【原】小儿皮疹？也许你忽视了这些...

小森，8岁男孩，4天前晚上洗澡时发现双小腿少量皮疹，无瘙痒等不适，家长未在意，以为蚊虫叮咬。

2日后小森小腿皮疹增多，就诊外院门诊，考虑“荨麻疹”可能，口服抗过敏药物，皮疹仍增多，臀部、腹部均有皮疹，并出现膝关节疼痛、小腿酸痛，不愿走路，家长着急了，转诊我院门诊。

初诊表现

门诊查血常规：白细胞计数13.64＊10^9/L、粒细胞百分百68.2%、嗜酸性细胞百分比3%、血红蛋白122g/L、血小板计数373＊10^9/L；血沉40mm/h；总IgE升高；凝血四项正常；尿常规正常；

结果：考虑过敏性紫癜，收住院。

     

那么，什么是过敏性紫癜？

这个病英文缩写HSP，是儿童期最常发生的血管炎，主要以小血管炎为病理改变的全身综合征。

也就是说小血管分布密集的地方症状更明显，比如皮肤、胃肠道、肾脏等。多发于寒冷季节（所以，现在病房里像小森这样的病人快占了三分之一的床位）。

发病诱因

1

发病前可能有些诱因，比如感染，上呼吸道感染是过敏性紫癜常见的触发因素。

2

幽门螺杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌、副流感病毒等感染也是发病原因之一。

3

接种疫苗（如流感疫苗、乙肝疫苗、麻疹疫苗等）、食物和药物因素、遗传等均可能诱发过敏性紫癜。

      

临床表现

过敏性紫癜的临床表现常见的有四大表现：      

01

皮疹：最常见的症状，也是诊断的必要条件。

多见为四肢、臀部对称分布的红色、紫红色丘疹，类似荨麻疹，伸侧为主。严重的可以发展至躯干、面部，部分孩子会形成疱疹、溃疡或针尖样出血点。

在临床上见过少数患儿表现为沿血管分布的红肿皮疹。部分患儿会伴有四肢末端、腓肠肌、眼周、头皮等处血管性水肿和疼痛。皮疹消退较慢，需要数周，并且可能会反复，在前面皮疹未消退干净，再次出现新皮疹，这点往往最容易引起家长的焦虑，比如小森的妈妈，因为小森腿上的皮疹不知道哭了几回了。皮疹消退早期可有色素沉着，但是会逐渐消退。

02

关节：接近1/3患儿是以腹痛、关节痛就诊的，而未出现皮疹，皮疹可能会在疼痛发作2周后才表现出来，容易误诊。比如小森，皮疹少量未在意，因为下肢疼痛才引起家长重视。

过敏性紫癜引起的关节疼痛一般是下肢关节为主，膝关节、踝关节常见，以单个关节发作为主，随着病情好转疼痛好转，一般不会遗留后遗症。

03

胃肠道：几乎1/2~3/4患儿有腹痛，伴或不伴呕吐，在皮疹出现前，往往容易误诊为急腹症，部分孩子被误以为阑尾炎、肠套叠、肠梗阻等而行手术。术后仍有腹痛发作。

过敏性紫癜表现为剧烈疼痛，特别是突发的剧烈疼痛，应注意可能并发了消化道出血、肠梗阻、肠穿孔甚至肠套叠等。

04

肾脏：有1/5～2/3患儿会有肾脏损害表现，多在2年内出现，可以表现为镜下血尿，伴或不伴有蛋白尿，也可单独表现为蛋白尿，部分患儿可出现肉眼血尿、高血压等，少数患儿出现急性肾小球肾炎、肾病综合征等，严重的出现急性肾衰竭。

其他：如睾丸炎、头痛、抽搐、瘫痪、运动失调、颅内出血、血管炎等。

目前诊断主要是靠临床表现，其中皮疹是必备条件。

可分为：

单纯型（仅有皮肤改变）

混合型（除了皮肤表现外，合并其他任意1个或1个以上表现）。

本期分享中，小森有皮疹、关节疼痛，所以诊断为过敏性紫癜（混合型）。

检验项目

像小森这样的病人来了，我们该做什么检查呢？

A：其实通过皮疹可以诊断，检查检验的目的是评估病情和并发症，了解其他系统的损害情况。

检验：血尿粪常规、粪便潜血、血生化、crp、凝血功能、D－二聚体、血沉、体液免疫功能、总IgE、抗核抗体谱等；

B：并查呼吸道病原体抗体谱、肺炎支原体血清学试验、巨细胞病毒、乙肝病毒等，腹痛者查幽门螺杆菌等。

检查：消化系统超声、X线片、消化内镜、腹部CT等，甚至皮疹不典型的可行皮肤活检。

病情治疗

       治疗上，一般治疗主要是控制饮食，减少过敏机会、避免加重肠道症状，严重腹痛或呕吐者，可暂禁食、肠外营养支持。有感染表现可适当抗感染治疗。

       皮疹：一般不需治疗，如果仅仅表现为皮肤症状，而无其他系统表现，无需加用激素，可予抗过敏治疗。

       关节：疼痛明显的可以使用非甾体抗炎药止痛，口服泼尼松每日1mg／kg，2周后减量。

       胃肠道：糖皮质激素可缓解急性的腹痛，减少腹痛持续时间，同时关注患儿胃肠道出血情况，严重者行消化内镜检查。严重者除甲泼尼龙静滴（5～10mg/kg每日），还可应用丙种球蛋白。

        肾脏：诊断过敏性紫癜6个月内（少数在6个月后）出现血尿、蛋白尿均可诊断紫癜性肾炎。建议行肾穿刺活检判断肾脏损伤程度，根据临床分型选择相应治疗，决定是否使用激素或免疫抑制剂。而仅仅表现为镜下血尿者，不一定使用激素。

      激素治疗不佳或激素依赖，使用免疫抑制剂治疗。

小森入院后给予抗感染、抗过敏治疗后，关节疼痛缓解，皮疹有反复，监测尿常规正常，无腹痛、呕吐、消化道出血表现，目前无需激素治疗。

病情科普

过敏性紫癜预后主要与消化道、肾脏表现有关，前者为近期预后，后者为远期预后。发病时或病程中较快进展为肾病综合征、肾炎型肾病等患儿，5%～20%发展为终末肾。

过敏性紫癜是自限性疾病，一般8周内痊愈，但是易反复发作，6个内是肾脏损害的高发期，所以建议诊断过敏性紫癜患儿尿液分析随访至少半年，甚至1年以上，在每次紫癜复发时均应查尿液检测。

所以，确诊过敏性紫癜后，皮疹反复发作可能是常态，但是预后相关的是消化道和肾脏，如果仅仅是表现为皮疹，无腹痛、血便、关节痛、泡沫尿等，家长们无需过度焦虑而影响生活质量，可以去检测过敏原，日常生活中减少或避免过敏原接触、控制饮食，并且做好定期尿液复查。