磁共振（诊断—解剖—扫描）骨关节篇之肩关节

从诊断的角度认识解剖完善扫描技术：

     由于诊断组和技术组的工作分工不同，及时性和可适当的滞后性的时间压迫感不同，学习推动性的不同，导致技术组在解剖和常见诊断上的进步相当慢。

     诊断组的工作：由于诊断需要，诊断组医生学习解剖是主动又是被迫的，发现病灶，就算不明确解剖位置，不明确病灶属性，他也得被迫翻书，翻资料去查解剖，查相关病例等，才能把报告完成。所以一般情况下诊断组的医生是每天都在进步的。但是诊断组也是需要学习扫描技术的，遇到一些病灶需要技术组进一步提供更多检查信息的时候，能更好的指导技术组来配合从而满足诊断需求。

      技术组的工作：技术组的工作相对诊断组的工作是比较繁琐的，要检查，要后处理，要打片，甚至技术组还要做好每个患者的信息抄录等。在患者量比较大的单位技术组的工作时间压迫感是很强的（特别是CT检查），正常情况下你没办法做太多思考，没有时间让你去看解剖去发现病灶，你只能粗略的看一下图像质量有没有问题，或者要求扫描的范围有没有够，你必须快速做出你的判断，马上处理手头上的事情，否则可能后面一堆等候很久的患者要开始骂街了。很多时候技术员会忽略掉一些检查到的细节，比如病灶范围太大，没有包全，或者一些病灶信息量不够，本来是需要多加一些其他序列等等，也不一定是这个技术员就不懂，很多时候是杂七杂八的事干扰着你，再加上你必须快。而单从这个层面来说，诊断组的工作可以适当的滞后些，就没有那么强的时间压迫感，当然很多时候诊断组是需要加班才能完成报告的，而技术组一般到点或者拖会班把患者检查完就可以下班走人了。技术员还要直接面对各种各样的患者，各种性格不同，年龄不同，病情不同的人，自身的情绪也经常会受到比较大的波动。

     以上诸多客观因素好像是给技术组工作没有做到很到位找了一些很有道理的借口，其实还是自己经验不够丰富，不够主动去学习罢了。为什么一些经验比较丰富的老技师，他犯错的概率就会小很多，就算犯错也能很好的弥补，比如没做好或者漏做和患者沟通后也能很好的处理好问题。能成为一名好的技术员，除了他的经验和专业水平以外，情商也是很重要的。

      就工作性质而言技术组大部分时候只要做好，做完检查就行，没有很高的解剖要求，除非主动去学习，一般技术组的进步是比较慢的。而且单纯去记解剖，也是很难记的很清楚，不常用也很快就会忘记。如果我们养成从诊断角度来看解剖，看图像做得够不够诊断要求，再看自己扫描的序列、信息够不够，也能逼迫自己每天都用到自己所学，逼迫自己每天进步一点点。

正文：

从肩关节磁共振报告中归纳常见病诊断：

1、描述：（冈上肌肌腱、冈下肌肌腱、小圆肌肌腱、肩胛下肌肌腱）走形区或附着点见异常高信号影。（正常情况下肌腱、韧带不管在T1WI、T2WI、PDWI序列上都是低信号的，损伤时信号增高）

诊断：肩关节肩袖损伤（冈上肌肌腱、冈下肌肌腱、小圆肌肌腱、肩胛下肌肌腱）。

2、描述：肱二头长头肌腱走形区或附着点见高信号影，周围见液体信号。

诊断：肱二头肌长头肌腱鞘炎。

3、描述：肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、喙突下滑囊、肩胛下肌上隐窝滑囊内见少量液体信号。

诊断：肩峰下——三角肌下滑囊积液。喙突下滑囊、肩胛下肌上隐窝滑囊积液。

4、描述：盂唇信号增高；盂肱韧带信号增高。

诊断：盂唇、盂肱韧带损伤。

5、描述：肱骨头见片状异常信号影，T1WI呈低信号，PDWI呈高信号。肩关节周围软组织见网状异常信号影，T1WI呈低信号，PDWI呈高信号。

诊断：肱骨头骨髓水肿，建议行CT检查排除隐匿性骨折。肩关节周围软组织水肿。

6、描述：肩锁关节区、肱骨头见不规则异常信号影，T1WI呈低信号，PDWI呈高信号。

诊断：肩锁关节、肱骨头退行性改变。

7、描述：肱骨上段见囊状异常信号影，T1WI呈中等信号，PDWI呈高信号。

诊断：肱骨上段囊状异常信号影，考虑骨良性病变。

从常见诊断我们来针对性的学习解剖重点更加明确：

1、肩袖：由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱共同组成，呈一个袖套状包绕肱骨头（斜矢状位上观察尤为形象），维持盂肱关节的稳定同时提供肩关节活动时所需的动力。

矢状位解剖：

冈上肌起自冈上窝、冈下肌起自冈下窝、小圆肌起自肩胛骨外侧缘止点分别位于肱骨大结节上、中、下部。肩甲下肌起自肩胛下窝止于肱骨小结节。

冠状位解剖：

正常情况下肌腱都是低信号的，当肌腱损伤时则会呈高信号，多数发生在止点附近，甚至撕裂、断裂。（肩袖损伤）

2、肱二头肌长头肌腱：属于上肢肌，不参与肩袖构成。

肱二头肌长头肌腱鞘炎：腱鞘充血、水肿、纤维化，腱鞘增厚等引起。影像学表现：

3、肩关节的四个滑囊：肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、喙突下滑囊、肩胛下囊（或肩胛下肌上隐窝滑囊）。95%的患者肩峰下滑囊、三角肌下滑囊是相通的。

4、关节盂、盂肱韧带：关节盂的周缘有纤维软骨构成的盂唇，来加深关节窝，增大关节面，增加了肩关节的稳固性，附着于关节盂缘的纤维软骨组织，它是关节囊及盂肱韧带的附着点。

由于PDWI（质子密度加权成像）对软骨的显示较好，能有利于软骨的观察切与骨的对比度较好。所以一般在进行骨关节扫描时：最常见的肩关节推荐扫描序列为：

COR TSE T1WI

COR PD FS

SAG PD FS

TRA PD FS 

但是软组织间的质子密度相差不多。而且太短的TE容易引起“魔角效应”，产生假阳性。我们经常需要加扫T2加权序列，来辨别。

不过现在很多磁共振机型都支持多回波序列，也很省时间，在一个序列里采集两个不同的TE时间，既可同时获得PDWI+fs及T2WI+fs图像。

而得到T2WI+fs有的时候还是不能给诊断提供足够信息，有的时候需要不压脂的纯T2WI序列，来获得组织的T2成分信息，于是还是要选择至少在一个方位上扫一个T2WI序列。例常见诊断举例中的

7、肱骨上段见囊状异常信号影，T1WI呈中等信号，PDWI呈高信号。

诊断：肱骨上段囊状异常信号影，考虑骨良性病变。

扫描的序列给出的信息量确实不足够诊断。起码技师扫描时还能做到的有加扫T2WI序列。也许也不够，可能还要结合CT等其它检查，但是值得我们去思考。在不增加太多扫描时间的前提下，我们至少要加扫一个方位的T2WI序列。

COR TSE T1WI

COR PD FS/COR T2 FS（双回波）

SAG PD FS

SAG T2 FS

TRA PD FS 

​