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我想心血管病患者比如冠心病患者，对降脂治疗不一定不陌生，因为降脂治疗几乎伴随一生的。目前降低胆固醇的药物主要是三种，我们称之为降胆固醇三驾马车，分别是他汀类药物、依折麦布、PCSK9抑制剂。其中PCSK9抑制剂算一个新的降脂药，今天就和大家谈谈这个PCSK9抑制剂。  动脉粥样硬化是导致冠心病、脑梗死这些心脑血管疾病的病理基础，也就是说先有动脉粥样硬化，才有冠心病。而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）则是动脉粥样硬化的罪魁祸首。因此，心血管病的患者需要降低LDL，2019年《ESC/EAS血脂异常管理指南》对LDL-C的治疗提出了新的目标。 如图1所示：2019年指南相比于2016年的指南，将LDL-C的值都往下调整了一个档次，比如对于心血管病极高危人群，原来认为将LDL-C下降到1.8以下就OK了，现在认为要降低到1.4以下，对于高危人群，原来是要求下降到2.6以下，现在要求降低到1.8以下。  图1 LDL-C能往下降是好事，而且有研究认为，LDL-C是越低越好。但是目前也存在着这样的情况，原来可能单吃一种他汀，70%-80%的人的LDL-C可能达标，现在指标往下调，就没办法达标了，怎么办？ 我们看一下不同的降脂方案能降低多少LDL-C。如图2所示，中等强度的他汀（阿托伐他汀 10-20mg；瑞舒伐他汀5-10mg），平均降低LDL-C 30%，高强度的他汀 平均降低LDL-C 50%，但是对于中国人来说，中等强度的他汀是比较安全的，高强度的他汀不良反应比较明显，因为这些实验都是外国人做的，外国人天生胆固醇就比中国人高，因此，高强度的他汀对他们可能没什么事，对中国人可能就有事。然而PCSK9抑制剂一种就能降低LDL-C 60%，因此PCSK9抑制剂是为那些LDL-C无法达标的人准备的。  图2 讲了这么多还没正式介绍一下这个PCSK9抑制剂。PCSK9抑制剂又叫前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9。很拗口的一个名字。目前在中国有得卖的就一种瑞百安，通用名：依洛尤单抗。（讲了药名，就有做广告的嫌疑，但是不讲可能有的人会问，但声明不是做广告）。2019年3月份获得审批在国内上市的，用于治疗纯合子型家族性高胆固醇血症和心血管疾病降脂。  再讲讲他是怎么发挥作用的？图3是三种降脂药物作用的原理。 依折麦布是胆固醇吸收抑制剂，是通过减少胆固醇吸收来降低的。 他汀类药物：通过减少体内胆固醇的合成来降低胆固醇的。同时，他汀和依折麦布因为降低了胆固醇，会通过人体内的反馈机制，使肝脏细胞LDL受体增多（LDLR，简单理解为可以清除LDL的东西） PCSK9抑制剂：PCSK9是降低LDLR的。因此，PCSK9的抑制剂作用刚好相反，使LDLR增加（如图4所示）。  图3  图4 PCSK9抑制剂到底有多好，看一下几个著名的研究是怎么说的。1.FOURIER研究： LDL降低到0.78左右，主要终点事件风险降低15%。主要终点事件：心血管死亡、心肌梗死、卒中、不稳定型心绞痛住院、冠脉血运重建。 2.GLAGOV 研究： 他汀治疗基础上，联合瑞百安（PCSK9抑制剂），可以显著逆转斑块。 3.EVOPACS研究 高强度他汀治疗基础上，使用瑞百安可以显著提高LDL-C的达标率。 再看一下病人用来之后效果怎么样案例1： 77岁老年男性，8年前装过支架，冠脉三支病变。前降支80%-90%，回旋支70%-80%，右冠60%-70%。前降支装了1个支架。半年前又出现了劳累后胸痛，过来住院了。检查指标：LDL-C 2.08，按以前的标准，至少1.8，说明他一直没达标。出院后给他用瑞百安，2019年5月22日开始用，到2019年6月19日复查，LDL-C降到了0.56，下降了73%。 案例2： 35岁急性瞎比心肌梗死的患者，LDL8.02，使用瑞百安一个月，从2019年5月11号开始到6月11号，LDL下降到2.5，降幅72%。 以上两个实际使用的案例，说明效果不错。  最后，再看一下，指南上怎么讲的，推荐什么情况下用既然被称为，降脂的核武器，那么没道理，每个人都能用。这样也太小看核武器了。再说价格也挺贵的，一支好像是1000多块，一个月用两次；还有一种一个月用一次，价格不清楚。自费药，也不是每个医院都有。 1、在二级预防中（二级预防就是得病了，防止更加严重的预防，比如得冠心病了，防止心梗），如果极高危患者使用最大耐受剂量他汀类药物联合依折麦布治疗后LDL-C仍未达标，推荐联合PCSK9抑制剂。 2、对于极高危的FH（家族性高胆固醇血症）患者（患有ASCVD或有另一主要风险因素），如果使用最大耐受剂量他汀类药物联合依折麦布治疗后LDL-C仍未达标，推荐联合PCSK9抑制剂 3.无FH的极高危患者进行一级预防时（没得病的时候的预防，比如有高血压、糖尿病，预防得冠心病），如果最大耐受剂量的他汀类药物与依折麦布联用后LDL-C水平仍未达标，可考虑联合PCSK9抑制剂。 4.如果无法耐受任何剂量的他汀类药物（就是用了他汀，肝功能就出问题），可考虑使用依折麦布与PCSK9抑制剂联用。
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