中医诊断实战，开始了

原创作者：天下无疾

欢迎走进中医的世界，我是无疾。我们精品课诊断部分的内容，马上就全部更新完了。诊断这部分，和之前的的人体与疾病，不太一样。之前讲的，五脏六腑，寒热风湿，这些主要都是知识。对于知识，我们需要用头脑去学习。诊断里也有知识，我们课上讲的内容，不管是望闻问切，还是断病位、病性，这些都属于知识，也都需要我们去学习，去理解。不过，诊断不一样的地方就是，除了知识，它更重要的，是一种能力，诊断的能力。而能力的获得，靠学习是没用的，能力只能练习。

小朋友走路，就是一步一步练习，练出来了。我们学开车，也不是坐在教室里，听老师讲学会的；一定是坐在驾驶位上，手握方向盘，脚踩离合、刹车，一点点练出来的。这一点一点的练习，到底是在练什么呢？其实就是一件事，把之前学过的知识，或者明白的道理，在变化无常的实践中，在各种各样不同的场景里，给用出来。在用的时候，你会发现有各种问题。比如我们刚开始学开车的时候，动不动就熄火。这时候，我们最需要的，就是有一个教练。出问题了，他会在旁边告诉你：说过几遍了，慢抬离合轻给油！你看你这离合抬的，歘一下，这能不熄火吗？一定记着，要慢点！再来一遍！在教练一遍一遍的指导下，你终于掌握了踩离合、油门和刹车的节奏，起步的能力就掌握了。那诊断的能力，是要练什么？又该怎么练呢？

一样的，也是要把之前学过的知识，在实践过程中，一点点用出来。只不过，诊断练习的过程，比开车要更复杂一些，需要先区分出两个大的环节，就是诊和断。我们看一下，具体这两个环节，都要练什么，怎么练。先看诊。

一 诊

我们学《诊法》的时候，是按照望闻问切的次序，一个个讲的，这些都是知识。到了真正要去诊的时候，次序就要做调整了。一上来我们先要做的，是问。你总得先知道，人家身体不舒服，到底是哪不舒服呀，怎么不舒服呀，到哪看过，吃过什么药，这就是我们在《问诊3》里讲的，追根问底的内容。把这部分主要症状问清楚了，接下来，就要系统问了，最常问到的就是饮食、大便、睡眠，以及女性的月经情况等等，我们也都讲过了。

问诊做完，大体情况情况也就了解了，你心里也能踏实一点了。接下来就是大体上看一下，这个人的脸色，是偏红色的，还是白色的？整个身形，是偏瘦的，还是偏胖的？当然，这些基本内容，随着诊断的经验越来越丰富，第一眼看见患者的时候，你可能就已经关注到了。最后就是舌诊和脉诊了。舌诊的内容，之前课上都讲过，这就不再重复了。脉诊咱们再补充一点，关于脉象该怎么记。

《脉诊》部分，是我们前面详细讲的内容，用了6次正课，和3次答疑。不过，这点还是没讲到。我们通过反复体验，终于了解了几种脉象，在手指下是什么样的感觉；接下来，要把这些脉象落实到文字上，记录下来，该怎么记呢？在我们单纯去练习脉诊的时候，我们可以按左右手，寸关尺的顺序，进而把浮取、中取、沉取，各自的脉象，非常详细的都记下来。这对于我们在较短时间内，充分掌握脉诊方法，会很有帮助。但是，到了真正开始做诊断练习的时候，这样记，就显得有点啰嗦，让人抓不住重点了。那怎么记呢？

这时候，我们就不需要把每一部，每一层脉象，都记下来了。重点记有问题的脉象，就可以了。比如左关脉弦；右尺沉弱。通过这样的记录，一眼就能看到，哪一部脉有问题，是什么问题。如果需要特别强调某一层的变化，也可以单独说明，比如左关弦细，沉取无力。总之，是把我们通过脉诊发现的主要问题，突出表达出来。那些不太重要的，或者比较正常的脉象，就可以一笔带过，甚至就不提了。至于哪些脉象是重要的，哪些不重要，就不是我们这样空谈可以讲清楚的。相信体验过30个人的脉象之后，你心里会有感觉的。一句话，当你觉得，这一部脉必须得记呀，明显有诊断价值，那就把它记下来。

这样，诊的部分，我们需要问的，需要看的和切脉的内容，基本就做完了。如果还有一些特殊的声音，比如咳嗽、嗳气；或者特殊的气味，在问诊部分，补充说明一下就可以了。边问、边看，边诊脉，就把得到的重要信息，按顺序记录好，为下面的断做好准备。

二 断

断的方面，我们目前主要练的，就是最基本的，断病位和断病性。

断病位的时候，先断表里，再断五脏。如果病在表，那写上在表，然后详细列出你的判断依据。也就是上面诊的过程中，能支持病位的表的症状和脉象。如果是在里，就需要先断清楚，具体是五脏里的哪一脏？再详细给出你的判断依据。因为出现了哪几个症状，所以我判断病位在脾；又因为哪几个表现，所以判断病位在肝。这个过程，看上去不太难。但就像咱们在第16次答疑里讲的，真实的临床上，会遇到各种各样的问题。就比如答疑里提到的，关节炎那个例子吧，就需要我们把之前关于人体与疾病的知识，也都调出来，灵活运用才行。而这个灵活的过程，也最容易出问题，搞不好就跑偏了。我们后面的实战练习，相信大家能看到不少这种跑偏的例子，到时候我们再一个个的提示吧。

再看断病性。病性比病位，要稍复杂一些。断病位的时候，有两三个脏一起出问题，也就差不多了。但是病性，两三种虚，和两三种邪气，一起出现，还是不少的。不过，不管简单还是复杂，做练习的时候，思路都是一样的。断病性，我们先断虚。根据患者的表现，我们先判断一下，这个人身上有没有虚？如果有，是哪一种正气虚了？依据是什么？除了这种虚，还有没有其他的正气也不太够？依据是什么？再看邪气。这个人身上，有没有邪气？如果有，是哪一种邪气？判断依据是什么？还有没有其他的邪气？

经过这样对病位和病性的判断，我们对这个患者的情况，就有一个比较清楚的判断了。最后，我们还可以再做一件事，就是把这些关于病位、病性的判断，用一两个词整理一下，比如我们判断病位在肝，在脾；病的性质是气虚和气滞，那最后呈现出来的诊断结果，应该就是肝郁脾虚。类似的，还比如痰热蕴肺，脾胃气阴两虚，肝肾阴虚火旺等等。做完这一步，我们再读书，看医生写的案例，诊断部分，基本上就没有障碍了。我们后面再学中药、方剂，也就能很自然的，能和这些诊断的内容联系起来了。

最后，为了让大家练习的时候，能尽快找到感觉，无疾特意作了一份模板，放在文稿里了。

《诊断实战·练习模板》