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发生意外，意外险咋个就不赔付了？！ 保险中的意外需要具备四大要素： 外来的 突发的 非本意的 非疾病的 四者缺一不可 那意外险的定义是什么呢？ 意外险是以被保险人因遭受意外伤害造成死亡、残废为给付保险金条件的人身保险。 意外险分两大类：一种是意外伤害险，另外一种则是意外医疗险。 这两类险种虽然都属于意外险，但还是有实际区别的。 意外伤害险主要是指的因为意外风险导致身体受到伤害的事故，这个意外规定且必须的外来的、突发的、非本意的、非疾病的意外伤害。 而意外医疗险则是被保险人在遭受了意外伤害之后住院产生了一定的医疗费用，根据合同内容来进行赔付的险种。 换言之，被保险人若因为事故而导致住院花费了医疗费用，如果没有购买意外医疗险，保险公司是不会赔付被保险人的住院医疗费用。 另外，需要特别强调一点的是，意外医疗险简单来说其实是具有损失补偿性质的，即被保险人在遭受意外风险之后，对住院或在接受其他帮助时所产生的支付费用进行补偿。 也就是说，若被保险人通过医保或其他渠道已经获得部分补偿的话，那么保险公司也只会承担剩余的支出费用了。 因此，我们在购买意外保险时，一定要注意弄清楚我们投保的保障范围，尤其不要忘记购买一份附带意外医疗的短期意外险，以防事故发生后需要住院治疗的情况。 那有哪些“意外”情况不赔呢？ 1、猝死 案例：李先生在单位加班时突然摔在地上，在被送至医院途中停止了呼吸，医生诊断为“猝死”。对此，保险公司拒绝赔付其名下的意外险，理由是“猝死不是意外”。 猝死在医学界已被定义为疾病了，不属于意外范畴，因此不符合保险定义意外险的“非疾病”这一要素。除非，某款产品有猝死身故的附加责任（因此在购买产品的时候一定要仔细了解清楚），否则意外险可真不赔。 2、摔倒死亡 案例：陈大爷在浴室洗澡时不慎滑倒，后经医院抢救无效后身亡。意外摔倒导致身亡，应该属于意外险的赔付范围了吧？结果是“no”。这起事故中真正导致被保险人死亡的是其自身疾病，而滑倒只是诱因，并不构成决定性作用。出现多个原因导致死亡时，往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。 在事故中，若摔倒只是诱因，被保险人死亡的真正的、决定性的原因是自身的疾病，则不赔。 出现多种原因导致死亡时，要以最直接、最有效、起决定性作用的因素作为赔付的依据。 3、中暑身故 案例：某年夏天，张先生在走下公交车后突然中暑晕倒，经抢救无效身亡。张先生的儿子想到单位为张先生购买了意外险，遂向保险公司提出理赔申请。但保险公司认为中暑不属意外，拒绝理赔。 因为，中暑也是有病因的，它对患者而言和他们的身体机能，以及身体素质等密不可分，因此也不属于意外的范畴。同理：突发心脏病死亡，脑梗死亡均不属于意外。 4、妊娠意外 案例：周女士在6月购买了意外险产品。但是，当年12月底周女士意外摔倒（当时怀孕4个多月），身上出现多处明显的伤痕，经医生检查后，安排住院观察和治疗，后成功保胎。但在出院后，周女士却遭到保险公司拒赔。 对于被保险人因“妊娠、流产、分娩”导致的意外，基本都责任免除，也就是不赔； 5、食物中毒 案例：王先生吃完小龙虾回家后，半夜浑身酸疼，四肢乏力，经诊断为食物中毒引起的急性骨骼肌溶解症。张先生此后申请意外险理赔却遭拒绝。一般情况下，若是3人或3人以上集体发生食物中毒症状者，可视为意外事故，而单独个人的食物中毒则会被视为个案，意外险不会理赔。 对于群体性的食物中毒事件，毫无疑问的属于意外。 而对于个体性中毒的情况来说，则不能归为意外，例如：你吃了变质的或较危险的食物，那么就满足不了“非本意”这个要素，这种结果完全可预见，类似情况如酒驾。 要注意的是，实际购买意外险时，也需具体看保险合同，有些产品已明确将食物中毒放在了免责条款中。 6、高原反应 案例：张大妈在拉萨游玩的第三天突发高原反应，最终医治无效不幸辞世。家属要求保险公司支付意外保险金，遭到拒绝后起诉到法院。 从纯粹的医学角度而言，高原反应归属于疾病范畴，往往因高原反应致死的情况保险公司是拒赔的。 目前来看，高原反应致死的诱因划定尚有争议，在此保险君建议各位伙伴，工作、旅游需要购买高原反应特定险种，这样在高原旅游过程中发生保单承保的疾病，旅游公司及保险公司才会承担相应赔偿责任。如“国内旅游-高原旅游”。 7、手术意外 案例：曹先生的妻子因为疾病需要手术，手术过程中出现意外状况导致死亡。曹先生认为，手术过程中的意外因素是妻子死亡的原因，因此请求保险公司赔偿。可是，这一要求被保险公司拒绝。因为曹先生的妻子进行手术是由于疾病，而非意外伤害。 进行手术的原因是因为疾病，并且病者事先就应该知道手术可能存在的风险，通常医院也会让患者及家属进行手术签字。 8、机动车不合格 案例：李先生常年开车上下班，就为自己投保了高额的意外险，但是到了车辆年检的时候由于工作繁忙，延误了年检事项，但不巧的是李先生之后发生了意外车祸，家属请求保险公司赔偿，但经保险公司调查，李先生所驾车辆未按规定年检，所以拒赔。 因机动车不合格，车辆未按时年检等所导致的交通事故，都属于免责范畴。 一般情况下保险公司都会在保险条款中将“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车”约定为责任免除事项。 因为以上都是违法行为，保险公司及法律都不会允许因违法行为而获得收益。 其中“无有效行驶证”一般是指：未取得行驶证；机动车依法被注销登记的；未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。 很明显事故车辆未依法按时办理检验。保险公司依据保险合同相关约定，有权利拒绝赔付。 9、探险身亡 案例：6月底，王某参团到某地野外露营攀岩探险，攀岩时突然摔落身亡。此后，王某的家属索赔遭拒。 保险公司大多都会将“从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术摔跤等比赛、特技表演、赛马、赛车”等高风险活动列入免责条款。 若有相关保障需求的伙伴保险君还是建议各位详询保险公司具体的理赔条款，以及是否有专门的针对探险的特定险种。 10、就诊医院 一般的保险产品对于就诊医院的要求都是二级或二级以上的公立医院，比如一般大城市的区级医院或者是小城市的县级医院，具体可以在当地医保局查询。 另外，很多产品对于某些地区的某些医院是有限制的，被保险人在上述医院进行治疗的保险人均不予以理赔。 这一点需要特别注意。 11、未驾车时驾驶意外险不赔 案例：一名货车司机花200元购买了驾驶员人身意外伤害保险。在和一名同行轮流开车上路，从山东运一批货到扬州的过程中，在高速公路上遭遇车祸，两人当场死亡。家属便拿着投保单向保险公司申请理赔，但是却遭到拒绝，理由是投保人出意外时坐在副驾驶位上，不属于驾驶过程中。 如果是买的驾乘意外险，那乘车就在保障范围内，但是这也要看你买的驾乘意外险对于私家车、运营车辆的责任定义，以及是否违反有关管理部门安全驾驶或承运部门安全乘坐相关规定。 12、其他意外 一般健康检查、疗养、康复治疗，美容、整形、矫形，牙齿治疗，视力矫正，变性手术，但因意外伤害所致的矫形、整形等等也都是除外责任的，以及未遵医嘱，私自使用药物等等。 现在一打开电视、手机，我们总会看到各种各样的意外事故的发生。没有人可以预测明天和意外哪一个会先来。 中国的保险业经过30多年的发展，大家也越来越有保险意识。 而且现在有越来越多的渠道可以购买保险了，非常方便，再加上意外险都比较便宜，购买意外险的人越来越多。 但无论从哪种途径购买，有两点需要关注：
最后一点，也是一直推崇的： 找一个专业负责的经纪人，把专业的事交给专业的人去做。让帮你合理搭配，又帮你做保单整理和提醒，避免我们“行外人”混淆很多保险概念，又可以让我们省下很多时间去做更有意义的事情，何乐不为呢？关于保险有任何问题，欢迎随时与路书君（fengfei_357089127）交流沟通！ 【本文由“路书财富”发布，2020年07月20日】 |
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