏腑气化不利， 则气血津液代谢失调， 出 现“水在五脏” ; 如若饮、 痰、 瘀等长期停留玄府， 气液失调， 气化失利， 则影响脏腑功能， 亦引起与各脏腑相关的外候， 故心衰之水肿尚属于“正水”范畴。 关乎部分慢性心衰患者长期的轻度浮肿状态， 鉴于脏腑阴阳之气偏颇， 贯穿心衰发展全过程的血瘀留恋， 《血证论》言“血积既久， 其水乃成” ， 故结合津停、瘀滞、水淫于局部之玄府， 玄府开阖不利， 气液失宣， 即出现心衰常见的隐性水肿状态， 聚于胸膜之玄府则出现胸腔积液。 可见， 不论其属正水、 阴水、 风水何类， 心衰之水肿必是三焦、脏腑、玄府共同参与的结果。中焦脾胃气机无力运转， 水、 瘀等中聚于胃肠之玄府，气液运化、转输不利， 阳不制阴， 阴邪上逆出现腹胀纳呆、恶心呕吐等症; 如水停肠间之玄府则出现标急的腹胀满征。 怔忡、心悸、烦躁等不仅与心主神明功能减退有关， 亦与水饮凌心， 玄府运转神机之功能失调有关。 喘咳则多因肺之气机宣发肃降失常， 肺布津液、通调水道之功能失调， 肺之玄府闭塞， 气液不能宣通， 故聚而成痰成饮， 出现咳喘间作， 不能平卧; 缓解期则痰饮夙邪伏于玄府， 玄道开阖失司， 又遇新邪引 触即发，酿成寒热两端之痰饮， 加之肺脾肾等脏腑虚实两极， 是心衰喘证的病理体现。 对此， 我们略陈管见， 针对心衰之脏腑辨证， 从宏观、微观之部位及其功能出发， 更多兼顾其在脏腑功能失调、气血津液代谢紊乱之上， 对微观玄府的影响。 总之， 心衰的病机虚实错杂， 脏腑—玄府相关， 气液失调，阴阳变易， 形气同病。 5 从“脏腑—气液—玄府”论心衰治则 “脏腑—气液—玄府”是从多层面诠释心衰病机，针对心衰涉及脏腑相关的气化失调， 玄府闭塞， 气液难以宣化， 不仅兼顾微观辨证， 更注重代谢通道开阖问题。 故治疗原则上， 根据“脏腑—气液—玄府”不同的切入点， 既要“化气”以助脏腑之气化调节正常， 从而宣化气液， 以助其流通畅利; 又须兼顾微观之玄府开阖得利， 气血宣通。 机体气化正常， 气液才得以宣化， 自无水、 湿、 痰、 饮、 瘀之形成， 则玄府开阖通利如常。 临证中， 药物亦依赖于机体脏腑功能的气化作用， 促使痰、饮、水、湿、浊、毒、瘀等“变有形为无形” ， 消失于无形之中， 外在喘咳、肿胀等自 然得以消除。 |
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