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大家好啊，我是星光保的星光君。 很多朋友买了保险之后，最关心的就是： 自己如果真的出险了，到底能不能获得理赔呢？ 很多人的对保险的印象就是理赔困难，但其实保险就是一份合同，符合合同理赔条件的，保险公司自然不惜赔，不符合理赔条件的自然也不会滥赔。 那么保险公司究竟是如何理赔的呢？星光君今天就给大家好好科普一下。 理赔流程上图就是大概的一个理赔流程，其实也没有大家想象的那么复杂。 但是大家一定要记住“时效定律”。 如果出险了就立即联系保险公司客服报案，尽量不要拖，要是隔一段时间再报案，难免让保险公司怀疑是否有拖延时间，伪造证据的嫌疑。这种可以避免的麻烦，咱们就尽量避免。 而且随着互联网保险的发展，除了电话客服，你可以随时在保险公司官网，或者是官方微信公众号上操作，基本都支持24小时受理。 报案在我们报案之后，首先保险公司会判断是否立案。 保险公司主要会根据以下几点判断： （1）合同是否还有效？没有因为忘记缴费超过宽限期而导致合同失效 （2）是否还在保障期限内？ （3）本次发生的事故是否属于已购保单的责任范围 那么哪些情况不会被理赔呢？这里也给大家举几个例子： （1）意外险，想要理赔疾病 （2）重疾险没有达到合同中约定的疾病或状态 （3）百万医疗险，住院产生的费用未超过免赔额 保险公司确认符合理赔范围后就会立即立案，反之，则不会进入理赔流程，并告知客户本次出险不能申请理赔的原因。 准备资料要想理赔的顺畅，关键在于案件要在保险责任之内，理赔资料齐全有效。 报案后，保险公司也会告诉咱们应该准备什么材料，尽快备齐。 一般不同的申请事由需要准备不同的材料： （1）重疾险： 病历资料、检查报告、诊断证明等，这些报告同时需加盖医疗机构的有效签章，若是状态遗留类还需提供180天后的伤残鉴定报告。 （2）医疗险： 病历（门诊、住院）、发票（门诊、住院发票或医保报销分割单）、住院费用明细、病理/血液/影像等检查报告；入院记录+出院记录 （3）意外险： 意外身故死亡证明、户籍注销证明，受益人关系证明；若是因交通事故身故，需提供道路交通事故认定书，若因驾驶机动车身故，还需提供驾驶证、行驶证的复印件；意外残疾除了医院开的病历，还需要残疾鉴定报告。 （4）疾病身故： 病历（住院病历、门诊病历）、抢救记录或急诊病历（没有可不提供）、死亡证明、户籍注销证明、火化证或丧葬证明、受益人的关系证明 核赔立案提交资料之后，接下来就进入核赔阶段（审核）。 核赔有哪些步骤呢？ 定责：对理赔资料认定、调查，审核索赔人的索赔权，确定最终做出赔付或拒赔决定。 定损：统计损失金额，确定赔偿金额，一般财产险会经历的步骤。 保司收到理赔资料后，会先了解出险经过，什么时间发生了什么事情，进行了哪些治疗措施，结果是什么样的 病历资料是重点，有无病史，本次就诊有无慢性疾病等。通过病历无法确定赔付结果的、理赔员觉得有问题，会进入调查流程 比如：病历提示5年前在某某医院进行某某手术、刚投保就申请理赔、理赔金额比较大 只要是理赔或审核员觉得有疑问的地方，会让调查员或委托第三方机构搜集理赔证据 调查员一般会从对四个角度收集理赔或诉讼需要的资料： （1）到就诊医院复印病历，核实病历真实性 （2）查询居住地医院，确认投保前是否有疾病或医疗史 （3）查询医保的报销记录 （4）面见被保人或家属，了解详细的事故或疾病经过，体检情况，购买保险情况，健康状况等。 那么如果调查清楚后，就会正式下发赔付结论，有两种： 收到理赔确定要赔付后，多久才能收到理赔款呢？这个保险法都有写明。 对于普通案件，没有什么疑问的，一般是3-7天内会结案。 对于需要调查的案件，则需要看案件的复杂程度，但最迟不会超过30天给你一个回复。会给你派理赔核定通知书。 这个时间，是保险法硬性规定的。不管是任何渠道买保险，理赔时效都是统一规定。 确定好理赔金额后，会在3天内下达正式的赔付通知书。 10天内支付理赔款到银行卡。 赔付不确定的金额，要在60天内将能确定的钱给赔了，不确定的后续再议（多发于财产险）。 总结那么以上就是保险公司的理赔流程。当然各家公司理赔流程会存在一些细节上的差异，但是大体的步骤都是一致的。 总之，保险公司的理赔都是依法、依合同来办事。买前做好健康告知，出险后整理好资料，理赔也不会太麻烦。 如果今天的分享对你有帮助，记得关注星光保，不然下次就看不到了~ 保险碰难题，评论或私信提问，看到必回！ |
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