陈敏山教授：晚期肝癌治疗迎来里程碑式进展，为患者带来痊愈的希望

《医师报》融媒体记者 蔡增蕊

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在全球范围内，肝癌的新发病例数在所有癌症中位列第六，死亡病例数位列第四。统计显示，全球每年有75万例新发肝细胞癌患者, 多数病例来自亚洲，而几乎一半来自中国。目前，我国肝癌治疗仍不理想，晚期肝细胞癌患者的中位生存期仅在10个月左右，5年生存率仅为12%，与欧美或日本等国家存在显著差距。由于肝癌患者数量多、预后差，因此被称为“癌中之王”。

7月18日，中国肿瘤临床学会（CSCO）正式发布2020年版《CSCO原发性肝癌诊疗指南》（以下简称“指南”）。指南对2019年国家卫健委颁布的《原发性肝癌诊疗规范》进行了补充和细化，并采纳最新的循证医学证据，相比于其他指南更具有时效性、科学性和实用性，对于指导我国肝癌防治的临床实践具有重要意义，一经推出即成为业界焦点。

指南做出了哪些重点更新？我国肝癌防治仍面临怎样的挑战？围绕相关热点话题，本报专访中山大学附属肿瘤医院陈敏山教授，解读指南更新重点，并分享肝癌的临床诊疗经验。

中山大学附属肿瘤医院陈敏山教授

晚期肝癌治疗迎来里程碑式进展

如今，肝癌治疗领域已建立“局部 全身”治疗模式，该模式不仅为业界所公认，也是肝癌治疗策略未来的发展方向。此次更新中，指南在早期诊断、靶向免疫治疗、围手术期管理、局部治疗、放疗以及MDT模式等多个领域做出重要更新。陈敏山教授指出，其中最主要的更新在药物治疗领域：

• 晚期肝癌一线治疗更新了两大治疗方案：阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（1A类证据，I级推荐）和多纳非尼（1A类证据，I级推荐）

• 晚期肝癌二线治疗更新了三项指标：卡瑞利珠单抗（2A类证据，I级推荐）、阿帕替尼（1A类证据，I级推荐）和纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（2A类证据，III级推荐）

“药物治疗在肝癌早期、中期、晚期均可发挥重要作用，为肝癌的多学科治疗（MDT）打开新局面。” 陈敏山教授介绍，指南将阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（简称“T A”方案）推荐为晚期肝癌一线治疗方案，是10余年来继索拉非尼在肝细胞癌一线取得成功后的首次突破，对临床治疗具有重大意义。

IMbrave150研究将“T A”方案与索拉非尼头对头比较，纳入501例不可切除未接受系统治疗的晚期肝癌患者（含中国入组194例），主要研究终点为总生存期（OS）和无进展生存（PFS）。

结果发现，“T A”方案组与索拉非尼组的中位OS分别为未达到与13.2个月（HR=0.58，P=0.0006）；PFS分别为6.8个月与4.3个月（HR=0.59，P<0.0001）；总缓解率（ORR）分别为27%与12%（根据RECIST 1.1）。此外，研究还发现在中国晚期肝癌患者中，“T A”方案的疗效更加突出。

“令我印象深刻的是，研究中完全缓解率（CR）达到10%左右，这在以往的药物治疗中是非常罕见的。这意味着曾经‘被判死刑’的晚期肝癌患者，终于迎来了痊愈的希望，是突破性的里程碑式进展。”陈敏山教授说。

势在必行：推广MDT诊疗模式

MDT是目前国际公认的癌症诊疗主流模式，也是晚期肝癌诊疗体系的标准模式和重要手段，关于MDT的构成和讨论内容亦是本次指南更新的重点之一。

由于肝癌起病隐匿，85%的中国肝癌患者在诊断时是已处于中、晚期，失去了手术机会。陈敏山教授介绍，“肝癌早期只是局部病变，进展到中晚期时发展为全身病变，单靠外科手术治疗效果有限，因此开展MDT模式尤为重要。”

数据显示，肝癌手术切术后3年复发率为40%-50%,5年复发率高达60%-70%。“术后复发率高是导致肝癌外科手术治疗失败的主要原因，所以只靠一把手术刀，很难显著提高肝癌患者的生存率。”陈敏山教授介绍，MDT模式可以发挥肝癌诊疗相关科室的多学科协作，避免单一学科诊疗的局限性，有利于选择最适合患者的治疗方案，同时考虑个体化差异因素，最终使患者的获益最大化。

此外，MDT模式不仅指通过多学科会诊为患者制定治疗方案，还包括多学科专家共同制定相关的诊疗指南或规范，提高我国肝癌诊疗的整体水平，规范肝癌诊疗临床实践。陈敏山教授指出，“MDT模式真正将患者的利益放在第一位，是恶性肿瘤治疗的发展趋势，在我国推广MDT模式势在必行。”

不可忽视：提高肝癌早诊早治水平

除了临床治疗方面，提高肝癌早诊早治水平同样不可忽视。陈敏山教授介绍，肿瘤治疗主要有三个步骤，第一是病因预防，第二是早诊早治，第三是临床治疗。

在病因预防方面，我国自1992年开始将乙肝疫苗纳入计划免疫管理，至今已取得显著成效。在早诊早治方面，2016年中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，指出要强化慢性病筛查和早期发现，针对高发地区重点癌症开展早诊早治工作，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查等。可见，国家已将癌症早诊早治提升至政策层面。

早诊早诊可以及时发现病变，尤其适用于肝癌高危人群。研究显示，我国肝癌的风险因素主要与肝炎病毒、黄曲霉素、蓝绿藻类毒素，以及酗酒等因素有关。其中，乙型肝炎病毒（乙肝）是我国肝癌的最常见危险因素，85%以上的肝癌患者有乙肝病毒感染证据。

“有些肝癌患者的病灶长到10多公分都没有任何症状，只有体检才能及时发现病变，所以建议肝癌高危人群最好每半年进行一次体检。”陈敏山教授表示。

总体上，肝癌发生是慢性的过程，在检查数年仍未发现病变的情况下也不可掉以轻心，仍要坚持定期体检。同时，要重视早期肝癌的临床症状，譬如饱胀感、纳差、恶心、乏力、体重减轻、肝区隐痛或胀痛不适等，出现症状要及时就医检查，尤其是在症状持续或经常反复时。

2019年,国务院印发的《关于实施健康中国行动的意见》明确提出实施癌症防治行动，并提出到2022年和2030年，总体癌症5年生存率分别不低于43.3%和46.6%的目标。

为响应“健康中国”战略部署，CSCO肝癌专家委员会在指南中将最新循证医学证据与我国临床现状结合，以规范我国肝癌诊疗临床实践、提高肝癌患者治疗获益。陈敏山教授表示，“指南对我国肝癌诊治及研究具有重要的指导意义，有助于推动我国肝癌防治走向更加专业化、标准化和规范化的道路。”