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Guardian of Treasure 保险讲堂 ━━━━━━━━━━━━━━ By: 深蓝宝 保险是一种“看不见摸不着”的商品，从买保险到真正理赔可能中间会相隔几十年，所以老百姓普遍对保险理赔存在不少误区。 误区 1：只要买了保险，什么都能赔 有的人不知道保险种类很多，更不知道不同险种保障的东西是不一样的。他们以为只要买了保险，就什么都能赔。 可能大家很难想象到，经常有人会拿着重疾险的合同，问感冒发烧住院能报销多少钱？ 其实，保险还真不是万能的！ 误区 2：保险公司靠拒赔赚钱 也有人会觉得：保险公司不就是靠收保费吗，赔得多了，不就赚得少了吗？ NO，保险公司的主要利润来源，是保费的投资收益，而不是靠拒赔赚钱。 实际上，保险产品在定价时就已经根据发病率、死亡率等大数据，大概估算出将来会有多少人出险，需要理赔多少钱。对保险公司来说，理赔是再正常不过的事。 误区 3：小公司理赔会耍赖 虽然我们一直认为，能成立保险公司的，背后都是实力雄厚的大财团，根本就没有“小保险公司”，但仍然有不少人觉得，自己没听说过的公司理赔会不靠谱。 有数据，有真相。我们看看 2018 年的理赔年报： 从图中可以看出，无论是国寿、平安这种大公司，还是大家没听说过的小公司（例如复星、吉祥），获赔率基本都能达到 97% 以上，理赔时效也没有明显的差别。 而且《保险法》对理赔也有严格要求： 第二十三条 保险公司应当及时核定理赔申请，情况复杂的应在三十日内做出核定，否则应当赔偿被保人或受益人的损失。 因此，保险是一个关乎国计民生的行业，受到国家强有力的监管，保险理赔是非常安全可靠的，大家可以放心购买。 既然保险是安全可靠的，为什么还是有很多人认为保险理赔很难呢？如何才能避免踩坑？ 下面就带着大家，轻松 3 步，读懂理赔。 第一步：确认投保险种 保险不是万能的，每种保险的作用都不一样，如果不了解自己买的是什么险种，理赔时就会没有方向。 直接说结论：意外险、医疗险、重疾险、寿险，每个险种的保障范围都是不同的，谁都不能代替谁，也不能说谁一定比谁更重要，这也是深蓝君一直强调 保险是一个组合的原因。 第二步：确认产品保障范围 在确认险种后，我们还要看清楚自己所买产品的具体保障范围。因为就算都是重疾险，不同公司的产品也有不少差别。 1、重疾险保什么？ 重疾险的保障范围非常清晰，以条款中的疾病定义为准，什么疾病属于重疾，疾病达到什么程度能赔，都会写得一清二楚。 目前市面上 99% 的重疾险都包含 25 种法定重疾，各家公司的理赔标准基本上是一模一样的，这些病种能占到 95% 的重疾险理赔。 但是国家对于轻症是没有统一标准的，各家公司的保障范围差异不少。 前段时间，某世界 500 强保险公司的拒赔事件在网上闹得沸沸扬扬。客户因为心脏病在医院做了冠状动脉介入术，理赔时却被保险公司拒赔了，理由是该公司只保障需要开胸的冠状动脉搭桥手术，而不保障微创的冠状动脉介入术。 因此，建议大家要关注自己的重疾险是否包含高发轻症。如果你有一定的医学知识，也可以研究各家公司对同一个病种的理赔差异。 2、医疗险保什么？ 前段时间我的朋友在医院做了痔疮手术，前后花费了好几万块，可是在申请理赔时却被告知：私立医院不在保障范围内…… 因此，在使用医疗险时，大家一定要重点关注以下保障范围：
在确认符合保障范围后，就可以根据具体的理赔规则（免赔额、赔付比例等）来进行报销。 3、意外险保什么？ 保险中的“意外”和大家日常理解的意外有点不同。意外险的理赔，关键在于判断事故是否符合意外的定义：外来的、突发的、非疾病的、非本意的。 常见的交通事故、游泳溺水、触电、烧伤烫伤、摔伤、高空坠物等都是满足意外定义的，都可以通过意外险来获得赔付。 而猝死、中暑、高原反应属于疾病，跳楼自杀、故意自残不符合“非本意”，这些情况都是无法拿到理赔的。 如果发生了意外，最终导致身故或者残疾，那就可以获得赔偿。 其中，意外身故是一次性赔付的，买100万保额就赔 100 万，而意外残疾按具体残疾等级赔付 10-100 万。 4、寿险保什么？ 意外险只保障意外身故，但是，寿险是不区分身故原因的，意外身故、疾病身故，甚至两年后自杀都可以赔。 和意外险一样的是，寿险也是一次性赔付，买 100 万保额就赔 100 万。 第三步：确认哪些不赔 除了要看保险保什么，我们还要看不保什么。下表是我们总结的常见免责条款： 如图所示，除了通用的免责条款，各个险种还会有一些特定的免责。 强烈建议，大家有空可以多看看条款。 其实，每份保险什么情况能赔，什么情况不能赔，条款都写得很清楚，和保险公司品牌大不大、价格贵不贵、你认不认识熟人，都没有关系。 买保险并不是为了拿理赔，可是万一真的出险了，到时候要怎么处理呢？ 建议你仔细了解下面的流程，做到事前心里有数，不至于遇事时慌忙错乱。 步骤 1：出险报案 报案是为了让保险公司尽快核实保险事故，也方便大家更快拿到理赔金。 很多产品条款都会规定，出险后 10 日内要报案，但也不是硬性要求。《保险法》也有规定，寿险的索赔时效是 5 年，重疾、医疗、意外是 2 年。 在报案时，我们最好提前准备好保险合同、被保险人身份信息、事故的起因经过结果等相关资料，提高报案的效率。 另外，保险公司的报案渠道有很多种，包括：
再次提醒大家，万一出险了要尽快报案，积极配合保险公司准备理赔资料。 步骤 2：准备理赔资料 报案后保险公司会有专人指导收集资料，下面的表格也整理了主要的理赔资料，供大家参考。 近年来，为了优化客户理赔体验，很多公司都可以在线提交理赔资料了。 我的一个朋友通过保险公司 APP 申请理赔，全程没有代理人协助，最终也顺利拿到了 30 万重疾理赔。 步骤 3：保险公司审核 资料齐全后，就会提交给保险公司的审核人员。对于简单案件，只要符合标准就可以进入核算，一般几天内就会打款。 如果保险公司对理赔存在异议，则会进入如下两个环节：
总而言之，理赔是根据产品条款、相关医学法律指引、公司操作指南来进行的。 对保险公司和理赔人员来说，理赔只是每天都在按照流程执行的工作，只要符合理赔要求，是没有理由不赔的。 在搞清楚理赔的条款和流程后，可能很多人还会有一些疑问，这里也总结了几条大家问得比较多的问题： 1、买了多份保险，理赔时会相互影响么？ 关于保险理赔方式，主要有以下两种：
2、保险公司什么都能查到吗？ 经常有人问我，在外面的体检机构查出了甲状腺结节，十几年前因病住过院，投保时要不要告知保险公司？ 我的建议是：如果健康告知有问到，都需要如实告知，大家千万不要低估保险公司的调查能力，更不要相信“熬过两年就能赔”这种不负责任的话。 3、遭遇理赔纠纷，应该怎么做？ 即便有严格的理赔流程，但有时候大家对理赔资料的理解存在差异，所以也难免出现理赔纠纷，一般可以通过以下途径解决：
由于长期的粗放式发展，保险在国内的名声并不好。甚至有很多朋友，从来没了解过保险，更没买过保险，就本能地认为保险都是骗人的。我们认为，这些想法是不理性的。希望今天的科普，能消除大家对保险理赔的误解，让更多人能用上保险这种科学的风险管理工具。 相关链接： 合作请联系：1075859381@qq.com 交流请加财迷管家微信：caimigj |
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