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解读三个重要脊柱超声图像 超声引导外周神经阻滞这几年在我国发展很快，国内的年轻麻醉医师中已经有很多武林高手！相对于超声引导外周神经阻滞技术，超声引导脊柱相关的各项区域麻醉和疼痛治疗技术比较复杂，较难掌握，这是因为脊柱结构复杂、不规则，脊柱超声学习曲线比较陡峭。长久以来，本宝宝心里一直有个想法，想以科普的形式向大家介绍脊柱超声。北京朝阳医院麻醉科王云老师今年年初在新青年麻醉论坛就“脊柱超声在临床麻醉中的应用和新认识”做了一个深入讲座，受众很多。我将脊柱超声科普的想法与王云老师微信沟通后，得到王云老师的欣然同意和支持！于是，本宝宝和王云老师一起选定了三个经典的脊柱超声图像，向各位网友、战友和群友解读一下它们在区域麻醉和疼痛治疗中的应用。为了便于交流和记忆，同时也融枯燥的学术理论赋予轻松的娱乐学习之中，我们先赋予这三个经典的脊柱超声图像以三个朗朗上口的俗名，即“驼峰航线I”、“驼峰航线II”和“腰骶隧道”。需要预先说明一下的是，这三个俗名非学术名称，还未得到业界认可，我们只是受“三叉戟”、“三叶草”、“猫脸征”等耳熟能详的超声名称的启发，也试着给我们要解读的三个图像以简单的名称。当然，如果战友能有更贴切简单易懂的名称，我们可以立即响应！ 对超声引导区域麻醉和疼痛治疗有一定基础的朋友或听过脊柱超声课程的战友，相信多多少少知道我要解读的这三个技术，如果不懂，也没关系。超声引导下腰骶丛阻滞是区域麻醉的高级教程，掌握起来有一定的难度，而这三个技术是高级教程中的新兴技术，目前很少有科普文章解读。超声引导区域阻滞技术发展迅速，知识更新速度很快，传统方法不断被挑战，很多方法也不断被改进，如解读过程中有错误，也欢迎大家拍砖，个人能力有限，大家指出错误、提出争议也是促使我们不断学习，成长的过程。 脊柱超声——“驼峰航线I” 背景故事：“驼峰航线”是二战时期中国和盟军一条主要的空中通道，为打击日本法西斯作出了重要贡献。“驼峰”位于喜马拉雅山脉南麓的一个形似骆驼背脊凹处的一个山口，它的海拔高度高于当时美国主要装备机型（DC-3、C-46、C-47）最大爬行高度，通过这条运输航线，中国向印度运送派往境外对日作战的远征军士兵，再从印度运回汽油、器械等战争物资。“驼峰航线”西起印度阿萨姆邦，向东横跨喜马拉雅山脉、高黎贡山、横断山、萨尔温江、怒江、澜沧江、金沙江、丽江白沙机场，进入中国的云南高原和四川省。航线全长500英里，地势海拔均在4500～5500米上下，最高海拔达7000米，山峰起伏连绵，犹如骆驼的峰背，故而得名“驼峰航线”。 2015年，香港中文大学威尔斯亲王医院Karmakar教授发表文章（Ultrasound-guided lumbar plexus block using a transverse scan through the lumbar intertransverse space: a prospective case series.[J]. Reg Anesth Pain Med,2015, 40(1):75-81.），正式提出横突间隙旁正中短轴扫描（PMTS-ITS）技术，该技术是将探头放置于脊柱正中线外侧约4cm处，超声探头与脊柱长轴垂直放置，探头斜向脊柱方向扫查（见图1）。这样放置超声探头的好处有：1.可以观察到脊椎侧面的结构，例如椎体、关节突、椎间孔等；2.可以观察到部分椎体前缘的结构，例如腹主动脉、下腔静脉等。3.可以观察到椎旁的三块肌肉，竖脊肌、腰方肌和腰大肌。 图1 扫查PMTS-ITS图像时，患者的体位，麻醉医生、超声及其探头的位置如上图 图2 驼峰航线I超声图像 （PMTS- ITS）扫描下的超声图像。椎间孔（IVF）、关节突（AP），腰神经根（LNR）从IVF出来，腰神经根周围为低回声区域且与IVF相邻，即LPVS（The lumbar paravertebral space 腰椎旁区域）。腰大肌（PM），A 前方 ESM竖脊肌、IVC下腔静脉、L外侧，M内侧，P后方，QLM腰方肌，RPS，腹膜后间隙；VB，椎体 横突间隙旁正中短轴扫描（PMTS-ITS）下，超声图像上会出现一条十分有特点的高回声的骨面波动线（一大一小连个波峰，外加一条平线，图中红线标记）。两个波动峰之间的凹陷即为椎间孔外区域，具有十分重要的临床意义，腰丛阻滞、腰神经根阻滞、疼痛治疗的椎间孔镜技术都与这个解剖区域有关，因此这是一个非常重要的脊柱超声扫描切面。2015年Karmakar教授发表在该超声图像引导下行腰神经丛阻滞的文章后，很多人都敏锐的感到这个超声扫描技术（图像）会在区域麻醉、疼痛治疗甚至骨科领域里得到广泛应用，而这个超声图像的核心在于识别独特的椎体弧面、椎板（小关节）突起和平直的棘突构成的高回声骨面波动线。2015年是我国反法西斯战争胜利70周年，在这场战争中有个十分著名的“驼峰航线”历史事件（见前背景介绍），那条波浪形的“驼峰航线”似乎和咱们现在解读的PMTS-ITS下的超声图像上骨面波动线有相似性，为方便交流，姑且给个俗名“驼峰航线”吧。识别“驼峰航线”后，两个峰之间的深凹即为椎间孔外区域，这里是我们做椎旁神经阻滞针尖应该到达的地方。L1-L4神经根从椎管内出来向下向外走行，先要经过这个“兵家必争之地”才能进入腰大肌间隙。 识别“驼峰航线”超声图像后，在这个经典的超声图像下，除了行腰椎旁阻滞外，我们还可以做许多其他区域麻醉和疼痛治疗技术，如腰大肌间隙阻滞、选择性神经根阻滞、腰交感神经阻滞、腰方肌阻滞（I，II，III）、胸腰筋膜间隙阻滞等。我们重点说一说腰神经丛阻滞和选择性神经根阻滞（腰椎旁阻滞）。 ESM：竖脊肌 AP 关节突 QLM 腰方肌 Psoas muscle 腰大肌 Lumber plexus 腰丛Retroperitoneal space 腹膜后间隙VB 椎体 IVF 椎间外孔 LPVS 腰椎旁区域 在驼峰航线超声图像，王云老师还发现了腰方肌与横突间韧带的关系，使得驼峰航线的局部解剖细节更加清晰。如下图： 在驼峰航线平面，腰方肌像一片树叶，其叶柄附着在椎间外孔（严格来说是小关节关节囊）。胸腰筋膜前层、中层包裹着腰方肌向脊柱方向延续成横突间韧带，腰神经根就在横突间韧带的腹侧，所以我们在做选择性腰神经根阻滞或腰椎旁阻滞时，一定要突破这层横突间韧带。在有些老年人，超声图像上即使看不见横突间韧带，我们也能根据腰方肌“叶片”的方向，推测出“叶柄”（即横突间韧带）的位置。实际操作时，针尖穿透横突间韧带有强烈的突破感。在驼峰航线图像下做选择性腰神经根阻滞，因为简单可操作，实战性强，现在在疼痛科门诊普遍开展。 按照王主任讲解我们自己超出来的驼峰航线图像（图片来源：厦门大学附属中山医院柴彬） 如果注意观察的话还是可以发现在驼峰航线图像下选择性腰神经根和腰丛阻滞进针路径和最终针尖位置的不同，这是由两种不同的阻滞方式和阻滞的目标决定的。当然，驼峰航线做选择性腰神经根阻滞不是万能的，比如L5神经根阻滞，目前也有相应的解决办法。
“驼峰航线II” 心细的读者可能会发现，我们一直在谈“驼峰航线”，为什么突然又来一个新称呼“驼峰航线I”和“驼峰航线II”呢？是的，我们接着解读一下“驼峰航线II”。在腰椎横突水平进行旁正中短轴斜扫描时，典型的驼峰航线消失，代之以新的高回声的骨面起伏波动线。最初，这条新的骨面起伏波动线并未引起大家的重视。有趣的是，图像的右下方经常出现两条高回声的平行线，经过查阅文献和解剖分析，我们确定这就是硬膜囊的旁背侧和旁腹侧。
图1 脊柱旁正中短轴斜扫描（横突水平），及“驼峰航线II” TP 横突Interlaminar space 椎板间隙 Dura硬脊膜（腹侧硬脊膜和背侧硬脊膜） 前外侧表面椎体（VB）、下腔静脉（IVC）、腰大肌（PM）、腰方肌（QLM）和竖棘肌（ESM）。A前方；AP，关节突；ITS；鞘内间隙；L，外侧；M，内侧；P，后方。 图片来源：Karmakar M K, Li J W, Kwok W H, et al. Sonoanatomy relevant for lumbar plexus block in volunteers correlated with cross-sectional anatomic and magnetic resonance images[J]. Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2013, 38(5):391-397. 脊柱旁正中短轴斜扫描（横突水平）下的超声图像上能看见硬膜囊，提示我们可以在该超声图像的引导下行椎管内穿刺操作，这是一个非常有临床意义的脊柱超声图像，为区别用于前面介绍的“驼峰航线”图像，我们暂时把这个图像中的特征性的骨面起伏波动线成为“驼峰航线II”，而前面介绍的用于行选择性腰神经根或腰椎旁阻滞的图像成为“驼峰航线I”。脊柱外观凹凸不平，“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”，这是脊柱神经阻滞的难点所在，但从辩证的观点来看，正是因为这些不规则的骨性结构恰恰为在超声图像上判断脊柱结构提供了绝佳的特征。王云教授团队最早报道了“驼峰航线II”在椎管内穿刺的应用，这是一个新的超声引导椎管内穿刺路径或方法。低频超声探头短轴放置于脊柱旁正中扫描时，超声图像不是“驼峰航线I”就是“驼峰航线II”，看到“驼峰航线I”的时候探头向头或尾稍微移动一下就是“驼峰航线II”，反之亦然。 我们在解读“驼峰航线II”行椎管内穿刺技术之前，先看一下国内外是如何行超声引导下行椎管内穿刺的： 超声实时引导旁矢状位斜扫描技术 香港中文大学威尔斯亲王医院的Karmakar教授在2009年发表文章（Real-time ultrasound-guided paramedian epidural access: evaluation of a novel in-plane technique[J]. British Journal of Anaesthesia, 2009, 102(6):845-854），提出超声实时引导旁矢状位斜扫描技术行椎管内穿刺，如下图：
超声引导旁矢状位斜扫描超声图像，注意硬膜外间隙位于高回声黄韧带（Ligamentum flavum）和高回声硬脊膜背侧（Posterior dura）之间的低回声区。鞘内间隙是腹侧硬脊膜（Anterior dura）与背侧硬脊膜（Posterior dura）之间的无回声区域。硬膜前间隙（Anterior epidural space）在大多数患者中是不可见的，被认为是腹侧硬脊膜和后纵韧带（Posterior longitudinal ligament ）之间的低回声区域。插图中显示了超声探头在扫描过程中的位置和方向（轻微的内侧倾斜）。ESM，竖脊肌；CSF，脑脊液；ES，硬膜外腔；L4，L4椎板；L5，L5椎板。
腰骶关节旁正中矢状位超声图像。骶骨（Sacrum）的后表面在超声图像上表现为扁平的高回声带及前方的声影（无回声区域）。骶骨和L5椎板间的倾角或间隙是L5/S1椎间隙。L4/L5和L3/L4椎间隙是通过向上计数来识别的。ESM，竖脊肌Intrathecal space鞘内间隙 Cranial头侧Caudal尾侧Anterior前方 Posterior后方
旁矢状位斜轴扫描超声图像行超声引导下旁正中入路硬膜外穿刺。图片显示探头的位置和平面内技术进针后Tuohy针的行进路径。Tuohy针的针尖（短白色箭头所指）突破黄韧带进入硬膜外。CSF：脑脊液
腰椎旁矢状位斜扫描超声图像，显示阻力消失至注入生理盐水后椎管内的超声改变。注意硬膜外间隙的前移和硬膜外间隙的扩大。也有压缩的鞘膜囊，马尾神经根在鞘膜内可见。ESM，竖脊肌 以上图片来源：Karmakar M K, Li X, Ho A M H, et al. Real-time ultrasound-guided paramedian epidural access: evaluation of a novel in-plane technique[J]. British Journal of Anaesthesia, 2009, 102(6):845-854. 技术评价 超声旁正中矢状位斜扫描椎管内穿刺技术是超声引导下行椎管内穿刺的不错的选择；国内大部分麻醉医生是右利手，患者如果是右侧卧位情况下进行硬膜外穿刺难度非常大；即使是患者左侧卧位，麻醉医生一个手拿探头，一个手进针操作，稳定性不够，两手配合的难度很大，而针尖到硬膜外间隙时，要求动作非常精细，实际临床应用不广泛。 超声旁正中长轴斜扫描定位后盲法穿刺技术 超声旁正中长轴斜扫描定位，类似我国古时候的一个成语故事——“刻舟求剑”。实际上这个技术仅仅是超声扫查定位穿刺点，穿刺点定好后徒手盲法穿刺，没有再用超声引导。
河流，码头征，非常形象的比喻，容易记忆
技术评价 超声旁正中长轴扫描，穿刺前超声定位，穿刺过程不用超声引导，盲法穿刺，能解决大部分人椎管内穿刺问题，但对于一些特别肥胖、老年人不好穿刺的的患者，定位后盲穿失败的概率大，定位后有的时候差之毫厘谬以千里。 超声引导脊柱正中短轴扫描技术 脊柱正中短轴扫描技术，也可以识别硬膜囊腹侧背侧硬脊膜，我个人觉得因为有探头阻挡，进针点离脊柱正中位置偏远，可能路径过长，对于肥胖患者可能8cm的硬膜外针完全置入有时候都不能进入硬膜外区域；第二，如果棘突间隙非常窄，或棘突间隙钙化，超声波便无法透过棘突间隙显像，无法获得硬脊膜图像，无法引导操作。当然，这仅仅是我个人一点不成熟的看法。
这张图片是脊神经后支阻滞的超声图像，我们希望的图像是棘突间韧带平面，超声束无棘突骨性结构阻挡，在椎板间隙，可以清晰的显示硬脊膜腹侧和背侧，棘突间椎板间隙即我们的穿刺的目标区域。 技术评价 脊柱正中短轴扫描，北京协和医院崔旭蕾教授觉得这也是一种不错的入路，无论选择哪种方法，都是个人操作习惯，有的患者正中入路不如旁正中入路好，那就选择“驼峰航线II”入路，侧卧位“驼峰航线II”入路较好操作，俯卧位正中入路较好操作，实际操作过程中两种入路进针角度都比较倾斜，实际操作差异不会很大。而且倾斜角度大一些会让针体针尖显影更好。脊柱正中短轴做椎管内麻醉，特别是硬膜外麻醉的话，因为椎板间隙内的视窗非常的窄，有可能无法观察到针尖的具体位置，所以硬膜外操作要慎重，即做硬膜外操作有看不到针尖扎破硬膜的的风险，如果做腰麻的话因为是要扎破硬膜的，正中入路做腰麻是不错的选择。其实脊柱超声引导下椎管内操作是个孰能生巧的过程，做多了就可以拨云见日。 “驼峰航线II”行椎管内穿刺技术最早由王云教授团队报道。采用拳击手法姿势做椎管内穿刺（也是传统的旁正中或侧方入路椎管内穿刺技术，但是有超声引导，安全性更高），符合人体姿势学和动作力学，操作者一手拿探头，一手拿针，重心很稳，操作起来感觉相对舒服，不别扭。
腰椎的关节突轻轻往尾侧斜了一点点，跟椎体不在同一平面上，就是因为这么一点落差，使得我们超声探头超声波能经过椎板间隙射进来，这一条小缝就是上帝留给我们做硬膜外穿刺的一条路径，特别值得我们去珍惜。 以下是“驼峰航线II”实战图像：
超声探头旁开月3-4cm，进针点在正中旁开1cm到1.5cm，跟我们老一辈教我们的侧路椎管内穿刺一样，而且探头和穿刺针不“打架”
右图多个箭所指即为针体穿刺路径 技术评价 “驼峰航线II”拳击式握持超声探头和穿刺针，重心非常稳定，进针时针和探头有一小段距离，二者不打架，操作过程舒服，进针距离较短，符合一般人的操作习惯。据王云教授的描述，针尖到达硬膜外后，硬膜外打一点气水混合液，可以看到夜空流星划过的征象，这是超声波遇到空气后出现强反射的结果，但转瞬即逝。对于“驼峰航线II”做椎管内阻滞，王主任一直强调需要多次反复练习才能掌握，技术要点是保证穿刺针在“驼峰航线II”扫描平面上操作。
我们超出的“驼峰航线II”图像（图片来源：厦门大学附属中山医院：柴彬） 未完待续 解读：厦门大学附属中山医院麻醉科：柴彬 指导老师：首都医科大学附属朝阳医院：王云 |
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