简单的食积也容易判断错误

食积是常见的脾胃病，大人小孩都容易患上，尤其是小孩。但成人食积往往自我感觉不明显，因为成人的气血相对比较足。简单的脾胃病，其实难坏了很多医生。即使辨证起来相对容易的食积，不小心也会判断失误。

2020年7月18日，38岁的男性患者求诊，自述肚子疼、肚子胀，有时有点拉稀，这种情况有差不多半年了。医院检查没什么大毛病，就是慢性胃炎，吃药不行，打针也没见好，最近感觉更难受，朋友推荐找中医看看。

患者胃口时好时坏，但吃下去容易肚子疼，有时忍不住就想大便，但大便有时能拉一点，有时又拉不出来，有时拉肚子，有时便秘。人也感觉挺累的。小便短赤。肚子拒按。睡眠不好，口气重，早上起来口气很重，感觉干，但不想喝水。舌苔厚腻偏黄。脉沉滑有力。开方5剂：山楂、神曲、鸡内金、半夏、陈皮、苍术、黄柏、茯苓、连翘、莱菔子等。

2020年7月24日，患者来复诊，他说，吃药后，拉肚子稍微好点，其他好像变化不大，我有些不解，仔细想想，好像也没有辨证错误。但效果摆在这里，肯定是辨证有问题，排除药物和煎煮问题，一定就是判断不准确。因为肚子依然拒按。我开方5剂，原本以为3剂就可以治好拉肚子和肚子胀痛，5剂是留有余地的。但现在效果很一般，出乎意料。仔细研究舌像，苔厚黄腻，甚至有点水滑。脉象变化不大。患者自述怕热，也怕冷，有时下午容易燥热心烦。这些我明白了，患者不但有食积，而且有湿热，气滞比较厉害，湿气相对严重，怪不得方子的效果不好。开方5剂：大黄、赤小豆、薏米、神曲、茯苓、黄芩、黄连、白术、泽泻等。

前天，他告诉我，吃了3剂后，拉出来很多稀泥一样的大便，里面带有一粒粒的东西，非常粘马桶，冲水很多次才冲干净。吃完5剂后，感觉人一下就轻松了，肚子再也不痛了，胃口也改善了。不过大便还是有点粘马桶，观察几天后再来面诊一下。

本来认为是个简单的食积证候，结果判断不准确，还带有湿热。而且这两个病机是相互勾连的，不能先消除一个病机，再消除第二个病机。所以仅仅消积化食祛湿是不够的，热气向上，所以第一个方子没有能力使病机解除。记录下来提醒自己，只有仔细再仔细，才能减少判断失误。