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原发性骨髓纤维化（PMF）是进展性血液系统恶性疾病，脾大和全身症状是影响患者生活质量的重要因素。PMF 诊断是关键，需要综合多种因素和联合多学科，鉴别其它引起早期纤维化疾病。芦可替尼是创新性 JAK 通路靶向抑制剂，可持续和快速缩小脾脏和改善症状，显著提高患者生活质量。本文通过一个病例为大家展示原发性骨髓纤维化（PMF）诊断及鉴别诊断的要点，以及芦可替尼方案给患者带来的临床获益。 No.1 病例简介 作者介绍 石红霞 北京大学人民医院 1. 病史简介 患者女性，54 岁。 主诉：发现血小板增多 13 年。 现病史：13 年前体检发现血小板增多，超声提示脾脏轻度肿大。2010 年就诊于我院，诊断为原发性血小板增多症，给予羟基脲、干扰素治疗，但干扰素不耐受，继续羟基脲治疗。治疗后反复口腔及下肢皮肤溃疡，逐渐出现贫血，乏力明显，腹部不适感。 既往史：无特殊。 个人史及家族史：无特殊。 MPN-10 评分：5 分。 2. 辅助检查 2011 年 血常规：WBC 13.8X109/L， Hb 127 g/L， PLT 663X109/L。 骨髓形态：骨髓增生活跃，III 级，血小板增多。  骨髓活检：造血组织容量 60VOL%，骨小梁间区粒系增生占优势，前体细胞易见 ，偶见定位紊乱，中、晚以下各阶段散在或片状分布。红系偏低下，原早以下各阶段细胞散在。巨核细胞成对分布（可见过度及不规则分叶）。淋巴细胞、浆细胞、成纤维细胞可见。Gomori：++。  分子遗传学：JAK2 V617F（+）。 问题 1：根据 WHO2008，患者诊断为：原发性血小板增多症。无幼红、幼粒细胞增多，无贫血，脾脏仅超声可见轻度增多。不符合原发性骨髓纤维化诊断。  问题 2：此次入院后，再次完善辅助检查，发生了什么改变？ 体格检查：肝脏肋下未及，脾脏平脐，质地硬。 辅助检查： 2018 年 血常规：WBC 5.31X109/L， Hb 98 g/L，PLT 902X109/L，N 77.3%，L 13.9%，M 6%。 外周血分类：原始细胞 3%。  骨髓细胞学：骨髓增生低下，IV 级，血小板增多。  骨髓活检：造血组织容量 65VOL%，骨小梁间区红系、粒系增生活跃。前体细胞可见，中、晚以下各阶段细胞散在或可见成堆。巨核细胞 8-10 只/高倍（可见成堆）。淋巴细胞可见。Gomori：MF-1。  染色体核型分析：正常核型 分子遗传学：JAK2 V617F（+），基因型为 G 和 T 杂合子，余基因阴性。 乳酸脱氢酶：459U/L。  CT：脾脏 6.3×20.8 cm。 问题 3：患者血小板增多伴脾大，根据 WHO2016 诊断为：原发性骨髓纤维化（PMF），预后评估 IPSS 2 分，DIPSS 3 分，均为中危-2。  No.2 诊疗过程 1. 诊疗过程 患者 PMF 中危-2，脾脏增大明显，根据患者血小板水平，给予芦可替尼 20 mg bid 治疗方案。 患者应用芦可替尼治疗后白细胞轻度下降，血红蛋白、血小板、乳酸脱氢酶明显下降，肌酐水平在正常范围。患者血红蛋白下降考虑为芦可替尼副作用，加用沙利度胺、达那唑、促红素等药物，患者血红蛋白逐渐恢复，目前患者血红蛋白已恢复正常水平。  2. 治疗转归 治疗 2 月后患者 MPN-10 评分 3 分，脾脏 5.4×14.5 cm。治疗 12 月后 MPN-10 评分 1 分，脾脏 4.7×15.5 cm，骨髓活检 MF-1。 那么，原发性骨髓纤维化患者的诊断和鉴别诊断中应该注意什么，芦可替尼治疗原发性骨髓纤维化有哪些临床获益？听听专家们怎么说 No.3 我的说说 专家介绍 韩晓蘋 解放军总医院  【韩晓蘋说病例】 讲者首先为我们提供了详尽的病例，完整的病史、实验室检查，包括骨髓的形态，骨髓的活检，骨髓的染色体改变以及基因改变，对诊断有明确的认识。非常完整、清晰的讲明诊断、治疗、病情变化及随访情况，为系统学习奠定基础。第二，对于诊断，作者为我们列出易混淆疾病的鉴别诊断以及诊断和鉴别诊断的依据，还有文献复习，逻辑思维非常的缜密。第三，在治疗上比较全面的介绍了传统治疗，主要包括羟基脲、干扰素等其他的一些辅助治疗，概括了系统治疗的优缺点和注意的事项。传统治疗的缺点在于不能明的改善骨髓纤维化的症状，没法阻止纤维化的进程。最后，他为我们介绍了芦可替尼的在治疗骨髓纤维化中的应用。什么叫小剂量？就是每天小于 10 mg bid, 我在临床的应用过程中也深有体会，病人确实不好，加上足够剂量病人得到了满意的疗效。 我还想提醒大家，在临床芦可替尼的治疗过程中还应该重视的就是贫血。贫血是芦可替尼治疗中最多最常见、发生率最高的并发症，但是并不是贫血严重就可以中断芦可替尼治疗，贫血并不是芦可替尼中断治疗的指标。所以在出现明显的贫血的症状的时候，可以应用 EPO 等提高血色素，同时可以加沙利度胺、来那度胺、司坦唑醇以及输血来改善贫血。作者为我们提供了这么好的一个病例及文献复习和经验分享，使我们获益匪浅。 专家介绍 乔建辉 解放军总医院第五医学中心  【乔建辉说病例】 讲者分享了一例原发性骨髓纤维化的精彩病例，从病例入手详细展示了原发性骨髓纤维化的诊断、鉴别诊断以及治疗的一个全过程。该病例因多年的血小板增高就诊，很容易误诊为单纯性原发性血小板增高症。病理检查对于原发性血小板增高症与早期骨髓纤维化的鉴别诊断非常重要，并且从病理检查的取材制备以及结果分析都进行了详细的说明，其实也是我们很多学科的临床医生的一个短板和容易忽视的地方。对于原发性骨髓纤维化的诊断进行了一个详细的讲解，尤其是诊断的变迁，比如 WHO 的 2008 版和 2016 版的诊断标准是有所不同的。中国指南的 2019 版也有一些变化，对于原发性骨髓纤维化的预后评分系统，比如 IPSS 还有 DIPSS 的比较，进行了一个深入浅出的解析。该病例及时确诊，给予芦可替尼治疗一年之内症状明显改善，脾脏缩小，生活质量明显的改观。但出现贫血的副作用，该病例对于如何处理也做了详细的讲解。 总之，原发性骨髓纤维化是一种进展性的恶性血液病，严重影响患者的生活质量的，但是早期骨髓纤维化确诊有一定难度，尤其是需要综合因素和多学科的知识来达成，相信大家学习了以后，对于骨髓纤维化的诊断和鉴别诊断以及治疗都会有一定的提高。 专家介绍 王书红 解放总医院第一医学中心 【王书红说病例】 病例中患者血小板增多、脾大、贫血，外周血含有幼粒细胞，骨髓形态异常的巨核细胞增生，骨髓活检骨髓纤维化 I 级，JAK2-V617F 阳性，乳酸脱氢酶升高，按照 2016 年的诊断标准，考虑诊断原发性的骨髓纤维化。难点是和原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化鉴别，怎么鉴别？血小板增多症继发的骨髓纤维化，往往没有贫血，血小板比较多，但是外周血往往没有幼粒细胞，白细胞也不高，巨核细胞虽然有异形的增生，往往是分叶比较多的鹿角状。另外继发的骨髓纤维化往往没有乳酸脱氢酶的增高，也没有贫血或者是白细胞的异常变化。芦可替尼是一个非常好的靶向药，因为病人的血小板高于 25 万，用的标准剂量是 20 mg bid。治疗后患者出现贫血，用了沙利度胺，达纳唑，EPO 后贫血基本恢复。所所以芦可替尼引起的轻度贫血通过药物治疗可以恢复。患者中危-2，伴有脾大，伴有症状，非常适合用芦可替尼。我的感受是患者通过芦可替尼治疗以后，血小板控制的非常好，血小板从高于正常很多控制到正常水平。患者的脾脏缩小也非常的理想，最大的时候是 20 厘米，通过治疗之后脾脏缩小到了 14 厘米。患者做了 MPN-10 生活质量评分，由 5 分降到了 1 分，生活质量非常好，可以正常的工作生活。 这个病例的精彩之处是鉴别诊断。在临床中看到血小板增多、脾大的病人一定要积极的鉴别是早期的原发性骨髓纤维化还是原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化。鉴别点主要是依据临床有没有贫血、白细胞的增长、乳酸脱氢酶的升高、幼粒细胞，更重要的是根据骨髓的形态有没有巨核细胞，有没有低增生的低分化的鹿角状的还是云朵状的？ 鉴别病理诊断是关键，这个病例鉴别诊断非常的精彩。 本资料仅供医疗卫生专业人士个人学术参考，请勿分发或转发。 MCC 号 JAK20072475 有效期 2021-07-21，资料过期，视同作废。 文中图片来源：病例作者提供 |
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