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书屋理念--精通解剖 精确诊断 精简治疗 今天早上考虑了一下辨构论治是怎么来的，这个想法的出现只是一个偶然。2008年一个住院患者出现了意外，如厕后腰部剧痛，坐在马桶上起不来了，打电话向医护人员求助，我们把她从马桶上抬下来平放到床上。她任何动作都做不了，稍有动作腰部就剧烈疼痛。先给她做了针灸，作用不大。平躺时腰部是推拿不到的，翻身就会剧烈疼痛。于是一边给她摩腹，一边思考下一步怎么办。过了一会儿，患者突然说腰部轻松些了，摩腹有效？？？于是效不更方，加大了力度继续摩腹，没想到的是：患者的腰痛居然慢慢消失了！ 腑腔的脏器本该是柔软的，在摩腹的过程中，深压时发现腹部深层是坚硬的，用力按压患者就会痛的受不了，当时触摸到的结构应该是痉挛的腰大肌。为什么摩腹治疗腰痛有效？考虑其起效机制可能跟腹肌或者腰大肌有关。中医有“阴病阳治，阳病阴治”之说，只用于中医内科。既然是中医的理论，能用在遣方用药上，为什么不能应用到推拿呢？我感觉这就是“阳病阴治”在推拿疗法中的应用。大量临床观察发现：凡腰痛剧烈的，局部推拿无法实施，采用腹部推拿治疗，屡获神效。在慢性腰痛上，我们也尝试了这种方法，结果还是有效的。而且发现按这种思路治疗不仅好得快，复发率也比“以痛为腧”降低很多。就是在反复实践的过程中， “辨构论治”的诊疗思路逐步形成了。 为什么要“辨构论治”呢？ 近年来治疗颈肩腰腿痛的方法层出不穷，一个患者可以尝试几种甚至十几种方法治疗，疗效却总是不尽如人意：疗程也没有明显的缩短，复发率还在上升，发病不断年轻化。所有这些促使我们去思考，为什么会这样？是因为我们一直延用“以痛为腧”的理念，进行着不同治疗方法无效叠加，根本无法提高临床疗效，所以我们偿试使用“辨构论治”的诊疗模式去诊治颈肩腰腿痛。 2016年9月10日正式公开使用“辨构论治”这个理论以来，我不断地修订这个概念，完善其理论体系，探索其临床应用。“辨构论治”在整个中医辨证体系中扮演了什么样的角色？是否有其存在的必要性？有了“辨证论治”还需要“辨构论治”吗？答案是不言而喻的！辨证论治是遣方用药的指导思想，主要用于中医内治法；“辨构论治”是理筋正骨的指导思想，主要用于推拿正骨等中医外治法，是在颈肩腰腿痛诊治方面对“辨证论治”的有效补充。 2016年9月10日鸡西市中医院培训会 中医伤科分为筋伤和骨伤两部分。 筋伤包括狭义的筋伤和筋出槽，筋伤可以辨证论治，采用针灸或中药治疗，筋出槽呢？ 骨伤包括骨折和骨错缝，骨折可以辨证论治，采用手法复位后中药治疗，骨错缝呢？ 中药也好，针灸也罢，可以活血化瘀、通络止痛、接骨续筋，但无法纠正筋出槽和骨错缝。 大家可能会有疑问，我们临床上用针灸、中药也治好了很多颈肩腰腿痛啊？没错，但我们治好的是筋伤和骨折部分，筋出槽和骨错缝是否能用药物和针灸纠正呢？如果可以纠正，也不是医生纠正的，而是患者疼痛缓解后，通过自身运动筋出槽和骨错缝的自动复位了。病程短、没有产生粘连的前提下，筋出槽骨错缝或可自动复位。病程长的、有粘连的是无法自动复位的。 筋出槽与骨错缝是手疗法的最大的舞台。辨证论治不适用于筋出槽和骨错缝，我们只能从结构的角度出发，采用“辨构论治”的理念作为指导思想。 什么是辨构论治？ 辨构论治是在中医理论指导下四诊合参，找到颈肩腰腿痛的损伤结构、失衡结构和损伤根源，予以标本兼治的一种诊疗思路。这个概念我讲了上百遍，改了上百遍。 “四诊合参”是中医诊病千古不变的总则，四诊是指望、闻、问、切。在中医伤科，望要加上望体态、望动态和望影像（Ｘ线、ＣＴ、ＭＲＩ、彩超等）；切诊要加上疾病相关部位的触诊，即筋膜、肌肉、关节、神经等的触诊。合参是中医理论指导下辨证思维的过程。 “损伤结构”，就是要找到哪个组织结构损伤导致了疼痛。 比如说腰痛，要找到的是筋膜、肌肉还是关节伤了。肌肉伤了要找到是腰大肌、多裂肌、竖脊肌还是腰方肌伤了。急则治标，损伤结构是治标的靶点。但很多腰痛局部治疗效果不好，因为失衡没有处理。如腹肌损伤，导致腰椎失衡，继发腰椎后部肌肉损伤，表现为腰痛，单纯治疗损伤结构是不能速效、长效的，甚至无效。那是不是找到损伤结构没用呢？显然不是，我们必须通过损伤结构才能找到失衡结构和损伤根源。 “失衡结构”不是失去了平衡的结构，而是指处于错误平衡状态的结构。 比如久坐，长时间屈肌短缩、伸肌被拉长，再次站立时，屈髋使髋关节屈肌与伸肌原有的、正常的平衡状态被打破，新的、错误的平衡状态建立了。这种先有失衡、后有损伤、再发疼痛的损伤，只针对损伤和疼痛去治疗，不去改变这种失衡状态，那么它的疗效就不持久，所以必须针对失衡进行治疗。失衡包括前后的失衡、左右的失衡、上下的失衡和旋转的失衡；包括局部的失衡也包括整体的失衡。 “损伤根源”是指损伤的最根本原因。 对于动力性的损伤，也就是劳损和外伤，我们很容易找到损伤的根源。久坐或姿势不良形成的损伤，先有失衡、后有损伤、再有疼痛。那么它的根源是什么？就是一个姿势保持时间过久，不正确的生活习惯、工作习惯就是损伤的根源。患者治愈之后复发，就是因为损伤根源没有去除。因此教育患者改变错误的习惯和加强功能锻炼是必不可少的。 “标本兼治”是中医的治疗原则。 急则治标，缓则治本。标和本是相对而言的，标是结果，本是原因。如果说疼痛是标，那么损伤就是本；如果说损伤结构就是标，那么失衡结构就是本；如果失衡结构是标，那么损伤根源就是本。 再好的思路也有适用范围，“辨构论治”只适用于机械性的颈肩腰腿痛。对于风湿、类风湿性关节炎、强脊炎等风湿免疫类疾病是不适用的。 接下来说一下颈肩腰腿痛的病因病机。治疗疾病过程中我们缺少的不是治疗方法，而是对疾病的认识。在这个浮躁的时代，我们难免急功近利，不断的追寻绝招、妙法，学到以后会发现，任何绝招不是万能的，有时好用，有时不好用。 为什么会是这样呢？因为我们不研究疾病本身，只研究妙法和绝招，用的时候经常是“法不对证”。我在最初的一段学习过程中，也是犯过同样的错误，到处去学别人绝招和妙法，但很快发现有的好用，有的不好用，有的这个时候好用，有的那个时候好用。 经过无数次的验证后才知道：任何一个方法都有一定的局限性。 只有用对地方的时候才生效，用不对地方的时候，再神的方法也是无效的。 那么学习“法”有没有好处呢？这么多年的积累下来的方法，我们把这些法的起效的机理做一个翻转，得出来的恰好就是疾病的发病机制。所以我现在学习所有方法的目的都是为了反推疾病的发病机制，从而探寻疾病的本质。如果我们对一个疾病的认识是深刻的，知道其从病因开始到症状的整个发展过程，我们就能在疾病发展过程中任何一个环节去消灭它。不让它发生，阻断它发展，解除它的症状，都是解决问题的有效方法，所以我认为：认识疾病才是最为重要的，而不是什么绝招妙法。 大家来看一下这个图。我把损伤分成两类，一个是动力性损伤，一类是静力性损伤。 在机械化大生产之前，人是以劳动为主的，绝大多数的损伤都是动力性的，要么是跌扑等外伤，要么是过劳所引起的动力性损伤。其发病机制是先出现损伤，后产生疼痛，对于这种局部的问题，我们可以“以痛为腧”，在局部治疗就可以搞定，这是毋庸置疑的。所以在古书上去查痛症治疗的医案，都是轻描淡写，要么就是法停痛止，疗效卓著。原因在于这种动力性损伤的痛处即是病处，病处就是痛处，痛病合一，以痛为腧便是最佳方案。 但是对于失治误治、迁延不愈的动力性损伤，采用以痛为腧治疗就没有这种显效、神效、立效了，为什么？因为迁延不愈的动力性损伤日久已经出现了筋骨的失衡，伴有筋骨失衡的动力性损伤采用单纯的局部治疗，或者无效，或者效果不理想，或者疗效不持久，或者愈后易复发。为什么？因为筋骨失衡了，病变则治变，筋骨失衡者就必须进行调衡治疗。 现在的颈肩腰腿痛为什么用以前的方法就不灵了，因为现在的颈肩腰腿痛和古代的颈肩腰腿痛不同，症状是一样的，但是发病机制是不一样的，发病机制不同，治疗方法不可能相同，我们如果还是在沿用古人的法，治疗已经变化的今天的病，如同“刻舟求剑”。 现在人们的工作和生活方式发生了剧大变化，损伤多数是静力性损伤，是由过逸所造成的。 过逸是指人们保持一个姿势时间过久，比如说一直保持一个姿势玩手机、看电视、用电脑和坐着伏案工作等引起的损伤，都属于过逸而造成的损伤。我们会不会坐下马上就痛呢？当然是不会的，但是坐上一年两年、十年八年甚至几十年之后就会痛。 现在的各位老师都在坐着，我们前面屈髋肌肉都是属于短缩的状态，伸髋的肌群都是属于被拉长的状态，这样久了，你再站起来的时候，你就会发现你屈髋的肌肉不够长，伸髋的肌肉无力，所以长此以往积累下去就会造成前面的肌肉短缩，后面的肌肉拉长。那么肌肉的张力呢？站起来之后，前面的肌肉是张力过大的，后面的肌肉张力是减小的，这样就失去了原有的平衡状态。为了保持直立且平衡的状态，后面的肌肉就要增加张力，以维持前后平衡。 失衡是指失去了平衡，是失去了原有的、正常的、最佳的平衡状态，而形成了一个新的、不正确的、造成了关节压力和张力都增大的错误的平衡。所以说失衡不是说失去了平衡，而是失去了正常的平衡。 那么这种先有失衡、失衡日久出现损伤、损伤之后再有的疼痛，与动力性损伤产生疼痛机制不同的痛证，再采用以前的局部治疗为主的方法就不管用。那怎么办呢？ 对于这种先有失衡、后有损伤、再有疼痛的痛证，治疗就必须先修正失衡，平衡恢复了，那么损伤和疼痛便可迎刃而解，而且疗效持久。如果我们只治痛，那只能解决一时之痛，回去之后又会回到疼痛状态。为什么现在的治疗方法要和以前不同，原因就在于疾病变了，“病”变“治”变。 那是不是现在所有的痛证都要调衡呢？当然不是，如果现在发生动力性损伤，发病机制与古代完全相同，我们就没有改变治疗方法的必要，正所谓“病”不变“治”不变。 接下来说一下筋骨平衡。 为了更好地了解筋骨失衡，首先要了解筋骨平衡。筋骨平衡就是骨正筋柔的一个状态，什么是骨正筋柔的状态，就是多数儿童的状态，是筋骨关系最佳的状态。 筋的平衡指的是关节周围软组织的张力均衡，比如说膝关节，前后、左右及旋转肌肉张力都是较小的，那么关节骨的压力也是较小的。这种张力的均衡，要不松不紧。关节内的压力的均衡，要不大不小，还要不偏不倚。 什么叫不偏不倚？关节如果错缝了，既使关节的张力和压力是正常的，但是要是位置错开了，比如说膝关节关节面本来的接触面积是10，因为错缝了变成了7，那你走路过程中，压强就增大了，膝关节软骨就容易被破坏，所以正常来说，压力要不大不小，还要不偏不倚。 说简单一点，治疗的目的就是让骨关节恢复原来的位置，恢复原来的软组织张力，恢复原来的骨关节内在的压力。 我们的颈腰椎也好，膝关节也罢，它都是一个或多个关节结构，都是软组织和骨关节构成的，我们把它想象成一张弓，这张弓垂直立到地上，以弓背为轴转一圈，弓弦划过的地方就是关节周围的软组织，它的左右、前后和旋转的张力都要均衡，这样关节才能处于平衡状态。 辨构指“辨构诊断”。四诊合参就是找到损伤结构、失衡结构、损伤根源的过程，论治指“调衡治疗”，就是针对诊断的三个重要因素：损伤结构予以局部治疗、失衡结构予以整体调衡、损伤根源予以洗脑改变生活和工作习惯，也就是从局部、整体和病因三个角度进行调整。 辨构论治过程中你会发现这个调衡治疗非常奇妙，比如患者膝痛时，治疗根本不用去碰他的膝关节，有的把髋关节调完之后，膝关节就不疼了，有的把踝关节调完之后，膝关节就不疼了，治膝而不碰膝。腰部后面疼痛，把前面的腹肌、腰大肌或者侧面的腰方肌松了，腰部的后面就不痛了。这样的案例每天都可以见到。 大家颈椎都不舒服了吧！从事我们这种职业，颈椎应该没有舒服的。我们不舒服的位置在后方，现在尝试一下捏一捏位于前外侧的胸锁乳突肌表面的皮肤，两侧都拉一拉，再体会一下你的颈椎，会不会有一个立竿见影的变化？为什么？ 这就是平衡的魅力所在。你把筋膜松了，肌肉就松了，关节内在的压力就小了，所以颈椎就灵活了。那为什么不松解后面呢？因为长期伏案工作，绝大多数人后面的肌肉是被拉长的状态，前面的肌肉是短缩状态。我们把短缩的肌肉延长之后，那么整个颈椎前后的肌肉张力都是下降的，肌肉张力下降，关节内的压力就下降了，整个颈椎的外周软组织张力和关节内压力下降，我们的颈椎就马上轻松了。松解前方相对短缩肌肉与松解后方相对拉长的肌肉相比，当然松解短的肌肉效率要高的多。 你再尝试捏一下胸锁乳突肌在颞骨乳突的附着点的皮肤，筋膜都是肥厚的，皮肤捏不起来，为什么？因为胸锁乳突肌上段运动太少了，你再摸摸中段胸锁乳突肌上边皮肤，是不是薄的，而且和皮肤下面的肌肉是没有粘连的，为什么？因为中段肌腹运动的相对较多。中医讲“有诸内必行诸于外”，关节不运动，肌肉就会紧张，肌肉紧张，筋膜就会肥厚。反过来筋膜肥厚，下面的肌肉必然是紧张的，肌肉紧张，肌肉所跨越的关节必然是不灵活的。 根据这个规律，我们治疗时通过解决外部来改善内部，所以先松筋，包括松解筋膜和肌肉，再正骨来松动关节。发病机制反转过来就是我们的治疗方案。找到发病机制之后，治疗就非常简单。 我现在治疗疾病的方法：软组织手法两个字——按揉，关节手法两个字——松动。绝大多数时候手法治疗不用扳法， 软组织充分松解之后，关节自己动一动就可以自动回位了，手法的风险也就大大降低了。永远不要忘记，人体自我调节是最好的医生。 望诊，首先是介绍下望体态，包括静态和动态。 一个人是头前伸还是弯腰驼背？了解体态对治疗都是至关重要的，治病求本，就必须把人调回原来的平衡状态。调衡的方向就是复原，你看小孩子是什么样的体态，你就力争给患者调回这样原始的体态，这就是我们治疗的方向。 再一个是望影像，看Ｘ线片时我们只能看到骨骼，好的片子还能看到肌肉，看不到的肌肉可以用思维想象出来。比如看到一个颈椎处于反弓状态，那你就能想像到颈椎的前群和侧群肌肉短缩，想到后群肌肉被延长。看到颈椎的上段过伸，就能想到枕下的头后大小直肌和头上、下斜肌是短缩的。 这些短缩的肌肉往往是我们治疗的靶点，松解之后的疗效立竿见影。 对于中医骨伤科医生来说，把一张功能位的X线片读好，其价值要比MRI、CT大的多。为什么？因为CT和核磁都是躺着做的，多数时候不能真正的反应脊柱和关节的真实位置。不在功能位或者症状位的片子都不能如实反应真实病情，严格的说就是假的。卧位的CT或MRI上间盘突出程度是不准确的，颈椎曲度、腰椎的曲度、关节间隙都是不准的。只有症状位、功能位的片子才能真实的反应病情，我们看到太多的假象，我们治过太多太多的所谓的腰间盘突出症不是腰椎间盘引起的。那我们是怎么治疗好的呢？都是歪打正着治好的，其病因根本不在椎间盘。 腰部筋骨失衡是引起的疼痛根本原因，我们在治疗间盘的过程中恰好恢复了腰椎的筋骨平衡而解除了疼痛。我们的手法真的能改变腰椎间盘突出程度和位置吗？这里值得大家深思！ 闻诊，提醒大家一句，诊病的时候，一定要耐心的等患者把主诉说完，他没说到的地方还要把它问出来，有的时候他的一句话就能帮我们找到病因，也就是我说的损伤根源，如果你不认真听完，或者你问到底，你就找不到发病的根源因素，或者疗效不好，或者不能从根本上解决问题，导致病情反复发作。 问诊，对于痛证而言，我觉得有两点询问是非常关键的。 一个是问疼痛的时间。如果患者说晚上疼得厉害，疼的受不了，出冷汗，那就可能是骨病，不是我们的治疗范畴。 二是问疼痛的动作。一定要问他哪个动作受伤的，或者受伤后哪个动作最痛，这一点至关重要。如果他忘记了，或者自己不知道，那你就让他做各种动作，看哪个动作最疼，然后反推是哪里伤了，找到他损伤的位置。如果一个患者说我就是往下弯腰的时候疼，起身直腰的时候不痛；另一个患者说我往下弯腰的时候不痛，但久坐起身直腰的时候起不来。一样吗？完全不一样。 往下弯的过程中疼的厉害，损伤往往是在腰椎的后方，多为竖脊肌或棘上韧带。久坐后起身的时候疼得厉害，损伤往往就是前面，多数是腰大肌损伤。 说一下腰肌劳损。大家有没有考虑过腰肌劳损劳损的到底是什么？腰肌指的是哪条肌肉？很多时候我们随着社会一起浮躁，对事不求甚解，我们不知道腰肌指的是什么，也不去详究。 腰肌劳损多数人的第一反应是竖脊肌，但是真正的竖脊肌肌腹不在腰部，而在胸腰段。腰椎后部的肌肉劳损是多裂肌的损伤，如果是胸腰段的劳损，那是竖脊肌劳损，还有一种腰肌劳损你在腰部按压找不到痛点，患者就说里边疼，按压哪里都不痛，这个腰肌劳损多是腰大肌的劳损。 所以所谓的腰肌劳损应该包括竖脊肌、腰大肌、多裂肌的劳损。在后方你能摸到的，在胸腰段多为竖脊肌劳损；在下腰段为多裂肌劳损；腰部摸不到的，在腹部、髂部及小转子压痛的是腰大肌劳损。 腰大肌劳损患者多数会腰椎前屈受限，以屈髋代替腰椎前屈，所以他在弯腰手触地的过程中腰椎是平直或者向前突的。那么这三种不同的腰肌劳损我们用同样的方法去治疗会有效吗？显然不会有，必须进行针对性治疗。 切诊，在骨科主要是触诊，触诊时不要摸骨头，也不要摸关节，而要摸软组织。 前面说过有诸内必行诸外，触诊到筋膜增厚的，那么筋膜下方的肌肉就是紧张的，触诊到肌肉是紧张的，那肌肉跨跃的关节就是有问题的。 触诊的时候为什么不触骨骼和关节呢？为什么？因为骨骼有太多的变异，所以骨头是可能撒谎的。而肌肉筋膜等软组织是不撒谎的。所以一定要触诊软组织为主。 那关节能不能触诊呢？关节也是可以说真话的，但不要去触关节是否错位，关节这边高了，那边低了，不对称了，这些都可能是骨的变异而产生的不同。那怎么样才能知道关节到底有没有错位呢？我们可以采用摆动类触诊，摸到这个关节，然后轻轻的摆动它，如果有活动度，说明关节是正常的，如果关节不动，处于锁定状态，说明关节是错位的。关节错位后表现出来的是锁定，锁定的关节是不能运动的。 四诊合参，一定把四诊资料搜集全了，然后放到一起进行辨证的逻缉推理，找到损伤的结构、失衡结构和损伤根源。 接下来说说辨构论治。我们知道了疾病的发病机制，那么治疗就非常简单，我们看一下这个模式图，上面是痛证的中医发病机制，劳逸失常导致筋骨失衡，出现气滞血瘀，不通则痛，不荣则痛，而产生疼痛。下面是痛证的西医发病机制，生活或工作习惯不好导致结构失衡，出现结构损伤，刺激神经末梢，导致疼痛。是不是一回事儿？ 中医和西医的发病机制差不多，殊途同归。治疗的时候就针对它的病因，针对它的病机，针对它的病位进行治疗，病位相对于病机是标，病机相对于病因是标，治疗可以单一的针对病因、病机、病位，也可以同时治疗。 标与本同样重要，不同情况可以做不同的选择，最好能标本兼治。急则治标，缓则治本，治病求因，这是一个总体思路。诊断正确，治疗手段差一点也是能治好的。但如果诊断错了，那治疗就是无的放矢，无论治疗手段多高明，病还是治不好的。治损伤是治标，治失衡是治本，正骨医生治疗最大的优势在于调衡。调衡是关键中的关键，缓则治本针对的是病因，是痛证产生的根源，需要改变工作或生活习惯，需要给患者洗脑，要做“话疗”来解决。 治疗方法：松筋，正骨，调衡三部分。 松筋包括松解肌肉和筋膜；正骨就是正关节，关节复位了，骨自然正了。调衡就是恢复关节周围软组织张力均衡和关节内压力均衡。软组织的张力均衡指关节前后、左右、上下及旋转的力学平衡。关节内压力均衡指骨或软骨之间的挤压力不大不小、不偏不倚。没有压力行不行？很多关节内都是有负压的，没有压力也不行的。 今天的讲座用的西医语言较多，但理念全是中医的，概括一下就是“阴阳平衡”，关节前后是阴阳，左右是阴阳，左右旋转是阴阳，都是阴阳，失衡则痛生，平衡则痛止。希望大家能在中医阴阳平衡理论指导下，应用辨构论治的思路诊治颈肩腰腿痛，更好更快的为患者解除病痛。 今天的汇报就到这里，谢谢大家！ 主讲人：齐伟 |
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