糖尿病下肢动脉病变(LEAD)的诊治

Wdjljjfj 2020-07-22

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概念

下肢动脉病变是外周动脉疾病的一个组成部分，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。其主要病因是动脉粥样硬化，但动脉炎和栓塞等也可导致下肢动脉病变，因此糖尿病患者下肢动脉病变通常是指下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）。

流行病学特征

①发病率高：糖尿病患者与非糖尿病患者相比，发生LEAD的危险性增加2倍，糖尿病足合并LEAD的患者占47.5-62.9%。

②LEAD常合并有足溃疡，足溃疡愈合率降低，糖尿病足复发率高。

③致残率高：与无LEAD患者相比较，LEAD导致截肢率升高，是截肢（趾）的预测指标。

④LEAD与冠状动脉疾病和脑血管疾病等动脉血栓性疾病常同时存在，故LEAD对冠状动脉疾病和脑血管疾病有提示价值，LEAD患者主要死亡原因是心血管事件，在确诊1年后心血管事件的发生率高达21.1%。

⑤导致LEAD的高危因素：年龄≥40岁，糖尿病合并高脂血症、高血压、吸烟、遗传因素等。

病理特点

LEAD病变广泛，常可累及大动脉、中动脉、更多涉及膝下中、小动脉，导致血管中膜钙化、节段性狭窄或闭塞。

（病变血管部位）

（动脉粥样硬化）

LEAD的临床表现

1、症状：LEAD早期常无明显症状，随动脉闭塞程度增加可出现间歇性跛行、静息痛、趾端坏疽。

2、体征：皮肤干燥、弹性变差，有色素沉着、皮温降低、肌肉萎缩、肢端动脉搏动减弱或消失。

检查

（1）触摸足背动脉及胫后动脉，LEAD患者可出现足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失。

（2）踝肱指数（ABI）和趾肱指数（TBI）检查：

①ABI检查结果评估：ABI为1.31以上下肢动脉显著钙化；ABI为0.91–1.30基本正常；ABI为0.71–0.90轻度的下肢动脉病变；ABI为0.41–0.7中度病变；ABI为0.40以下严重病变。

②TBI结果评估：TBI>0．75为正常，TBI<0．25则代表重度下肢肢体缺血。

（3）经皮氧分压（TcPO2）测定评估：

TcPO2≥40mmHg，无明显缺血缺氧，保守治疗，溃疡愈合几率高；40mmHg>TcPO2≥30mmHg，缺血缺氧不严重，内科保守治疗；20mmHg>TcPO2≥10mmHg，明显缺血缺氧，保守治疗溃疡愈合困难；TcPO2<10mmHg，严重缺血缺氧，手术治疗，截肢可能性大。

（4）血管超声检查：可见病变动脉有不同的狭窄率。

（5）下肢动脉CT造影（CTA）检查，可见下肢动脉血流中断。

（6）下肢血管造影检查（DSA）：可明确血管病变具体位置，血管狭窄率及血流情况，为进一步血管腔内治疗提供依据。

诊断

①符合糖尿病诊断；

②下肢动脉狭窄或闭塞的临床表现；

③如果患者静息ABI≤0.90，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断LEAD；

④运动时出现下肢不适且静息ABI≥0.90的患者，如踏车平板试验后ABI下降15%-20%或影像学提示血管存在狭窄，应该诊断LEAD；

⑤患者超声多普勒、CTA、MRA和DSA检查下肢动脉有狭窄或闭塞病变；

⑥如果患者静息ABI<0.40或踝动脉压<50mmHg或趾动脉压<30mmHg，应该诊断严重肢体缺血。

治疗

1、目的：

预防全身动脉粥样硬化疾病的进展；预防心血管事件发生；预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽；预防截肢或降低截肢平面；改善间歇性跛行患者的下肢功能状态。

2、治疗方法：

① 加强糖尿病患者教育：控制危险因素（控制血糖、血压、血脂、戒烟等），预防LEAD发生；改善患者的下肢运动功能（适量运动，促进侧支循环的建立，改善体力）；改善患者的身体状况（治疗原发疾病，如糖尿病、高血压等）。

② 针对自身病情，增强心理干预，改善LEAD患者的步行行为；增加无痛性行走距离；提高患者的生活质量。

③ 改善生活方式：戒烟提高总存活率；步行锻炼，增加步行距离，改善生活质量；最有效的运动，平板运动或走步，强度达到引发间歇性跛行后休息，每次30～45min，每周至少3次，连续3个月。

④ 药物治疗：降血糖、降血压、降血脂（中等强度他汀）、抗血小板（所有LEAD患者，都应该接受阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗，推荐剂量为每日阿司匹林75-325mg或氯吡格雷75mg口服）、抗凝（主要用于血运重建如腔内治疗或旁路术，抗凝药物包括肝素、低分子肝素及口服抗凝血药物如华法林、利伐沙班等）；扩血管治疗（常用的血管扩张药包括：西洛他唑、脂微球前列地尔注射液、贝前列素钠、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地尔和己酮可可碱等）。

3、严重肢体缺血治疗的适应症：

（1）临床上表现为缺血性溃疡，特别是Wagner 分级4级及以上的DFU患者；

（2） DFU合并LEAD患者Fontaine分期在Ⅲ期以上的严重肢体缺血患者；

（3）下肢缺血症状在Fontaine分期Ⅱb以上的重度间歇性跛行、经内科规范化治疗无效的患者；

（4） ABI在0.7以下、影像学检查证实血管病变位于髂股动脉，由于神经病变的存在而没有表现出典型间歇性跛行症状的患者。

严重肢体缺血血管重建治疗方法：

（1）血管腔内治疗（首选）：

①经皮穿刺动脉腔内血管成形术（主要指普通/药涂球囊扩张术），在球囊扩张基础上的支架成形术。

②基于导管的腔内减容手术（斑块旋切、血栓清除、激光消融等）

（2）旁路手术：

① 股动脉-膝上或膝下腘动脉旁路移植。

② 下肢远端小动脉旁路移植。