【经方交流】半夏厚朴汤类证初探

作者/张坤 山东省平度市仁兆镇卫生院岚西卫生所

  临床因咽喉不适，以有物“吐之不出、吞之不下”而时时清嗓，“吭咯”频频、或咳、或呕等就诊者很多，中医称为梅核气者，病情时轻时重，与情绪变化有关。半夏厚朴汤就是《金匮要略》里治此的专方，具有行气散结、降逆化痰的功效。  
     初临床，曾用半夏厚朴汤加清热解毒类欲“消炎”，或加重剂量求“安神”。自然是有效的少，无效的多，还有许多加重的。临床即久，通过对三类患者的比对分析，逐步意识到此证远非局部红肿有滤泡就是炎症，否则就是异感症这么简单。 

  为方便讨论，暂把临床所见西医诸病出现的各种类似于《金匮要略》半夏厚朴汤主治证候的，称之为半夏厚朴汤类证。具体病种尚多，但限于笔者行医平台及自身水平，这里仅做个人经验的回顾性总结，今略述如下：

     先用现代药理观点分析半夏厚朴汤中药证   

   a、半夏药理证实可以镇咳、镇吐、安神、镇痛等，因有“阿托品样”作用还能减少痰、涕、泪、唾的分泌，所以3~6g治痰多咳嗽，10~20g镇吐，30g以上安神治不寐，60g以上镇痛。传统用于痰多、咳、吐、烦、惊的证候尤为合拍，是为主药，半夏体质用之最妙。或咽干热重，可换成贝母、天竺黄等，不必泥于非半夏而不用。
      b、茯苓药理主要有利尿镇静作用，传统用于渗湿安神，符合有痰心烦的病机，用量30g以上效佳，失眠烦躁者改为茯神更好，也可根据病情选用其他安神类药物来替代。
     c、厚朴药理主要有调节胃肠平滑肌功能：普通体重者用3g以上兴奋，9g以上松弛。用30g以上松弛骨骼肌且引起明显乏力、口干作用，适合于有梅核气症状伴咽喉拘急不适、有痰不干者，或伴脘腹饱胀、食后尤甚者。若咽喉干者，可改为大腹皮或槟榔。或气虚胃弱改佛手、陈皮之类。
     d、紫苏叶药理具有促进胃肠蠕动，也有减少痰、涕、泪、唾分泌的作用，适合于类证里咽中不干、有痰嗳气者，成人用量10~30g之间，根据痰量与咽干情况确定剂量与使用与否，而不能一概使用。根据痰及身体状况，可以苏子、荆芷、白果、姜辛、羌活、桑荷等药替换，若泥于原方原量，则大谬矣。
      e、生姜药理具有镇吐，减少痰、涕、泪、唾分泌致口、咽、眼、鼻发干的作用，所以适合于梅核气类证咽中不干、有痰欲吐者，量不可大，3~10g足矣，多则偾事，徒添干痛；如红肿疼痛，不用。

再用西医观点分析梅核气类证     

一

功能性

   （一）认知不足   
     认知不足是病情随情绪变化的基础，病人性格特征属于敏感多疑、寡断浮躁型。因专注完美，求全责备而力不逮、意不遂，常陷焦虑、抑郁，多属半夏体质之性格。或有心情不爽，注意力集中在头项，吞咽动作时无意发觉舌根触碰上颚悬雍垂，即感有物或如痰哽噎在咽喉（这个原理必须向病人讲明），故频频咯吐吞咽欲以速解，日久则局部充血疼痛，易误诊为咽炎。如其亲友有患恶疾者，病情尤重。所以有病后速就医，不敢耽搁，无显效则频繁易医的特点。
     此类心理疏导为主：先用耐心倾听病情使其减压，再用肯定痛苦与其共性而表达理解，使用患者能懂的方式解疑答惑给予希望以树信心，后用药物对症得其信任而争取复诊机会，再加疏导力度而求根治。总之，如不能解疑除惑，使其转情移志，则徒劳药物，治必无功。
    有高二男生患“梅核气”样咽喉病八月，屡医不效来诊，考虑学习压力，闲聊得知：之前感冒咽喉不适，手摸舌根有大小‘疙瘩’若干，对镜观看亦然，恐疙瘩为“癌”发病。予看《人体解剖学》舌粘膜一段，再观察数人舌根后，以青州白丸子粉剂加冰片贴敷神阙穴而愈。

贴敷下治上其实就是转移注意力的方法，贴敷剂是与巫师祝由用的符咒、法水一样的道具，应以具“尝之麻舌、嗅之味烈”的故作神秘的粉末品种为主，因为不知道成分病人也就不能去查阅药物功效而影响医生确定的治疗策略；尝之麻舌、嗅之味烈就给病人一种药效突出病痛会快速祛除的心理暗示。还须给贴敷剂设定许多规矩与禁忌，要求患者严格执行，否则就会有诸如不断根等后果很严重的预言······这种贴敷剂名之为专治某病的“秘方”为宜。神经性尿频与此相仿，病位一上一下，贴敷神阙穴同样有效，其实与此同理。
    （二）精神性
     1、焦虑症
    （1）热性    
      咽喉不适伴烦躁觉热为主，精神性的这型最多，半夏厚朴汤合栀子豉汤，甚加黄连、莲子心、石决明等。
       W妇，四十九岁，农产品经济人，围绝经期伴失眠，因纠纷诱发，久治不愈，以方加百合、生地黄，并心理疏导凡二十余剂而病衰。
    （2）寒性    
      咽喉有物，体寒身冷，惊恐不安，半夏厚朴汤加附子。
     曾诊妇女W某，四十余岁，喉中如饼拳头大年余来诊，有痰恶心，心悸、背冷等，辗转京都，扁桃体切除，病终不除，越发恐惧。少女时曾因惊恐得精神分裂，本次发病因买房贷款压力过大而引起。处以半夏厚朴汤加附子、羌活、龙骨、牡蛎等，并心理疏导凡十三剂即愈。

就诊第一步先让其家人沟通亲属邻居，治疗过程中都一致推荐笔者，因为毕竟是本地治该病的“第一高手”嘛？那可是名闻遐迩的大拿！（内蒙古莫旗达斡尔族人，从来没在胶东婆家这边住，不认识周围的什么人，所以才敢套路她）首诊预言三剂药一定能使其主要证候减轻，复诊时果然，进一步取得其信任后，再打包票为其治好。又嘱咐其丈夫今后要报喜不报忧，千万别把生意不景气等坏情况告诉她。

这种病人越去大医院疗效不好越惊恐难安：若非小病，奈何大医院竟不见疗效？潜意识里有“大医院治不好的即绝症”这种逻辑思维定式，所以恐惧是主要的心理状态，吓自己，对未来不可控的过分担忧就是焦虑。虽然敏感多疑，但也有迷信的特点，疏导就是要让其痴迷于“权威”能治好的预言而生自信。
      2、抑郁症 
     咽喉不适，情绪低落欲死，半夏厚朴汤合舒肝解郁方(刺五加与贯叶连翘）有效。        
       W妇，五十岁，因其夫截瘫而得抑郁，常有梅核气样不适，咽干，失眠，头胀痛，恶心等。嘱其勿停西药，以方加天竺黄、玄参、淡豆豉治之三周，梅核气症状基本消失，但抑郁减轻不再明显，遂停中药。丈夫好不了又死不了才是她的致病心结，年轻，生活中还有太多的需求。

二

器质性

  
     （一）有痰咽喉不干类
      1、鼻后滴涕或伴腺体肥大者
      在青少年里表现的尤为突出，时时“吭咯”清嗓，诉其咽中有物不出，痛苦异常，或伴鼻涕时流，或鼻塞，或睡眠打鼾，查咽后壁鼻涕悬挂，或伴扁桃体增生肥大。孩子如不擤鼻涕，一觉有涕即搐回鼻腔，集聚增多自然向后倒流垂于咽喉，刺激局部或痒而咳，或恶心而吐，或觉有物而咯吐不已。因为耐受力的不同，许多患者既是咽中痰涕再多也无频频咳吐清嗓表现，倒是那种性情急躁者有之。           
      鼻涕滴漏等上气道咳嗽综合征所致的疾病，笔者恒用苍耳子散、霍胆丸合半夏厚朴汤加麻黄、荆芥等。
      腺体肥大所致的疾患轻则选用三子养亲汤、消瘰丸合半夏厚朴汤加僵蚕、重楼、莪术等。重则夜间打鼾连连呼吸暂停，手术刮除为优。
      男童，八岁，喉中有物，“吭咯”不绝，鼻塞流浊涕，夜间打鼾，儿童医院诊为腺体肥大，虽不甚重，嘱其若服药不效再手术，不效，惧手术，求治，以半夏厚朴汤合三子养亲汤、苍耳子散、消瘰丸加麻黄、荆芥，服用六周，鼻畅涕少，鼾微，“吭咯”不做。随访，无感冒则不打鼾、不“吭咯”。
      2、咽炎分泌期
    （1）过敏性鼻咽炎
      证见鼻眼咽喉瘙痒，喷嚏咳嗽，泪涕痰涎清稀增多，咽中有物时欲咯吐，多与所处环境刺激过敏有关，尽量脱离环境，以半夏厚朴汤加荆芥、防风、细辛、麻黄、白果、石菖蒲、乌梅、五味子类。
      D妇，家靠辣椒加工厂，患是证，脱离环境症状即微，处方有效而根治甚难，劝其常戴口罩，谋搬家最好。
    （2）返流性咽喉炎 
     证见咽不适，觉痒咳嗽，甚则呕吐，或因闻异味而诱发，呈慢性发作，易误诊为过敏，但抗过敏无捷效，敏感实则因胃液烧灼咽喉粘膜局部神经末梢暴露所致。初起觉有痰，日久觉干燥无津。诸法难疗，食后易饱，甚则反胃吞酸、若口咽不干者可选用半夏厚朴汤加石决明等治之；口咽干且咳无痰者，合麦门冬汤治之。慢性期以成药玄麦甘桔颗粒加促胃动力西药等，结合节食、抬高床头等综合调理。
      L妪，七十二岁，高血压者，患是证痰多，以半夏厚朴汤加石决明、黄连等二十余剂基本控制，处甲氧氯普胺片巩固，综合调理，愈。   
     （3）感染性咽炎
      炎症初起觉咽中不适似梅核气，很快红肿疼痛，以此为辩。但不以疼痛为主的慢性炎症与梅核气临床笼统的诊断标准不能骤然区分，是互为因果，随证治之效佳，故不做赘述。
      3、颈椎病
     或见咽喉红肿，做咽炎久治不效，因颈椎炎症因子侵蚀咽喉粘膜所致。内服葛根汤合半夏厚朴汤加芩芍等，结合理疗，化解病因，有效。
     崔妇，四十九岁，梅核气多年，咽干有痰，颈痛，左臂、腿时觉麻木，双腿乏力，头晕失眠，舌暗瘀斑，脉弱，处以葛根汤合半夏厚朴汤去麻黄加祖师麻、百合、玄参、黄芪等调理两月咽喉症状轻微，余症大减。

这个类型的以缝纫女工发病最多，长期低头，纺织物飞尘吸入是主要原因。
      4、前壁心肌缺血
      特点是咽喉不适，或发热灼，甚则疼痛，运动时加重；轻症则运动即不适，静止则无事。轻者可用补阳还五汤治之，重则须西医治疗。这型危急，有阻挡，服药无效，嘱其检查。
    （二）有痰咽喉发干类
     1、围绝经期

患梅核气人数围绝经期妇女数量最多，所以《金匮要略》说：“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”，除月经不调与哄热汗出失眠等症状外，或以焦虑、抑郁、干燥综合征表现为主，或伴颈椎病、心脏病、返流性咽炎、内分泌失调之高血糖、甲亢、肾上腺皮质功能不全等表现，往往数病共存，治疗棘手。
     因为缺少雌激素的滋润，易出现咽喉干燥不适，心烦易怒、失眠、烘热汗出等阴亏证候，故用六味地黄丸、二至丸合栀子豉汤加葛根、莲子心、木贼、琥珀粉等治之。无子宫肌瘤者也可常服大豆异黄酮缓解。
     2、咽炎迁延期
     咽中有痰干燥不适，半夏厚朴汤去厚朴加大腹皮、玄参、麦冬、炙甘草等治之。        
     大腹皮可降逆行气，还其有刺激腺体分泌，减轻咽喉干燥的与抗抑郁作用。所以取代厚朴，克服方药致咽干的副作用，用其润喉并抗抑郁减轻精神症状，槟榔更适合于兼便秘者。
    （三）无痰咽喉发干类
    1、慢性咽炎末期    
    粘膜萎缩， 腺体分泌欲竭，阴虚者增液汤合二至丸加炙甘草、大腹皮、芦根、葛根、石斛、玉竹之类。

  2、胸闷型哮喘   
     常见于哮喘急作缓解后不系统服药巩固疗效的病人，声低气短，活动之后才可听到肺局部的哮鸣音，具梅核气表现兼胸闷，以三拗汤加广地龙、桃仁、射干等治之有效。
      W妪久哮，近几年哮喘急作缓解后恒觉咽喉有物吞吐不下，远近喉科皆斥为“咽炎小疾”，嘱咐精神放开云云，皆不效。其夫骂咧其精神病久矣，妪悲愤异常。闻气短，嘱其活动后听诊：局部哮鸣音如哨轻吹，处方而愈。后复发经治又愈，考虑慢性过敏性炎症持续存在，嘱长服富马酸酮替芬类，后发病果少。
     3、药毒    
   （1） 吲达帕胺片等利尿剂所致不适，干燥难受，停药即安。

王妪年近七旬，梅核气多年，眼鼻咽干燥不适，异常惊恐，诊疗多地，浅尝辄止，每看一医，首诊无效绝不复诊，性格极端使然。后难忍欲死，子女哀求治法。思索多日不得要领，一日重温景岳十问歌，忽悟，换药一周渐安。
      如高血压患者口咽干燥不适，非服利尿降压剂所致，服利血平后滋润咽喉效果很好，因有促进腺体分泌的作用。 
    （2）放疗破坏腺体所致
      阴虚者增液汤加味治之，但取效很难。
      S翁，七十二岁，淋巴瘤放疗后，处以增液汤加芦根、生甘草代茶饮，有效。
      4、干燥综合征    
      近年有增多趋势，诸窍皆干，关节疼痛，多见于围绝经期妇女，偏肾阴亏者左归丸治之有效，激素副作用大，非不得已，不服。以关节疼痛为主者容易确诊，而以咽喉、眼、口、阴道、肠道单一为主干燥者最宜误诊、漏诊。关节痛者效果巩固很难，诸窍干者中药治疗有一定优势，以梅核气就诊者，或伴咽干舌燥，眼涩而花，阴道干涩恐惧性交者多羞于启齿而不诊。
D妇，五十五岁，患是疾，处左归丸三月，咽喉不适基本消失，诸燥减轻。但欲治愈此证确实甚难。

W妇，五十三岁，患是疾，先是阴道干涩服杞菊地黄丸而轻，（嫌左归丸贵，即疼钱，谁也无法）。再以咽喉干涩不适如物哽噎而就诊，处以忍冬藤颗粒冲服而轻，又以眼干涩痛花来诊（其实关节也有轻微疼痛）。说服其中药系统治疗，处：炙甘草9克淡豆豉30克枸杞子10克密蒙花30克芦根30克大腹皮10克菊花10克忍冬藤30克夏枯草30克赤芍10克，中药配方颗粒20剂。复诊梅核气感觉基本消失，阴道湿润，眼干涩痛花大减。上方去赤芍、忍冬藤，加土茯苓、木贼、祖师麻继服。
      5、肾上腺皮质功能不全 
      主诉咽喉不适发痒，呛咳或致呕吐，病人常体瘦、色黑、虚弱、怕冷 ，夜尿频多，或因呕吐不能进食，镇吐药无效。多见于老年人久病大病之后，若相对性皮质醇分泌减少，补充皮质醇激素有捷效。半夏厚朴汤合缩泉丸加鹿角，重用炙甘草，显效慢，不具优势，可否在缓解期固本，非专科接触病例少，尚待后者。       
     病有原发与继发之分，最难做出诊断的是相对性肾上腺皮质功能不全，因为检查过程复杂，缺乏特异性检查，症状不典型就容易漏诊与误诊。忆昔做实习生时某医师八旬老母大病后因咽喉不适，呕吐不存食而殁；从前乡中徐母也因会阴巨大脓肿切除后患此亦亡，令人惋惜。
     对那些久病年老体弱咽中不适，痒而呛咳、或呕吐不能进食的病人，可以注射地塞米松5mg，若能迅速缓解，则可证实。
     a、 Z翁，梅核气，干痒呛咳、呕吐不已，按返流性咽炎治之不效，乏力欲死，查血生化钠低厉害，寻某医输液补充，盐越少。我曾怀疑是患出血热后遗肾浓缩功能差所得，历经检查，屡补盐无效，中药治疗有效而缓。后查脑，诊为萎缩，补左旋甲状腺素与强的松片一日即大减，治疗一周痊愈出院。停药后不到一月又犯咽痒呛咳、呕吐不止，嘱其每早服强的松片一片，首剂加倍证原因，总之，是多种因素综合作用的结果，所以诸病原因非一，症状多端，梅核气也概莫能外。

     曾治体瘦L妪，调料加工业者，梅核气多年，以咽痒呛咳、呕吐欲死者久矣来诊，自言百治无效，住大院月余白瞎，症状渐重。以“步步为营”为策略，每法单用半月左右，遍尝中西药，皆有小效而咽痒呛咳不得控制。纠结近半年，十诊时考虑该病囊括：1、返流性咽炎；2、过敏性咳嗽；3、颈椎病；4、精神焦虑；5、相对性肾上腺皮质功能不全等五种因素，经曰：“间者并行”，遂以西药联用，一日后咽痒呛咳即微，梅核气感觉大减。因无脱离环境条件，需长期服药，病人却感激万分，实在惭愧之至，因为“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。”