子宫颈腺癌Silva分型的临床病理意义及研究现状

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2020,36(7):596-601

DOI：10.19538/j.fk2020070106

作者：王玮，刘从容

基金项目：国家重点研发计划（2018YFC1004002）

作者单位：北京大学第三医院病理科，北京100191

通讯作者：刘从容，电子信箱：[e-mail]

子宫颈癌是世界范围内女性第四位常见的恶性肿瘤，腺癌作为其中的重要组成部分，占全部子宫颈癌的10%～25%。子宫颈腺癌是一种与HPV感染高度相关的恶性肿瘤，尤其是高危型HPV（16、18和45型）。患者发病年龄谱系广，阴道不规则流血、子宫颈糜烂、溃疡或者隆起于子宫颈表面的肿物是较常见的临床表现。作为主要组织学类型、普通型子宫颈腺癌约占子宫颈腺癌的90%，通常为高-中分化，由缺乏黏液的腺上皮组成筛状或乳头状结构，结构复杂。肿瘤性上皮细胞呈假复层排列，核浆比增大，核深染，核分裂象易见。文章将对子宫颈腺癌的诊治现状及相关研究进展进行回顾和分析。

1  子宫颈腺癌的诊断治疗困境

由于人群中HPV感染率不断上升、细胞学及阴道镜检查对子宫颈腺上皮病变的筛查能力受限，子宫颈腺癌以及包含有腺癌成分子宫颈癌的发病率（无论是绝对数值还是相对比例）都在上升，临床对子宫颈腺癌的有效诊治具有迫切需求。

目前，WHO组织学分型、FIGO分期和NCCN临床实践指南被当作子宫颈腺癌患者的治疗依据，但三者在临床应用中存在以下问题：（1）除个别亚型（如胃型腺癌和腺神经内分泌癌）被明确指出预后不良外，90%以上的子宫颈腺癌都被2014版WHO归入了普通型子宫颈腺癌。因此，绝大部分腺癌病例的组织学分型对治疗方式缺乏指导意义。（2）临床实践表明，浸润性子宫颈腺癌的分化程度与患者的实际预后对应性不佳，一方面绝大部分子宫颈腺癌均为高-中分化，另一方面某些分化极好的病例，如微小偏离型子宫颈腺癌，却具有高度侵袭的生物学行为，5年生存率仅为普通型腺癌的50%。（3）正常的子宫颈为空心的圆柱状，腺体呈小叶状不规则生长，腺癌在肉眼上多呈现弥漫浸润全周的桶状生长，在镜下浸润的起始部位不清、具有跳跃性的分布特点，因此肿瘤大小和间质浸润深度的标准实用性不佳、测量困难，FIGO分期在部分病例中的应用存在争议和偏差。（4）除对极早期的微小浸润性腺癌（ⅠA1期：间质浸润深度＜3.0 mm）者提倡进行锥切外，其余患者只要没有生育需求，NCCN指南对绝大部分子宫颈腺癌患者（只要不再有生育需求）的治疗建议缺乏有效的分流指标：子宫颈癌根治术+双侧盆腔淋巴结（lymph node，LN）清扫，大部分病例还要辅以放、化疗。很多患者术后出现淋巴回流障碍、排尿困难等并发症，生活质量明显降低。

综上，病理医生面临很大的诊断压力，临床医生的处置分流有待精准，寻找更适合子宫颈腺癌患者的病理分型体系、协助制定个性化的治疗方案，成为亟待解决的问题。

2  对肿瘤生长方式的新认知

人们在过去几十年中对肿瘤的侵袭方式及其微环境有了更为深刻的理解和认识，在侵袭过程中，细胞运动需要依靠细胞内骨架及细胞表面分子与周围组织的相互作用。根据肿瘤细胞类型和周围组织微环境特点，肿瘤学家将肿瘤细胞的迁移分为如下几种方式。

单个细胞迁移：指细胞间连接消失，进一步分为以下两种模式：（1）当细胞对周围组织无水解破坏的能力、与周围基质黏附能力弱、但细胞变形能力很强时，肿瘤细胞在组织间隙内呈阿米巴样运动（amoeboid migration），如淋巴瘤和白血病的肿瘤细胞。（2）当肿瘤细胞既有对周围基质很强的水解破坏力、又能强力黏附基质的时候，往往会表现出鲜明的上皮间质转化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）表型，成为具有间质细胞形态和特性的细胞（mesenchymal migration），浸润和破坏能力都较强，如平滑肌肉瘤细胞和发生了EMT的高度恶性的上皮性癌。

多细胞迁移：指细胞间连接全部或部分存在时，肿瘤细胞常常以多个细胞集体运动的方式进行迁移，也进一步分为两种模式：（1）如果肿瘤细胞间连接保留较完整、细胞缺乏自主运动的能力、仅仅获得了较强的增殖能力，那么肿瘤细胞往往缺乏水解破坏间质及主动迁移的能力，在内在生长压力下，数量不断增多、体积不断增大的肿瘤细胞团对周围间质产生强大的推挤力，从而形成所谓的“膨胀性生长（expansive growth）”。在这种情况下，虽然细胞仍旧呈现出多细胞的迁移过程，但这是一种被动消极的运动，是由于细胞大量增殖、细胞数量增加从而从内部产生很大的膨胀和推挤能力、所导致的多细胞位移，此外，这种推挤式的生长还会对周围间质形成挤压力，从而造成周围组织的正常形态发生改变。此种情况多见于低度恶性癌，例如子宫内膜样癌和卵巢在交界性基础上进一步恶变的高分化黏液腺癌。（2）如果在部分细胞间的连接保留的同时，肿瘤细胞获得了水解间质和主动迁移的能力，则会形成集体侵袭的浸润方式，在这种情况下，该细胞群作为一个有机整体，内部细胞处于分工合作的状态，位于浸润团巢前缘的肿瘤细胞首先发生单个细胞的迁移，开辟微小通道，浸润团巢的外围细胞释放蛋白水解酶，水解并重塑周围间质，团巢内部的主体细胞通过细胞间连接确保多个细胞的协同运动。因此，集体侵袭是一种主动运动的过程，细胞在浸润过程中对周围间质进行破坏——病理形态上表现为失去原有正常间质、代之以间质的水肿、不同程度的炎症细胞浸润以及纤维母细胞的增生。

肿瘤周围特殊的微环境促进肿瘤细胞的侵袭活动。人们以往认为，肿瘤周围的炎症细胞会通过免疫识别、抑制甚至清除肿瘤细胞。然而流行病学调查显示，约15%～20%肿瘤相关死亡与潜在感染及炎症密切相关，促进慢性炎症的因素如微生物的感染、自身免疫性疾病等也可以促进肿瘤的进展，而应用非甾体类抗炎药物则会减少某些肿瘤的发生。越来越多的证据表明，肿瘤细胞会通过增加坏死崩解细胞及旁分泌的方式分泌活性因子、招募炎症细胞，进而破坏周围基质、产生肿瘤性血管，为自身转移提供服务，同时借机驯化炎症细胞、逃逸机体的免疫攻击。肿瘤相关纤维母细胞（CAF）可以通过分泌胶原纤维、对周围间质进行重塑并促使其收缩、形成硬化性间质。同时，这些细胞还可以分泌蛋白水解酶，在胶原束周围形成大小不一的间隙，为肿瘤细胞的迁移开辟通路。

3   Silva分型的提出

2015年，Roma等提出了汲取基础研究最新进展和理论精华的子宫颈腺癌Silva分型。在对来自12个大型医疗中心的352例普通型子宫颈腺癌病例进行研究后提出：与现有子宫颈浸润性腺癌的病理分型相比，Silva分型体现出更好的判断预后价值，能够更好地指导临床治疗，因此得到了国际同行的广泛关注。Silva分型的具体内容见表1：（1）Silva A型（图1a）：肿瘤缺乏对周围间质的水解破坏和侵袭能力，因此腺体呈圆形、外轮廓完整，大致保持原有小叶轮廓、成群分布，不会出现“破坏性间质”，也没有肿瘤硬化性间质和大量炎症细胞。同时由于缺乏浸润淋巴管血管间隙的能力，所以见不到脉管内瘤栓（lymphovascular invasion，LVI）。肿瘤的形态学特点主要体现了细胞增殖能力的增强：腺体数量增多、成群分布、腺体内部上皮增生为筛状和乳头等复杂结构。上述特点符合所谓“膨胀性生长”的概念。Roma研究组的统计学数据显示：20.7%（73/352）子宫颈腺癌病例可以被归入Silva A型，该组病例中未见LVI、LN转移、复发及死亡。（2）Silva B型（图1b）：肿瘤大部分区域仍然显示为A型的“膨胀性生长”，但小灶状（尤其是肿瘤浸润前缘）肿瘤细胞获得了对周围组织侵袭性生长的破坏能力。于是局灶间质呈现出促纤维结缔组织增生性、水肿性或者炎症性间质，并可见到LVI。此外，偶有细胞会完全失去细胞间连接，所以出现单个游走、侵袭的肿瘤细胞。但上述现象仅在肿瘤浸润的前缘小灶状出现，肿瘤的主体尚未形成集体侵袭的能力，所以缺乏实性的生长方式。相较于A型，Silva B型约占Roma研究组的25.6%（90/352），其中，26.7%（24/90）出现了LVI，4.4%（4/90）出现了LN转移，并有1例复发。（3）Silva C型（图1c）的突出特点是：肿瘤主体获得了对周围间质的水解和破坏力，表现为弥漫性的间质浸润破坏，出现广泛的促纤维结缔组织增生性、硬化性肿瘤间质，LVI常见。同时，大部分肿瘤细胞不同程度丧失了细胞间连接和细胞极向，并获得了集体侵袭的能力——常可见腺体成角或管腔细小和开放性腺体，或者大片实性区域。该组肿瘤约占全部病例的53.7%（189/352），显示了侵袭性生物学行为和不良预后：61.9%（117/189）可见LVI，23.8%（45/189）发生了LN转移，22.9%（41/179）出现复发，10.1%（18/179）死亡。

4   Silva分型的临床意义及研究进展

基于明显预后分层不同的Silva组别，作者同时提出了新的分层治疗策略：Silva A型在子宫颈锥切切缘阴性时可以考虑保留宫体，无需LN清扫及辅助治疗；Silva B型采取单纯子宫切除，并通过前哨LN活检以协助确定后续治疗方案；Silva C型则行子宫颈癌根治术及广泛LN清扫，必要时行辅助治疗。根据目前研究所显示的各型的比例分布（Silva A型占比20.7%，SilvaB型25.6%，Silva C型53.7%，其他文献报道Silva A型占比24.1%，Silva B型21.5%，Silva C型54.5%），如果上述推荐治疗方案能够被广泛应用，会有将近半数的子宫颈腺癌患者避免过度治疗、约1/5甚至可以保留生育功能，从而减轻部分患者的术后并发症，提高生活质量。

妇瘤界长久以来沿用的FIGO分期的确具有相当的临床实用价值。举例来说，FIGO分期与LN转移和复发有关，ⅠA期患者预后好，而超过ⅠA期患者预后较差，在这部分患者中，若没有出现LVI和LN转移，则预后相对较好，可以避免过度手术及不必要的治疗。FIGO分期中的重要指标——肿瘤浸润深度同样与预后密切相关。但正如前文所述，部分子宫颈腺癌浸润深度较难测量，给FIGO分期的应用带来一定的局限性。因此，Silva分型受到临床和病理的广泛认可，并可通过子宫颈锥切标本帮助医生选择更为合理的手术方式。研究发现，活检标本与根治标本肿瘤生长方式的吻合率仅为37.5%，而锥切标本与根治标本肿瘤生长方式的总体吻合率为92.8%，其中当锥切标本判定为Silva B型或C型时，与根治标本肿瘤生长方式的吻合率高达100%。当锥切标本显示为Silva A型肿瘤时，如果切缘阴性可以考虑保守治疗。这一观点与Silva分型高度一致。

Silva分型提出之后不久，有学者提出：子宫颈原位腺癌（AIS）和浸润性腺癌的鉴别诊断有时非常困难，尤其是AIS和Silva A型浸润性腺癌诊断的可重复性更差。AIS和浸润性腺癌的细胞异型性都很大，且Silva A型缺乏间质的破坏和单个细胞浸润及实性生长方式，故二者的鉴别主要是通过腺体的复杂程度判断结构的异型性。由于指标比较单一、主观性强，不同医生之间的吻合率较低。鉴于Silva A型肿瘤与原位腺癌的预后较为接近，Parra-Herran等提出将二者统称为“非破坏性生长的子宫颈腺癌”，并将Silva B型和C型肿瘤归入浸润性生长的子宫颈腺癌，由此形成新的两级分类系统，诊断重复性得到了明显提高。相应的分子遗传学研究支持上述观点：KRAS和PIK3CA突变在子宫颈腺癌中显示出重要的临床意义，拥有KRAS突变的肿瘤复发率高，发生PIK3CA突变者局部侵袭能力明显增强。二者作为PI3K/MAPK通路的重要组成部分，是子宫颈腺癌靶向治疗的重要靶点。尽管尚未发现二者在B型和C型之间的差异具有统计学意义，但是KRAS突变的确更多见于Silva B型，而PIK3CA突变在SilvaC型更为常见。与B型和C型相比，A型可能代表了肿瘤进展的早期阶段，上述二者的突变会促进肿瘤的侵袭行为；或者说，SilvaA型可能是HPV相关子宫颈腺上皮肿瘤性病变的一种独立亚型，这种亚型肿瘤细胞自身的遗传学异常往往比较轻微。

5   Silva分型尚未解决的问题

虽然Silva分型展示了良好的应用前景，并对WHO组织学分类、FIGO分期和NCCN指南进行了补充和提示，但其自身还存在很多问题，并有待于进一步验证、拓展和修订。目前，Silva分型的研究对象局限于普通型子宫颈腺癌，尚未将其他特殊组织学亚型的浸润性子宫颈腺癌纳入研究范围，这在一定程度上限制了Silva分型的应用。从理论上讲，Silva分型是依据肿瘤的一般生物学行为和规律建立的分级体系，对各种亚型的子宫颈腺癌、甚至全身多个器官的多种肿瘤应该具有普适意义。比如，绒毛状管状腺癌是公认的预后良好的子宫颈腺癌亚型，肿瘤一般浸润表浅，罕见LN转移。但少数在活检中具有绒毛状管状生长方式的腺癌患者在就诊时即为进展期，并出现LN转移、肿瘤复发及死亡。使用Silva分型体系和相应治疗策略建议：单纯凭借活检标本中呈外生性生长的部分肿瘤成分来判断肿瘤的生物学行为不够准确，应该进行诊断性锥切，通过对锥切标本内子宫颈壁内的浸润情况进行Silva分型。一旦子宫颈壁内部分出现B型、甚至C型的生长方式，就提示该肿瘤的生物学行为将会比较侵袭、应该得到充足治疗，从而避免了单纯依靠外生部分生长方式盲目保留生育功能、导致手术和治疗策略的偏差。还有一些更为少见类型的子宫颈腺癌，包括子宫内膜样癌、透明细胞癌、浆液性癌及中肾腺癌，我们对这些亚型知之甚少，如果能够按照Silva分型对肿瘤进行重新分级，可以帮助判断肿瘤细胞的生物学行为，从而更好的预测预后，选择更合适的治疗方式。

在子宫颈癌中，神经侵犯（perineural invasion，PNI）具有重要的临床病理意义。神经由周围神经系统中功能相关的神经纤维集合在一起，外包致密结缔组织构成。这些致密的结缔组织构成三层结构——神经外膜、神经束膜及神经内膜。当肿瘤细胞侵入神经鞘膜任何一层或神经外周的1/3以上被肿瘤细胞包绕时，称为PNI。PNI与LN转移、肿瘤复发、治疗的敏感性、生存期等预后因素息息相关，并非肿瘤单纯迁移扩散的结局，更是肿瘤浸润和远隔转移的重要途径之一。已有文献显示，PNI在子宫颈癌中的发生率从1.5%～35.1%不等，与肿瘤大小、脉管侵犯、宫旁浸润、浸润深度以及LN转移具有相关性，并且可能对FIGO分期和手术方式产生一定影响。目前在临床工作中提出了一种个体化手术治疗方式——保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（nerve sparing radicalhysterectomy，NSRH），该方式旨在保证治疗效果的同时尽量改善患者的生活质量，正在被逐渐推广于临床工作中，适用于早期子宫颈癌并且不具有神经侵犯的患者。但需要注意的是，如果在锥切标本中已经发现了PNI，则提示该患者可能具有相对不良的预后，对NSRH的选择就应该十分谨慎。因此，将PNI纳入Silva分型系统的评价标准，有助于进一步精准制定子宫颈腺癌手术方式和评估预后。

6  展望

与传统的WHO组织学分类和FIGO临床病理分期相比，Silva分型把肿瘤的生物学行为作为关注焦点和核心，根据肿瘤细胞在显微镜下的生长方式对肿瘤进行分级、并纳入转移的高危因素（如LVI），更好地表达了临床医生和患者的真实诉求，对临床治疗展现出更好的指导价值。但Silva分型尚处于新生阶段，仍需经过严密的临床观察和检验，反复推敲打磨、补充完善才能在临床实践中大规模推广。此外，该分型方案依托于现代肿瘤学的最新进展，是根据肿瘤细胞共有的特性和演进规律所制定，故Silva分型的基本理念可能不仅适用于子宫颈腺癌，对子宫颈其他类型癌、甚至其他系统和器官的上皮性恶性肿瘤均具有不同程度的普适性。因此，对Silva分型进行有效临床验证及合理拓展是病理及临床医生不可回避的机遇和挑战，任重而道远。（参考文献略）