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桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤 方义：此补心阳，散寒邪，镇惊祛痰之方。 主治： 伤寒误以火迫出汗后，阳气飞越，惊狂不安。但必须具有身热、恶风寒的表寒证和不喜冷性饮食、口不渴等阳虚现象。 药品：桂枝一钱至钱半 炙草一钱至钱半 生姜一钱至钱半蜀漆一至二钱 大枣二至四枚 牡蛎二至五钱 龙骨二至五钱 煎服法：水二茶杯，煎至半茶杯，去滓温服。 禁忌症：喜冷畏热，有里热证者忌之。 用药大意： 桂枝、炙草以补心阳；芍药性寒，不利于心阳之虚，故去之；姜、枣调和营卫，以解未净之外邪；蜀漆祛痰；龙、牡镇静，以疗心神不安的惊狂。 类似方剂参考： 桂枝甘草龙骨牡蛎汤：此治心阳被伤，外邪已净，温性镇静之方。 谭杰中论述： 【7.84 】 伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂。卧起不安者，桂枝去芍药加牡蛎龙骨救逆汤主之。 桂枝去芍药加牡蛎龙骨救逆汤方 桂枝三两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（劈） 牡蛎五两（熬） 龙骨四两 右六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。 接下来呢，我们再来看下一条，就是桂枝救逆汤。当他这个症状没有严重到溶血，没有严重到连锁的这个发炎反应的时候，其实相对来讲呢，张仲景蛮好玩的，他就用阳药来引阳，不用阴药来引阳。这个，张仲景很敢的一个手法，因为临床上有遇到这种状况，我是用桂枝救逆汤，也算是用过不止一次了，就会觉得说，诶，这个阳药引阳这一招啊，还真行呢，你不要说这个人之前就是火逆哦，他还有效。所以，张仲景用药有这种偏阳药的那种调性，我觉得还是蛮可以承认的。 那他的症状是如何的不同呢？他说，"伤寒脉浮"啊，就是本来邪气在表，这个医生呢，就用"火迫劫之"，就是用这个火热去逼这个，逼这个邪气，于是呢，乱逼之下，这个人怎么样了？"亡阳"，就是他的元气被逼的脱位了，当人元气脱位的时候，我们之前教过柴胡龙骨牡蛎汤。元气受到震荡的时候通常会怎么样？产生惊痰，就是让人神经变得极度敏感的那种痰证。所以，"亡阳，必惊狂"，然后"卧起不安"，这个"卧起不安"到是，临床上比较没有那么在意，因为什么栀子豆豉汤也是"卧起不安"，总而言之就是睡也睡不着，起也起不来，在床上滚来滚去的。就是当他这个人，他惊狂，就是可以说这个人是很暴烈，然后很受不得刺激的一种心情然后就出来了。 那今天我们临床上火逆是如何治惊狂啊？郑助教，那次发汗发错了，那个时候你有惊狂吗？烦。紧张兮兮地打电话来告诉老师算不算是惊狂？不算啦，我开玩笑的。就是说，好象这个人会比较，那个心情上的刺激感会比较慌乱一些，就是，那样子的一种，就是，当你遇到火逆，就是，其实，因为我们遇到火逆的话，我们临床上可能是少阴病发错汗之类的，就是少阴病，然后吃了桂枝汤。那样的感觉就是身体觉得很不对劲，那就是一种很不对劲的这种感觉，所以临床上用这个就是他可能不一定能够遇到这么标准的惊狂。 但是，如果你能够从前因后果去推论，你说，哎呀，这个汗发错了，所以这个人觉得全身都不对劲，那种好像这个身体不是自己的那种感觉，那种很不对的感觉就可以用桂枝救逆汤。所以，那睡不好是当然的，因为这，凡是这种挂到这种龙骨牡蛎证的人，他大概，睡觉的机转都会有一点问题哦，就是神经的那个切换的开关都会有一点乱掉，所以呢，这边就用桂枝去芍药加牡蛎龙骨救逆汤。 蜀漆、常山与惊痰 我对这个方我还有点不习惯，因为我们从前读宋本是桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，还有这个蜀漆，不过桂林本就把蜀漆拿掉了。这个蜀漆这个药啊，到底是有好还是没有好啊？这是一个比较，我会比较倾向于桂林本，蜀漆在一般的本草书，古时候的本草书他是，他说是常山的苗啊，"常山"有些书也写做"恒山"啊，因为我们中国人"常"等于"恒"嘛。恒山、常山这个药是治什么的啊，是治疟疾的，那么，疟疾在分类里面是比较属于少阳区的痰证，所以，常山也好，蜀漆也好，就是。其实也有一些考据说，其实蜀漆是跟常山只是长得很像，不完全一样，但是无论如何，药性是很类似的，它就是祛痰。而且呢，一般认为的是，常山在去那种惊痰类的东西哦，比龙骨牡蛎会钻，常山比较硬，它比较能够钻到比较里面的地方，把这个痰勾出来。所以，治疗惊痰的时候，用常山是一个我们一般会，可以接受的做法，可是为什么我们现在临床，我会赞成用桂林本，用到这个五两牡蛎、四两龙骨就好呢？是因为，常山也是一个跟某些人的体质，跟某些体质合不来的药，就是你这个蜀漆放下去啊，你说放个五分钱会不会让他比较有效？会。 可是呢，有些人会引发激烈的呕吐，所以他是一个会导致呕吐的药。那么，已经血气脱位的人再吐，不是很讨厌吗，你也不知道这个人喝了多少他会不会吐，因为它不是必吐，但是常吐，所以这样子的话，副作用已经大于正作用了，所以，不如把它去掉好了。所以我比较赞成这个桂林古本的修正处理，就是，用常山的话呢，会比较为难一点。 那么，历代伤寒家在这个方里面呢，就会开始有另外一个思考的点出现，就是说，因为蜀漆呢，它同时又是一个很寒的药，所以历代伤寒家会说，这个证啊，这个"惊狂卧起不安"，他究竟是，他究竟是这个气血脱位，就是让人的心阳失守，就好像你心，心，血管里面的阳气被抽的乱七八糟，心脏的阳气被打飞掉，所以你这个心因为阴阳两虚或怎么样，造成的这个气血脱位的惊狂，还是痰证的惊狂？一直以来，历代医家会觉得说，到底是哪个对？因为你说，龙骨牡蛎是镇固元气的也对，你说是治痰的也对，它到底是气血脱位造成的，还是痰证造成的？所以，有这样的疑点。 而现在呢，比较认同的讲法是说，有气血脱位的问题，也有痰证的问题，比如说刘渡舟教授就说，他治疗精神分裂的方子的时候会用蜀漆方去痰，因为龙骨牡蛎我们不知道是祛痰还是，还是这个镇固气血，因为都有。可是蜀漆的话，就没有镇固气血的效果，只有祛痰的效果；或者是我们古时候治疗癫痫的滚痰丸，那就没有镇固气血的部分，只有祛痰的部分。那治疗神经，精神病的患者，这个精神分裂的患者，因为没这个祛痰药，临床上有没有好的疗效？有。这就意味着说，即使是我们用龙骨牡蛎，还是有取它祛这个惊痰的效果，所以，同时是镇固气血，同时是，有处理到这个，有处理到这个痰证的问题。 另外一点个就是，正列的方剂，只有火逆条文这样的排下来，我们也会看到一件事就是，有的方剂是有姜枣的，有的方剂是没有生姜大枣的，比如说，这个救逆汤里面有生姜大枣，可是后面的桂甘龙牡汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤就没有生姜大枣了。而这样的问题是，它的差别在哪里呢？其实有，有配合它的疾病范围。就是当他的疾病范围比较小，只集中在心，或者是比较主轴的血脉的时候，可能就不必用到姜枣。 可是当这个血气脱位的范围比较大同学还记得桂枝汤的药性是怎么走的，对不对，就是从大血管走到小血管走到微血管，就好象从营走到卫，对不对当他血气脱位的范围比较大，你要追回来的血气有那么，跑得那么远的时候，那你就要用姜枣，让药性能够到那里。那如果你只是主轴的地方血气脱位，那就不必用到姜枣。所以这边这个桂枝救逆汤呢，他还是让这个药性走桂枝汤的路线，就是桂枝汤经过哪里，他让他走这条路。就是基本上是，好像派一个桂枝汤，让它具有龙骨牡蛎的药性，去从营分走到卫分，去把这个散失的元气抓回来，顺便祛痰，来定这个惊狂。 救逆汤去芍药的理由 可是这里我们又会有另外一个问题就是，诶，桂枝汤不是有芍药吗，为什么救逆汤要去芍药啊？这个地方是这样子，芍药在经方里面呢，它的作用点是有一点把东西往下拉的。另外一点就是，芍药它是约束桂枝的行走范围的，我们之前有一个方剂就有跟同学讲说，就是有芍药也对，没芍药也对，就是什么？桂枝新加汤。我们说这个桂枝汤里头已经加了那么多生姜，把桂枝的药性都转向了，你再加芍药就把那个桂枝拉得都走不出去了，所以就不必芍药了，就是当这个桂枝的力道已经分消的时候，就不用芍药。 同样的，如果是桂枝加龙骨牡蛎汤，《虚劳篇》里面的桂枝龙牡汤哦，它呢，只有三两龙骨，三两牡蛎，那这样桂枝汤还带得动，这时候在里面芍药没有问题。可是呢，这里已经加到五两牡蛎，四两龙骨了，差不多已经到了桂枝这个药的载重的极限了，你再加芍药它就跑不动了，所以在这个情况下必须要解除芍药对于桂枝行走的范围的束缚。而也正是因为芍药对于整体药的范围的束缚，火逆这个状况，比较不容易加芍药，因为我刚才讲，火逆的特质就是这个上半身，对不对，芍药在这边的话，药性会开始往下半身跑。 比如说我们之前在介绍芍药就有讲到说，真武汤，芍药能够把水拉下去，桂枝去芍加苓术汤，芍药能够把胃里面的积水拉下去，这个，另外还有一个治痰饮的，那个什么啊，甘遂半夏汤，它也是那个痰饮拉不下来，就用芍药往下拉。所以有了芍药，这个药本身的药性就会有那个调调开始出现，而我们现在是并不需要这个调调的。就因为我们需要这个桂枝，它能够走到这个火气所到的部分，去把这些元气收回来，那么，有芍药的话就分了一堆往下走。 因为，就好像，我觉得桂枝跟芍药这两个药啊，就好像是，桂枝就像投手，芍药就像鼓手跟打击手，如果你的投手前面有鼓手跟打击手，好球带进在这里，走下环你就丢嘛，对不对？那可是如果没有鼓手跟打击手约束的话，你这个什么时速140公里，子弹往天空打都没关系啦，就是说他的那个方向自由了。所以，在这种情况下，以救逆汤这个，它的所需要的来讲的话，我们要把芍药去掉，哦，助教要换带子。所以这样子的话，我们就可以认识到这个桂枝救逆汤。而这个救逆汤呢，如果是宋本的话，它就是蜀漆就要先煮了，就是十碗水，先，十二碗水，先加蜀漆煮到十碗水，然后再加其他的药，就是蜀漆，其实药性来讲还是蛮厉害的。 |
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