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文章摘要：摘自：《薄冰舞刀：一个胸外科医生的理念和实践》/吴旭著广东高等教育出版社，2018.7ISBN978-7-5361-6215-0在我看来，别人眼中的不可能，经过攻坚，常常成为可能；别人眼中的不正常， 摘自：《薄冰舞刀：一个胸外科医生的理念和实践》/吴旭著广东高等教育出版社，2018.7 ISBN978-7-5361-6215-0在我看来，别人眼中的不可能，经过攻坚，常常成为可能；别人眼中的不正常，仅仅是一种“非常”。2016 年，我遇到了一例更为严重的食管癌病例，病变长度达到22.5cm。当时我就觉得，若能治愈，将会再次创造新的世界纪录。 病情回顾 病人孙先生为一名 60 岁的男性，住院前 4 个月出现了进食哽咽感，以为是因为喝酒等引起的消化道的食管炎、胃肠炎等，未引起特别重视。紧接着，进食越来越困难，开始还可以吃牛腩粉，慢慢地只能喝粥，最近一个月喝汤都很困难，甚至喝止咳糖浆都难以下咽要吐出来，体重减轻了 50斤。入院前半个月，孙先生咳嗽加重，有痰咳不出，咳嗽时感到胸部憋闷并出现发高烧，体温 39℃，甚至，在咳嗽时开始出现吐血丝的情况。为孙先生做了全方位的检测后确诊为食管癌。长度骇人，达到了 22.5cm，远远超过2014 年创下世界纪录的病例。胸部 CT 提示食管癌不仅长，并且很粗，最粗达 7.8cm，主动脉的三根血管已经长入肿瘤之中，他随时有可能因肿瘤侵袭胸主动脉导致胸主动脉破裂！病情十分复杂，受到肿瘤的压迫，孙先生不仅消化系统受损，气道也严重被积压，肺部已经被积液感染。气道被压迫，左支气管总干受压侵犯只有 2.5 毫米的缝隙，非常严重。因此，综合判断，迅速发展的食管癌病变已经造成了左主气管中度狭窄以上，中度狭窄的表现为咳嗽无力，常不易咳出肺内的痰液，常导致双肺反复感染。 医者抉择 怎么办？先进的PET-CT 提示病情极其严重但尚属局部晚期，没有广泛转移，手术应该是首选。医务处、麻醉科、重症医学科、呼吸科、医学影像中心、放疗科、肿瘤科、普外科等多学科的专家进行了两次全院会诊。有的医生认为这种病极其严重，长期生存率不会太长，手术风险巨大，应该选择放化疗。但是，就时间而言，放疗至少需要 1 个月，化疗一般需要 6 个周期时间为半年，这样的话，病人还没完成放化疗就死了。因此，这种方案对病人来讲是安慰性质的，没有实际意义。还有的医生认为，这个病人的病情发展确实是很快、也很严重，需要立即地实施抢救生命的措施，那么这种医生操作的风险小的措施就是介入技术，就进食而言，理论上可以放食管支架，但是最长的食管支架为 15cm，而病变长度为 22.5cm，食管支架不能解决问题。就解决气道梗阻而言，因为这个病人主气管、隆突、左右气管都受到癌症的压迫，因此必须放特制的分叉的 Y 型支架，这个支架要到南京去订做，要 10 天左右。时间也耗不起，疗效也很难确定，因此第二个治疗方案仅仅是医生的风险小，但对病人来讲意义不大。 第三方案就是，果断地实施抢救性的手术，但这需要医生的勇气，医生必须承受极大的手术风险。因为肿瘤是属于局部晚期，不仅最长而且非常粗，肿瘤周围浸润非常严重，游离肿瘤极其困难，稍有闪失导致主动脉出血，病人就会死在手术台上。另外，如果损伤了气管的膜部，也会导致术后出现严重的并发症，最终不治。心脏必须很顽强，也需要医生的手术技术和技巧，还有麻醉也是一大难题。因为气管已经被肿瘤压迫，气管插管能否通过狭窄的气管，也是一个难题。为了生命，医生必须敢于接受挑战，必须有狭路相逢勇者胜的信念。 术前分析 本次手术的性质是抢救性手术，对医生素质要求很高，不仅要技术过硬，心理资本强，还必须果断、敢于担当。另外，一般来说抢救性手术的风险极高，病人死在手术台上的风险很大。手术的难度首先在于麻醉，病人左支气管总干受压侵犯只有 2.5mm 的缝隙。病灶暴露充分才能完整切除肿瘤。手术需要右侧开胸，病人只能通过左侧单肺通气，使右肺塌陷，给右侧开胸提供空间，但左侧总支气管距隆突 5mm 处食道肿瘤压迫侵扰了气管。肿瘤距离气管分叉处近，压迫并突入气管；来自胸主动脉的三支侧枝供血血管使肿瘤供血极其丰富，其病理构成了气管内随时大出血的基础，麻醉诱导后只有约 2.0～2.5 毫米的通道。麻醉科的肖金仿教授迎接了挑战，改良了气管插管，成功保证了单肺通气。手术中风险依然巨大。第一，可能损伤奇静脉； 第二，可能损伤上腔静脉；第三，可能撕裂下腔静脉；第四，极大地可能损伤胸主动脉（因为手术前检查已提示胸主动脉的三根血管已经长入肿瘤）；第五，可能损伤气管膜部，造成气管损伤，以上任何一处出现差错都会造成病人倒在手术台上或最终不治。可以说，这是我遇到的最艰难的食管癌手术之一。 果断手术 尽管风险巨大，但我的整个医疗团队没有退缩。切开、缝合、结扎、止血，显露是外科操作的五大技术，而显露又是五大技术的核心。本例难就难在完全显露上。因为肿瘤与正常组织如胸主动脉、奇静脉、气管膜部、下腔静脉等紧紧地粘在一起，很难找到肿瘤和正常组织的界限，怎么办？针对手术游离难的问题，找到肿瘤的界限是手术的关键，可通过不断地变换手术体位（胸科体位是左侧 90°卧位，腹部体位是平卧位腰部垫高）来寻找肿瘤的间隙。第一次体位（胸科体位），首先处理掉第一根比较大的血管——奇静脉，避免了奇静脉损伤导致的大出血。然后在胸腔顶部找到了食管和气管的缝隙，获得了一点点界限，从上往下游离出 1cm 左右的食管，用微创的切割缝合器切断食管，使肿瘤段的食管获得牵拉，利于显露，避免了第二根可能损伤的大血管——上腔静脉破裂风险。然后第二次体位（腹部体位），游离了胃，由胃的贲门部用手指由下往上钝性分离，尝试找到食管和下腔静脉的界限，避免了游离食管肿瘤造成下腔静脉的误损伤。第三次体位（胸科体位），在腹腔游离出来的下腔静脉和食管的 1cm 左右的界限中，套了牵引带，增加了肿瘤和下腔静脉的界限，避免下腔静脉的撕裂。第四次体位（腹部体位），在下腔静脉与食管的 1cm 左右的界限处插入微创的切割缝合器切断贲门，在肿瘤段的残端缝入三根牵引线，送入胸腔；第五次体位（胸部体位），将胸腔上端食管残端的牵引线与腹部的食管残端牵引线同时牵拉，逐渐地分离出食管和气管膜部的界限、食管和胸主动脉的界限，切除食管，肿瘤基本解除了肿瘤对气管的压迫、消除了食管胸主动脉瘘的风险，同时避免了损伤气管风险和避免了胸主动脉损伤的风险。为了对付肿瘤血液循环丰富造成术野广泛渗血的困难，吴旭教授用氩气刀来对付广泛的渗血，用电刀来对付微小血管的渗血，用超声刀精准地处理掉胸主动脉侵入肿瘤的三个分支血管（加上常规手术刀片术中一共用了四种手术刀）。为了对付避免手术当中误伤重要脏器特别是主动脉，避免病人死在手术台上的巨大风险，而残留在主动脉壁上的少量的肿瘤细胞，我们用了四种方法来杀死残留肿瘤细胞。第一，蒸馏水浸泡肿瘤细胞（是肿瘤细胞膨胀破裂而死）；第二，碘伏化学烧伤癌细胞；第三，氩气刀（喷火）热烧伤癌细胞；第四，化疗药顺铂浸泡杀死癌细胞。第六次体位（腹部体位），制作管状胃，通过前纵膈的胸骨后隧道拉至颈部，做胃食管吻合成功。 手术中6次更换体位，6次消毒、铺巾，使用4种手术刀，做了9个手术切口，5个手术引流，手术从11日8点到12日2点左右，历时18个小时，顺利完成手术，解除了食管癌对气管的窒息性的压迫，切除肿瘤避免了可能出现的食管主动脉瘘的凶险预后，重建了消化道，术中既没有发生大血管损伤的意外，也没有发生气管损伤、神经损伤等意外。术后孙先生感觉呼吸很顺畅，再也没有呕血，第6日饮少量水后未见异常，第7天行上消化道造影检查示吻合口无瘘及狭窄，当日拔出胃管后即可进食，第10天可吃油条，第18天吃羊肉。第11天康复出院，据说是快速康复、意志坚定的病人本人亲自开车回家。出院后，孙先生一下子送来三幅锦旗：给惠侨医疗中心（创造生命奇迹、医德医术一流），麻醉科（妙手回春医德高、无微不至暖人心），重症医学科（视病人如亲人、弘扬医德医风）。
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