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虽然并无可靠证据支持，但是“PCI围术期应用负荷剂量他汀”的理念曾对我国临床实践产生了非常广泛的影响。刚刚发表的SECURE-PCI预设的延长期随访结果表明，PCI围术期患者应用大剂量他汀治疗不能改善患者临床预后。 1. SECURE-PCI主体研究回顾 该研究共纳入4191例诊断急性冠脉综合征且拟行PCI治疗的患者，将其随机分为两组。在常规治疗基础上，负荷量阿托伐他汀治疗组（2087例）于PCI术前以及术后24小时分别应用阿托伐他汀80 mg，随后应用阿托伐他汀40 mg/日共30天；常规治疗组（2104例）于PCI术前以及术后24小时内予以安慰剂治疗，此后应用阿托伐他汀40mg/日治疗30天。主要终点为术后30天内全因死亡率、非致死性心肌梗死、卒中或需要紧急血运重建的复发性心肌缺血。结果显示，随访30天内两组受试者主要复合终点事件发生率无显著差异（6.2% vs 7.1%，HR 0.88, p=0.27）。但对接受PCI治疗的患者亚组进行分析发现，负荷量阿托伐他汀治疗组主要复合终点发生率降低28%（6.0% vs 8.2%，HR 0.72, p=0.02）。SECURE-PCI研究表明，对于拟行PCI治疗的ACS患者常规应用高强度负荷剂量他汀不能使患者获益。由于接受PCI治疗者围术期应用负荷剂量他汀后主要终点事件发生率有所降低，这一结果为一些学者留下了争论的空间。 2. SECURE-PCI预设延长期随访结果 按照研究设计，SECURE-PCI主体研究结束后，研究人员继续对受试者进行为期12个月的延长期随访。随访结果显示，接受PCI治疗的患者中，应用负荷剂量他汀或安慰剂治疗的患者亚组主要不良终点事件发生率分别为11.2%与12.9%（HR, 0.82 [95% CI, 0.63-1.06]）。未接受PCI治疗的患者中，负荷剂量他汀或安慰剂治疗组主要终点事件发生率分别为11.4%与10.6%（HR, 1.09 [95% CI, 0.80-1.48]）。本研究表明，对于急性冠脉综合征患者，无论是否接受PCI治疗，应用负荷剂量他汀均不能降低12个月后主要终点事件风险。虽然在随访30天时接受PCI治疗者应用负荷剂量他汀治疗其终点事件数量减少，但这种获益并不能持续。 3. PCI围术期应用负荷剂量他汀的谬论早该终结了！ 这一谬论的始作俑者应该是2007年ACC年会期间公布的ARMYDA-ACS试验（JACC 2007,49:1272）——一项单中心小样本研究，仅包括171例因非ST抬高ACS接受PCI治疗的患者。从此开始，国内关于PCI围术期应用大剂量高强度他汀治疗的观点曾一度甚嚣尘上。但在此之后，2014年葛均波院士领导的ALPACS研究（J Cardiol,2014,63:335）以及霍勇教授领导的ISCAP研究（Euro H J 2015,17:B47）均显示，负荷剂量他汀治疗不能使PCI患者获益。胡大一教授更是多次质疑并明确反对我国PCI围术期患者应用负荷剂量他汀的合理性。对于这个问题，SECURE-PCI预设的延长期随访结果给出了更为明晰的答案。基于现有研究证据，我国临床实践中应明确坚持“降胆固醇是硬道理”的治疗理念，坚持有效性与安全性兼顾的原则，不宜为片面追求所谓“降胆固醇之外的效应”或他汀“多效性”而盲目应用大剂量高强度他汀治疗。PCI围术期患者如此，其他心血管高危患者同样如此。 （河北省人民医院 郭艺芳） |
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