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干姜附子汤 方义：此温中回阳，去里寒之方。 主治：阳虚烦躁，昼日发作，不得卧，夜间安静。但必须经过汗下，具有手足厥逆、脉沉而微、不喜冷性饮食、身无大热等症，且不兼有口苦、喜冷之热证，小便不利、苔白而滑之水证，恶风寒之表证，及年老体衰之虚证。 药品：干姜一至二钱 附子一至三钱 煎服法：水二茶杯，煎至半茶杯。去滓温服。 禁忌症：一切热证均忌之。 用药大意：干姜温脾胃之阳，附子补肾命之阳。 按：此方去四逆之甘草，其力甚猛，比四逆汤为峻，回阳力强，如增加药味，反牵制其力，减低功效。 类似方剂参考： (1)茯苓四逆汤：此治阳虚气虚兼水证烦躁之方。 (2)大青龙汤：此治表寒里热烦躁之方。 谭杰中论述： 【7.30】下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉而微，身无大热者，干姜附子汤主之。 干姜附子汤方 干姜一两（炮） 附子一枚（破八片，炮） 右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 那30条也是一个不太适当的治疗做为开头，就是先用了下法，再用了汗法，然后呢这个人就发生了状况，这个人什么状况呢，就他白天觉得很烦，那烦之外还有燥，那"烦躁不得眠"，你就会想象说，病人啦，要躺一躺多休息对不对？但是在床上翻来翻去，说躺的好难过哦，这样子，这是"烦躁不得眠"。这个"不得眠"不一定是睡不睡着的问题，就是他躺在那边躺的非常的不安稳，而且心情也是非常烦乱的。那这样的一个状况，他也下过了，也发过汗了，理论上这个感冒也打得差不多了，那他为什么在床上会滚来滚去，这么难过呢？同学在这里可要小心哦，不要看到"烦躁"就觉得是大青龙汤证、白虎汤证哦，这差太多了。那他还有一个奇怪的特征，就是呢，到了晚上天黑以后就开始躺得比较平了，那等到了第二天，太阳公公出来了，继续烦燥给你看。就是有这种很明显的昼夜的差别，然后呢他的脉证是怎么样的呢，他是不口渴，不呕吐，又没有表证。那我们说张仲景的书，常常口渴是在标示往阳明去思考的可能性，因为阳明病，无论是白虎汤证或者是承气汤证，人都会很干渴的对不对？那他不渴，所以呢，你就要知道他这个烦躁，很可能不是属于阳明的。就是同学，这些条文哦，内容其实都是很实用的，平常我们在帮人看病时候，就是要把这些条件，一个个排除，一个个扣掉，才能找到他到底是什么病哦。因为有的时候，你看到这人烦躁对不对，他不渴，不呕，无表证，那你还没有等到晚上，就先开药了对不对？所以他要让你在烦躁的时候，你要先有几个条件，看他到底是不是符合这些条件。如果他没有口渴的感觉，没有想吐的感觉，那口渴我们一般标示的是阳明，想吐我们一般标示是少阳。那这个标示的意思就是说，我们要决定这人有没有少阳证，也不是光看一个呕吐对不对？你可以问他这个身体侧面按会不会痛啊，或者嘴巴苦不苦啊，耳朵有没有觉得塞塞的啊，就是少阳的一整个区块都可以问一次。就是在问诊的时候，我看陈助教在帮人看病，就是要问很多不相干的无聊的问题嘛，每问病人一个问题，病人就说："你问这个我都没有，你问这个我都没有，这医生好烂哦，都说不准。"那不是说不准，你要先把这些条件排除掉啊对不对？就问了没有才知道这条经先不用处理嘛。 那"无表证"，如果这病邪还是在太阳表，还有风邪寒邪在人的表面，这个人怕风怕冷脉浮对不对？那这些都是太阳病的指标。那他现在呢没有三阳的指标，太阳、少阳、阳明都没有。然后呢"脉沉而微"，宋本是写"脉沉微"那意思一样啊，那"脉沉微"到底是什么脉啊，因为这地方它有一个非常暧昧的标示，就有人说它存在这个标示，有人说没有。就是这个30条它的脉是沉微的，而它31条的脉是沉迟的，那一条是脉沉微，一条是脉沉迟，它到底在标示什么东西？像广东的那位陈大剂陈伯坛，我觉的他提出这标示的这个论点其实还蛮有意义的，他说脉沉微，我们一般六经传变，哪一个经的病是脉沉微的？少阴病对不对，哪一条经的病是脉沉迟的？太阴病。也就是说这个病呢，它脉会变成沉微或者脉变成沉迟，它有在标示出这个人他现在身体里面是那一个部位正在很努力的要让身体好起来，如果是少阴区块在努力的话，他脉会沉微，如果是太阴区块脉在努力的话，他会沉迟，这是一个说法。而这个说法跟另外一个说法并不冲突，另外一个说法我们等一下会讲。 那"身无大热"，这个"身无大热"在这一条证里面也是一个很重要的重点，因为这个病证他本来要讲的是什么呢，他本来要讲的就是，当你的身体被下过，本来这个邪气还在营卫这些比较表面的地方对不对？被误下了以后，它就全部都陷进来对不对？然后你发现他还有牵连到外面，赶快紧急发汗，然后再发了。那这样子你会不会觉得说，原来我们生病的状态是营卫之气挡着这个病邪对不对？那现在全部被扯进来，然后全部丢出去，那你的身体很可能会发生一个状态，营气平常就走在脉管比较稳，因为它属阴比较稳，但是卫气就可能被你这个动作打散掉了。如果你的卫气被打散了，然后邪气又还没有去干净，那你的身体就是处在一个表面这个保护你像是大气层一般的卫气非常稀薄的状态，而且这卫气里面还掺杂邪气这样一个状态。那当你的卫气很虚的时候，又有邪气掺杂在里面的时候，你的身体会有什么样的特征呢？就是啊，我们昨天在一开始教太阳篇的时候，有跟同学讲说，人的营卫是好像，卫气是比较在白天出来在外面保护我们，到了晚上卫气会收到营气里面去休息对不对？然后得到滋养，等到第二天再出来。所以白天容易出汗，跟晚上容易出汗是不同的，是不是这样子，就它一个属于营，一个属于卫，就是白天是属于卫气的时间，晚上是属于营气的时间。所以有人说我们应该早睡对不对，早睡的话可以让卫气回到营气里面休息。那如果一个人他的卫气很弱，又掺杂着邪气，白天的时候这个很弱的卫气想要跟邪气作战，可是又打不掉这个邪气，那我们说正气不能把邪气摆脱掉时候，人会烦躁对不对？那白天处于卫气的时间，它很努力的工作，想要把邪气打掉又打不掉，这个人烦躁的不得了，到了晚上呢，它说我上班时间已经超过了，打卡收工，就回家休息了，那这样就不打了，就明天再见，就是工作的烂摊子明天再收就好，那这样子的话他晚上就因为下班了嘛，所以就不打了，所以晚上就没有什么特别的感觉了。 可是啊我这样子讲其实听起来会有一点没有说服力，因为这个说法听起来有点太玄幻对不对，整个这讲法有点形而上，那有没有佐证可以证明它的的确确是这样运作的呢？首先第一个佐证是这个汤剂，这个干姜附子汤的走法，刚好是可以补到卫气的，这是一点，而且临床上也是有效的哦，有效是最主要的。那另外一点就是，这个条文其实存在着另外一个跟它成对的条文，跟它成对的条文是什么条文呢？就是将来在教柴胡汤的时候，会教到的这个热入血室的问题，就是《伤寒论》里面有提到一种感冒是女人特别有的专利，男人没有的，就是女人在来的期间如果感冒的话，她的感冒会呈现一种比较特殊的状态，因为我们前面讲麻黄汤证，不是都有讲到说，如果麻黄汤证能够喷鼻血，就可以把邪气喷出去，然后麻黄汤证就会好对不对？那可见身体如果有血要流出去的时个，是一个可以趁机可以排邪气的机会对不对，所以鼻血又叫做红汗，那女人月经期间到了，是不是也等于有血要离开身体，是不是这样子？那身体的抵抗机能，就会觉得说，我们赶快趁机把这些邪气全部往那里丢啊，就是往月经的血里面丢。那身体能够借用从这个太阳区块或阳明区块，把它丢到子宫的这个月经的血里面呢，它可以借的路径是我们所谓的少阳区块，就是身体侧边的三焦之气流动的地方，借这个区块来丢，所以女人在月经期间的感冒，常常会转成少阳病的小柴胡汤证。比如说家人啊，比如说我表妹好了，她感冒，她跟我讲的症状是太阳的感冒，桂枝麻黄汤证之类的，我就是把个脉，一把脉，咦，怎么你的脉已经变成弦脉了，不是浮脉了，那你就会说是不是来了，她说对对对，就是来的时候，她会自然的所有的病邪会被赶到少阳区块，然后随着血出去。那在这个过程的时候啊，月经刚好要来的时候这个转移的过程的时候，我们都知道身体要把病邪转到经血里面去排除嘛。那个时候呢，《伤寒论》后面就有这个条文，说这个女人会什么呢？"昼日明了，暮而讝语，如见鬼状者。"就是她白天会很清醒，好像身体什么动作都还，可是到了晚上呢，就会开始跟看不见的人乱讲话，那张仲景就说，那这个你就不要医她，等血流出去了，就会好了。所以当邪气跑到营血之中的时候，人就会产生另外一个跟这个条文颠倒的症状，就是白天好好的，晚上发疯。那我们就知道说，《伤寒论》里面是有这个成对的条文存在的，而热入血室是确确实实知道那个邪气是往血里面走，所以我们就知道这个地方呢，邪气是比较在卫分的。 那至于说这个"脉沉而微" ，我刚刚说"脉沉而微"的第一层意思呢，是标示他的少阴区块在努力做一些什么事，这是第一点；那另外一点呢，这个「脉沉而微」也可以这样说，就是人那个脉哦，如果你刚按到这个脉就觉得这个脉很有力的话，你会知道这脉是浮起来的对不对，按到比较底下才有力，那就知道这脉是沉在底下的，是不是这样子？发果我们说这个人在比较表面的气是卫气，里面的气是营气，那"脉沉而微"也可以是说这个人的卫气，好像这个人的他的看不见的能量的身体的这个屋顶被拆掉了，所以把到的脉，是没有屋顶的脉，那陈伯坛先生在讲这个事情就是说啊，他的太阳区块的卫气，已经被你乱医一通被剥掉了，然后剩下一个太阳底面的，太阳的楼下的少阴在那边顶着，上面的一层气被剥掉了。那这个上面一层卫气被剥掉，还有一个特征，就是这里讲的"身无大热"。因为卫气是抵抗病邪的最代表性的抵抗力之一，如果你有足够的抵抗力去抵抗邪气的话，照理说会发烧才对啊，可是他身体又没什么烧，"身无大热"，不能说完全没有烧，就是烧不太动的样子，那你就知道他这个正气其实是很弱的，那么我们要怎么样去补充他的这个卫气呢？ 那在这边哦，我们要想说，之前我们说，表阳虚，卫气里面阳气不够，于是这个人就会疯狂流汗不止，要虚脱一样，然后小便不利，那我们就会用桂枝加附子汤对不对，桂枝附子汤是一个很代表性把阳气带到卫分来的汤剂，那这里为什么不是要用桂枝<加>附子汤呢？其实这里不用桂枝<加>附子汤的理由哦,就是它的下一条为什么要用桂枝新加汤的理由，也就是我们今天这堂课一开始的时候讲到说，有一些时候，你可以透过太阴去走太阳，有一些时候，你要透过少阴去走太阳，因为太阳是得到很多不同层面的能量资源的一个区域。那桂枝系统的药是从太阴去支援太阳的，可是这地方的太阳它最需要的支援，并不是来自于太阴，而是来自于少阴，所以它的脉呈现出来的特征是脉沉微，而不是脉沉迟，就是有此一说，这说法是蛮合理的。 那么干姜附子汤呢，我们来想一想哦，其实附子这味药，基本上你吃下去不一定会让你觉得很热，也就是附子它的力量虽然是纯阳的，但是它的力量是比较在于走通你的全身，所以它推送药的速度会很好，但是附子这味药却不一定是热药，那相对来讲附子要热的话，通常要加什么？加干姜对不对？因为干姜可以提供足够的暖度，让附子带着干姜去运行，那这样子才会有暖的感觉。 那我们大家再来回忆一下前面这个我们要先复其阳再复其阴的甘草干姜汤，它就是甘草跟干姜两味药，让甘草这种很缓的药，让干姜的药性慢慢的发挥，然后这个人会慢慢的变暖对不对？是这样子。那如果你需要这个人快一点变暖的话，甘草干姜之外你还可以加附子，就变成什么？四逆汤。那桂林本的四逆汤是有人参的，宋本的是没有人参的，基本上它的结构是甘草、干姜、附子。那四逆汤在这里为什么不要用啊？其实是这样子，因为四逆汤一旦有了甘草，第一个，药效会变得比较缓和；第二个是，凡是用了甘草的药，这个药物会变成从中焦作用，比如说我们的脾胃跟肌肉是一体的对不对？你一旦用了甘草，这个药性走出去的时候就会从肌肉这边传过去，所以是手脚很平均地慢慢地暖回来，那四逆汤的药性。那现在要修复的并不是手脚冷，而是最表面的一层卫气没有了，那我要让药走到更表面去。那我们说越阴柔的药越走里面，味道越浓的药，越走里面，这个药性如果它越粗糙，它的阳就越多，就可以走到比较外面对不对？药的精粗；所以他要做一种很粗糙的药才能让它走到最表面去，而干姜附子汤跟白通汤算得上是《伤寒论》里面最粗糙的几个方之一了，那它的这个粗糙是怎么个粗糙法呢？首先它干姜一两啊，我们这个桂林本是写炮，但是宋本是写不炮，那这个方子你用炮干姜或者干姜都可以。不过话又说回来，同学你在看《伤寒论》的方的时候，他如果说干姜要炮啊，大家不可以到药店去买炮姜哦，因为药局的炮姜已经完全烧成炭了，那就很不热了，那不行。张仲景的干姜炮的是干姜再稍微烤焦一点点，让它那个热力再温和一点点而已，那我们那个炮姜已经几乎是变成不热的止血药了，就没有什么用了。 那附子是一枚，我们桂林本是写用炮附子，宋本是写一枚生附子，但在这里用生附或炮附都是还可以的啦，那这个生附子一枚是确确实实有到汉代的三两，可是炮附子一枚就没有到汉代的三两了，可是我通常在用药的比例上面，我还是会附子，因为就算用炮附子，我也放到三这么多，就是干姜一、附子三这个重量，因为我们现在这个附子的品质已经在下降，用多一点，感觉上比较好。那它的煮法是三碗水煮一碗水，然后顿服，顿服就是一口气这样喝下去，那我们都说药煮得越久，它的药性会越柔和对不对？像是桂枝汤七碗水煮成三碗水对不对？它煎煮的时间有四碗水这么多，有四个时间单位，那四逆汤就是三碗水煮成1.2碗水，只有 1.8 碗的时间单位，那后面31条桂枝去芍药加人参生姜汤他是用十二碗水煮成三碗水，就是煮很久很久，让这个药变得比较偏阴柔，像小柴胡汤也是十二碗水煮到三碗水这么久。那这个方子它是三碗水煮一碗水，它的时间是很短的，那这个时间代表他要取这个药性最阳最粗的部份。不过这个煮法上面，我就觉得我们现在煮这个方剂哦，这样子煮会不会有一点险啦，我想如果你是用炭炉煮或煎药壶煮，都不太险，但是用瓦斯炉煮，可以刚好煮出把你毒倒的这个……就是附子会煮到一个半调子的状态，会把你麻倒的这个状态，就是附子的毒性是要经过煎煮可以让附子的毒性分解掉。我在一开始教跟同学讲附子的毒性我会说，如果是生附子也好，炮附子也好，因为炮附子现在很多家都炮的不好哦，所以有同学吃个什么附子汤、真武汤就被麻倒了，那这是代表它的炮制过程比较不好，如果你要用炮附子要用这种短时间煎煮的做法的话，我想炮附子还是到生元去买，因为生元的炮附子确定是不毒的，所以煮的时间短也没有关系，但是一般我们家左邻右舍买的附子，如果你很快火这样子三碗煮一碗这样子吃的话，通常会被麻倒，所以这是一个附子在使用上的问题。那附子要分解它的毒性是滚的越厉害，它毒性分解的越快，那我们曾经教桂枝汤的时候估算过，桂枝汤的七碗水煮三碗水，煮掉四碗水的时间单位，如果是用古时候的炭火来煎药的话，可能是半个钟头就煎完了，那意味着这个三碗煮一碗如果是同样的火力的话15分钟就煎完了，那15分钟能够让附子的毒性分解吗？有希望，那个希望就是，如果你是用那个我在香港街头看到那个卖煲仔饭的那个瓦煲啊，他们还是用炭炉煮的，那炭炉火真的很旺哦，热度很高，锅子放上去没有几分钟就哇的大开，就如果是那么强烈的火，有可能在15分钟内附子毒性分解完，可是我们一般瓦斯炉这样小小火很乖巧的煮的话，可能没有办法，就是用瓦斯炉或者是用煎药壶呢，就要煮差不多一个钟头，才能确保附子的毒性分解掉。那煎药壶其实火力是很弱的，就是插电的那个，通常刚刚好三碗煮一碗也要一个钟头啦，所以就它滚一个钟头三碗水才变一碗水。所以附子就是如果你要用古时候的煮法，是比较险一点，但不是没有希望，那我们现在用煎药壶，就宁可让它煎慢一点，让它滚的时间有到一个钟头，这样子的话毒性比较能分解完全。但是先不论怎么煮，其实我们现在可以用科学中药对不对，反正是干姜一附子三嘛，但是科学中药的话，我想想看，科达的附子三瓢也是会把人麻到的，然后明通的话也有希望，好像顺天的比较不会把人麻倒一点，我不知道庄松荣有多好，有没有人吃过？ 那如果是生附子用在这个方，因为宋本是用生附子嘛，那我们说生附子是有破阴实的效果。那用生附子它的能量就是，因为我们说一个药材通常它的药性的倾向，就是生用比较偏泻，熟用比较偏补嘛，那生附子的话就比较能够把卫分的邪气赶出去，可是你说这个卫分的邪气不走，它是为因你的卫分的阳气已经太弱了，所以邪气才掺杂在里面。所以这方子如果你是用熟附子用炮附子补充阳气，它邪气自然也留不下来，所以这方子用生附、炮附的差别不会很大。而且呢，生附子跟姜一起煮之后，它的药效会变得有点像炮附子，所以你就当做是生附、炮附之间。只是同学想想看，我们一般煮《伤寒论》的方剂，如果是煮成三碗的话，你放一枚附子，那平均每一碗里面只分到三分之一对不对？如果一枚是三两的话，每一碗只有汉代的一两那么重的附子的药性在里面，可是这个是一枚附子就煮一碗喽，所以这里附子的浓度是非常高的，就一次就喝下去。那当然一次喝下去，那接下来怎么办，一般使用经方的医生是说，如果你喝下去还没有好透，你接下来可以用四逆汤收工哦，但是这个汤就喝那么一次。这样子喝下去后，就是煎煮时间那么短，药性还很粗的这种干姜、附子这种最阳最热的两味药，那它会怎么走？那如果我们知道甘草干姜汤会怎么走，因为甘草干姜汤吃下去后，因为干姜本来就是一个不太会跑的药，生姜会跑，干姜不会跑；那干姜跟甘草吃了之后会怎么样啊？干姜、甘草吃了之后它那个暖度是慢慢慢慢从脾胃到肺这个地方，把你的肺的气变暖了，因为我们的肺跟我们的全身的气都是相通的嘛，所以他全身会慢慢暖回来，所以甘草干姜汤是走肺这个地方。那四逆汤呢，多一个附子的话，它会好像比较是平均的走在四肢这样子。那如果我们再把甘草拿掉会怎么样呢？那想当然会知道它的药力会往表面冲对不对，一旦失去了甘草的话，这个药就再也没有中间轴的坐标点，那就是哪里属于身体最阳的部份，它就往哪里走了，所以它大概就是可以到达身体的表面，那这是一点。那另外一点就是，如果我们不要用这么玄幻的方法来看药性的话，我们就用一个比较单纯的说法，就是四逆汤它是用来救逆回阳，那个回阳当然是回肾阳了对不对？那少一味甘草的干姜附子汤，其实它的作用点，大概也是以肾为主，因为附子到底是比较属于肾脏的药，那如果你把四逆汤能暖肾阳的效果，把它的这个附子加重三倍，然后再把甘草拿掉，那它就会好像暖肾阳的效果突然变得很猛对不对？那很猛的效果是怎么的呢？肾是少阴区块嘛对不对？你要把这个热药丢到少阴，可是你又故意让这个热药很会跑留不住，那它就从少阴冲破屋顶跑到太阳来，所以就会把太阳区块这个卫气的臭氧层破洞把它补起来了。就是把这个药故意丢进少阴，但是丢进一个少阴容不下的药，让它从少阴这样子喷上来，这是有此一说，那在实际上吃这个药感觉有一点类似哦。 所以在这个方子里面就会让人想到说让跟下一条相比，它比较是从少阴那边赶快的填补太阳表面的卫气。那可是可能这里还会给人留下一个疑点，就是你怎么能断定这个方真的会修补到人的卫气呢？我们说附子暖肾，干姜暖脾对不对，为什么吃了这个汤不是觉得肚子暖暖的，背后暖暖的，你怎么知道它一定会补到卫气？用药这个东西一旦讲到这些形而上的东西，它都是很虚幻的，这是我们这一堂课从开始到现在讲这些营卫的问题，我想如果是学西医的听了，他大概会觉得很怪吧对不对？因为这个营卫的问题是一个非常形而上的医学，就是你在身体的解剖上面没有办法找到很适切的证据来说明《伤寒论》看到的这样的人体图。 那像我们说有的时候我们要调营卫，有的时候要修补营，有的时候要修补营卫，现在是给你一个修补卫气的方子，那如何可以知道它一定可以修补到卫气呢？那我自己是有过这样一个实验哦，就是在这本书前面的篇章，很久以后会教到的一个篇章，有一个部份是在讲奇经八脉之病。那奇经八脉之病，当然是更高层次的医学哦，那这个书里面也是讲了一些原则而已；他说，奇经八脉里面，有一个脉叫做阳维脉，那阳维脉呢，顾名思义就是维系着人体的阳的部分的一个脉，他说呀，阳维脉如果受伤了，这个人的皮肤会总是湿湿的。那在《伤寒杂病论》里面他就写说，如果你要修补阳维脉的话呢，就要调卫，就是要调补人的卫气，这个皮肤湿湿的这个感觉，请同学不要跟桂枝加附子汤那个人体出汗不止那个相提并论，就是人很容易出汗，皮肤都是湿的嘛对不对？但是阳维脉伤了，皮肤湿是不一样的，因为我遇到过一次，就是那个人的皮肤他不是在出汗，可是你摸他的皮肤，觉得好像摸到青蛙的皮，觉得好像摸到市场里面已经砍成一块一块的鸡肉的鸡皮，就是那种感觉，就是凉凉的，摸起来这个皮不是干的，可是他又不是出汗，就是这样一种感觉。我们家附近有一个邻居，他就这种皮肤，但他还有很多其他病啊，那些病我也没治好，算是我医术还蛮烂的，那你说他有那样一个皮肤，摸起来凉凉的，像摸到青蛙还是死掉的鸡的皮这样子。然后我就想起来说伤寒杂病里面哦有阳维伤当调卫，那这个卫要怎么调啊？那最直接调卫的话，如果以《伤寒论》来讲就是干姜附子汤了，那我就叫他喝看看，那就煮一煮啊，煮差不多一个钟头，就煮45分钟吧，他就喝了，那喝了几次之后啊，再摸他的皮肤，果然就比较像正常人，就干了。所以这汤呢，能不能修补到人的卫分呢，可能是可以的，我说这个皮肤皮常湿的这个状况，同学会不会跟流汗搞不清楚啊？就是那个触感是不太一样的，所以从这点来看的话呢，我们也可以想到说，的确是这个方剂它一层一层的，就是有甘草或者没有甘草，或者再加上附子，它可以走到哪里或者是再走到哪里啊，那这样的一个方剂。 |
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