脊柱与骨关节磁共振成像的临床优势及挑战

充分了解脊柱与骨关节磁共振成像的临床优势及挑战，无论对于磁共振医技人员还是相关临床医生而言都具有深远的现实意义。这对于充分挖掘磁共振成像在脊柱骨关节中的应用以及尽可能地提供对治疗具有指导价值的影像学依据都非常重要。在临床实际工作中，在不同的影像学手段之间进行优化选择是非常必要的。虽然由简到繁是一个基本原则，但如果能充分了解每一种成像技术的临床优势，再结合临床检查的目的和需要，进行更合理的选择也可以避免走不必要的弯路。特别是对于那些需要尽早治疗的疾病而言，早发现、早诊断、早治疗也是改善临床预后的一个重要环节。

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磁共振成像完全无创且相对简便易行：磁共振成像相比于其他成像设备而言更安全无创而且简便易行。在脊柱骨关节成像中，磁共振成像能够在一次成像过程中提供更多的临床信息，如椎间盘是否突出或膨出？椎体骨质是否有破坏？关节软骨、韧带以及周围软组织是否有损伤？因为磁共振成像能在完全无创的前提下提供更加丰富的影像学信息，而这些信息对于临床症状解读、治疗方案制定以及预后评估等都具有特别重要的意义。迄今为止，脊柱与骨关节磁共振成像已经成为脊柱骨关节疾病诊断和治疗中不可或缺甚至首选的影像学检查和评估手段。

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 磁共振成像具有更高软组织分辨能力：与X线、CT等设备相比，磁共振成像不仅无电离辐射，而且还具有其他设备无法比拟的软组织对比分辨能力。对于脊柱病变而言，磁共振成像能够早期发现椎间盘退变、突出或膨出等改变，这一方面缘于磁共振成像具有更高的软组织对比分辨能力，而另一方面也缘于磁共振成像中能够进行任意方位成像。在脊柱磁共振成像中矢状位成像实现了一次成像可以观察多个椎体和椎间盘，这就避免了其他成像设备只能选择性的进行几个椎间盘成像的局限。以腰椎成像为例，尽管椎间盘突出通常多见于腰3/4、4/5、腰5/骶1，但实际上这不等于其他椎间盘不会发生病变。另外，有很多椎体肿瘤病变可能也表现为类似间盘突出或膨出的症状，这种临床症状的非特异性可能会导致临床上按着椎间盘病变的思路进行了小范围椎间盘扫描。对于这类患者而言，进行磁共振成像就可以避免这种局限。一次成像更多椎体、椎间盘的观察使得影像诊断的准确性也会提高。显然，多个椎体的病变和一个椎体的病变诊断思路是有区别的。对于骨关节成像如软骨损伤而言，磁共振成像具有不同的成像序列来显示软骨的异常改变，特别是各种高分辨率成像解决方案能够发现非常细微的软骨异常。软骨的异常改变是导致关节不稳以及关节疼痛的主要原因。早期发现软骨的异常改变对于早期的干预治疗有重要指导意义。对于关节软骨损伤的评估也是决定是否进行人工关节置换的一个重要依据。除了能敏感地显示关节软骨的异常，磁共振成像还能敏感地发现半月板以及关节周围软组织及韧带等损伤，这些软组织结构在其他成像技术是难以显示或无法显示的。膝关节半月板的损伤是导致膝关节活动障碍和疼痛的主要原因，明确半月板损伤以及损伤的程度，是下一步治疗的指导依据。韧带损伤也是导致关节活动异常或关节结构不稳的一个原因，某些外伤可能导致韧带的完全或不完全撕裂，早期明确韧带损伤或损伤程度，是进行韧带修复或重建的重要依据。磁共振成像可以采用不同的成像序列来提供不同的对比度，这有利于发现关节软骨损伤以及半月板或韧带损伤，同时磁共振成像也可以进行任意方向二维成像或直接进行三维容积成像，更有利于发现细微关节软骨或软组织损伤。磁共振成像不仅有着天然的更高软组织对比分辨率的临床优势，在磁共振成像过程中还可以根据不同的临床需求通过参数设计来实现或突出某种对比度，这无疑使得磁共振成像在脊柱骨关节病变的诊断和鉴别诊断中具有更大的临床优势，同时也为广大磁共振成像医务工作者提供了更多的临床和科研的切入点。近年来，关于骨关节成像也涌现出很多新的成像技术，这些都进一步推动了磁共振成像在脊柱骨关节中的临床应用。

图片说明：磁共振多模态评估在膝关节外伤中的应用。右膝关节外侧半月板前后角撕裂，在Sag T1加权像于右侧膝关节外侧半月板前后角内可见条形稍高信号，于同层面脂肪抑制PD加权像上外侧半月板前后角呈高信号。该半月板异常在MERGE序列上显示更清晰的条形高信号。脂肪抑制冠状位PD加权像可见外侧半月板内条形高信号延伸至上关节缘，提示半月板撕裂Ⅲ级。另外，在矢状位PD图像上还可以显示髌骨下方脂肪囊内条索形高信号，提示水肿改变。

图片说明：磁共振多模态评估在肩关节外伤中的应用。肩关节外伤，磁共振成像冠状位PD加权像清晰显示冈上肌韧带断裂，局部混杂高信号及关节腔内积液改变。正常韧带在磁共振PD加权像应表现为低信号改变。

图片说明：大范围颈胸椎成像评估前列腺癌骨转移。前列腺癌术后2年，颈胸椎一次大范围成像既能显示颈椎椎体骨质增生、部分椎间隙变窄，同时又能显示胸4、胸5、胸6及胸7椎体异常信号改变，且胸7后方椎管内侵犯。胸4、胸5、胸6椎体病变在T1及T2像呈低信号改变，提示成骨性转移，胸7椎体病变在脂肪抑制T2像可见片状高信号，提示部分溶骨改变。

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磁共振成像能够更敏感地发现骨小梁骨折类改变：之所以在这里突出强调这一点，是因为大多数人对于磁共振在骨关节应用中存在着某些误区或者理解上存在着某种片面性。在讨论骨质结构时应该严格区分骨皮质和骨松质。骨皮质含有大量的钙而其中水分含量极低，这样的致密骨在磁共振上产生的信号非常弱，因此在常规的磁共振成像上骨皮质表现为黑色的低信号。磁共振成像对于显示骨皮质骨折不敏感。也是因为这个原因形成了一个片面的认识，即磁共振对于骨折类改变不敏感。事实上，任何原因所导致的骨折类改变都会伴有不同程度的松质骨改变。松质骨含有大量的骨小梁，其内含有较多量的脂肪，也富含血液供应。在一些致伤原因不明显的情况下所导致的骨损伤，常常先导致松质骨损伤改变，这些改变在X线等成像设备上表现不明显，也常常被漏诊，这就是临床上提及的隐匿性骨折。但隐匿性骨折伴随的早期的骨损伤在磁共振成像时却可能有非常明显的信号改变。这是基于磁共振成像本身具有更高的软组织对比分辨能力，以及松质骨内大量的脂肪成分所构成的良好天然对比这一特点使得磁共振成像在发现早期股骨头坏死、骨转移以及创伤性骨关节炎等方面具有突出的临床优势。

图片说明：磁共振成像更敏感的显示骨髓外伤改变和骨小梁损伤。外伤后磁共振成像检查，胫骨骨髓内可见明T1加权像低信号和PD像上高信号改变。关节周围软组织可见索条异常信号改变，并可见关节周围积液改变。对于评估骨关节损伤而言，磁共振成像能够提供更准确地评估损伤受累范围。

图片说明：磁共振成像更敏感地明确创伤性骨关节炎。行走困难2周。常规踝关节侧位片未见明显骨质结构异常。在踝关节磁共振矢状位FSE T1加权像及脂肪抑制质子密度加权像（PD像）上显示踝关节旁距骨内可见片状T1像低信号和质子密度像高信号改变，这可能是剧烈行走或运动所导致的创伤性骨关节炎，其病理改变实质为骨小梁损伤或骨折。

图片说明：磁共振成像明确股骨骨髓损伤。行走困难1周。常规膝关节正侧位X线平片未见明显异常，在磁共振成像矢状位T1像可见股骨少许低信号改变，而在矢状位脂肪抑制PD像可见股骨内片状高信号改变，提示相应骨髓水肿改变。这种骨髓水肿改变是导致症状的主要原因，早发现及早治疗有利于预后转归。

临床实际工作表明，很多外伤原因不明显但具有明显运动障碍的患者在常规X线检查可能没有阳性发现，但在磁共振检查时却可以显示较明显的骨髓水肿等改变，骨髓水肿的出现可能意味着骨小梁骨折的出现。骨髓水肿是导致运动障碍的主要原因，但此时患者的骨皮质可能是没问题的，这种情形在常规X线检查可能会考虑隐匿性骨折，但在磁共振成像却可以明确骨髓损伤改变。

天师论道