妊娠期糖尿病

概述

妊娠期间首次发生或发现的糖尿病或糖耐量降低(不包括孕前已诊断糖尿病的病人)，空腹血糖大于等于5.1，则为妊娠糖尿病。妊娠期糖尿病患者的糖代谢异常大多于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加。妊娠期糖尿病对母儿均有较大危害，可能会造成流产、并发妊娠期高血压等疾病、胎儿畸形等，应引起重视。

就诊科室：

妇产科、内分泌科

是否医保：

是

英文名称：

Gestational diabetes mellitus

是否常见：

否

是否遗传：

有部分遗传因素

并发疾病：

流产、妊娠期高血压、胎儿畸形、巨大儿

治疗周期：

孕期持续性治疗

临床症状：

多饮、多食、多尿、乏力

好发人群：

肥胖者、长期高糖、高脂饮食者、直系亲属有糖尿病病史者、35岁以上的大龄孕妇

常用药物：

胰岛素、磺酰脲类、二甲双胍

常用检查：

尿糖测定、空腹血糖测定、糖筛查试验、葡萄糖耐量试验(OGTT)

病因

妊娠期糖尿病的病因和发病机制极为复杂，至今未完全阐明。妊娠期糖代谢的主要特点是葡萄糖需要量增加、胰岛素抵抗增加和胰岛素分泌相对不足，这可能导致部分孕妇发生妊娠期糖尿病。好发于肥胖或超重者，长期高糖、高脂饮食者，有糖尿病家族史者及大龄孕妇。

主要病因

葡萄糖所需量增加

妊娠时母体适应性改变，如母体对葡萄糖的利用增加、肾血流量及肾小球滤过率增加，胰岛素清除葡萄糖能力增加，夜间母体葡萄糖不断转运到胎儿体内，都可使孕妇空腹血糖比非孕时偏低。

胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足

胎盘合成的胎盘生乳素、雌激素、孕激素以及肿瘤坏死因子、瘦素等细胞因子均具有拮抗胰岛素的功能，使孕妇组织对胰岛素的敏感性下降。妊娠期胰腺β细胞功能代偿性增加，以促进胰岛素分泌，这种作用随孕期进展而增加。胎盘娩出后，胎盘所分泌的抗胰岛素物质迅速消失，孕期胰岛素抵抗状态逐渐恢复。

流行病学

• 糖尿病孕妇中90%以上为妊娠期糖尿病，随着妊娠期糖尿病诊断标准的变更，妊娠期糖尿病发病率明显上升达15%以上。
  

• 大多数妊娠期糖尿病孕妇产后糖代谢异常能恢复正常，但有20%~50%将来发展成糖尿病。

好发人群

• 肥胖或超重者。
  

• 长期高糖、高脂饮食者。
  

• 直系亲属(父母、兄弟姐妹)有糖尿病病史者。
  

• 35岁以上的大龄孕妇。

诱发因素

肥胖

肥胖者脂肪细胞膜上特异性胰岛素受体相对减少，故对胰岛素敏感性降低，易导致糖尿病。

糖尿病家族史

有糖尿病家族史的孕妇患妊娠期糖尿病的几率比较高，因为糖尿病有部分遗传因素。

年龄

年龄因素也是妊娠期糖尿病发生的诱因之一，35岁以上的大龄孕妇发生妊娠期糖尿病的几率比较高。

症状

妊娠期(不包括孕前已诊断糖尿病的病人)有三多症状(多饮、多食、多尿)，本次妊娠偶有视觉模糊、皮肤针刺感、触觉异常、脚踩棉花感等症状，应警惕妊娠期糖尿病的可能，但大多数妊娠期糖尿病患者无明显的临床表现。妊娠期糖尿病对母儿的影响及其程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平，病情较重或血糖控制不良者，对母儿的影响极大，母儿的近期、远期并发症较多。

典型症状

妊娠期(不包括孕前已诊断糖尿病的病人)有三多的典型症状(多饮、多食、多尿)，偶有视觉模糊、皮肤针刺感、触觉异常、脚踩棉花感等症状，此时应高度怀疑妊娠期糖尿病。

其他症状

部分患者可长期无症状，仅于体检或因其他疾病检查时发现血糖升高，或因并发症就诊时才诊断为妊娠期糖尿病。

并发症

妊娠合并糖尿病对母儿的影响及其程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平，病情较重或血糖控制不良者，对母儿的影响极大，母儿的近期、远期并发症较多。

对孕妇的影响

• 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15% ~ 30%。
  

• 发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2~4倍，可能与存在严重胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症有关；当糖尿病伴有微血管病变尤其合并肾脏病变时，妊娠期高血压及子痈前期发病率可高达50%以上。
  

• 未能很好控制血糖的孕妇易发生感染，感染亦可加重糖尿病代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。
  

• 羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍。其原因可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。
  

• 因巨大胎儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产概率增高，产程延长易发生产后出血。
  

• 1型糖尿病孕妇易发生糖尿病酮症酸中毒。由于妊娠期复杂的代谢变化，加之高血糖及胰岛素相对或绝对不足，代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速，血酮体急剧升高，进一步发展为代谢性酸中毒，是孕妇死亡的主要原因。
  

• 妊娠期糖尿病孕妇再次妊娠时，复发率高达33%~69%，远期患糖尿病概率也增加，17%~63%将发展为2型糖尿病，同时远期心血管系统疾病的发生率也高。

对胎儿的影响

• 巨大胎儿发生率高达25%~42%，原因为胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯体过度发育。
  

• 胎儿生长受限( FGR) 发生率约21%，妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用，导致胚胎发育落后。糖尿病合并微血管病变者，胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。
  

• 流产和早产：妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产。合并羊水过多易发生早产，并发妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫等并发症时，常需提前终止妊娠，早产发生率为10%~25%。
  

• 胎儿窘迫和胎死宫内：可由妊娠中晚期发生的糖尿病酮症酸中毒所致。
  

• 胎儿畸形：未控制孕前糖尿病孕妇，严重畸形发生率为正常妊娠的7 ~10倍，与受孕后最初数周高血糖水平密切相关，是围产儿死亡的重要原因。

对新生儿的影响

• 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高，高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，后者具有拮抗糖皮质激素促进肺泡I型细胞表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，胎儿肺成熟延迟。
  

• 新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。

就医

妊娠期糖尿病早发现、早诊断、早治疗对于控制血糖、改善症状、预防并发症极其重要，尤其对于高危人群如肥胖或超重者，长期高糖、高脂饮食者，糖尿病家族史者，35岁以上的大龄孕妇等，怀孕时要定期进行血糖筛查。对于有疑似糖尿病临床表现的患者更应该及时就诊以明确诊断。

就医指征

• 对于高危人群，定期体检非常有必要，重视体检中的血糖检查，无论是不是高危人群，一旦体检中出现血糖升高都需要在医生的指导下进一步检查。
  

• 在体检或其他情况下发现血糖增高，并出现多饮、多食、多尿、体重减轻，偶有视觉模糊、皮肤针刺感、触觉异常、脚踩棉花感等症状，高度怀疑妊娠期糖尿病时，应及时就医。

就诊科室

• 大多患者优先考虑去内分泌科就诊。
  

• 如果孕妇即将临产，优先考虑妇产科就诊。

医生询问病情

• 因为什么来就诊的？
  

• 年龄多大?有没有糖尿病家族史?
  

• 妊娠期有无三多症状(多饮、多食、多尿)?
  

• 症状出现多久了?是否有加重?
  

• 是否曾经有妊娠糖尿病?

需要做的检查

尿糖测定

尿糖阳性者不要仅考虑妊娠期生理性糖尿，应进一步做空腹血糖检查及糖筛查试验。

空腹血糖测定

两次或两次以上空腹血糖25.1mmol/L者，可诊断为糖尿病。

糖筛查试验

建议在妊娠24~28周进行妊娠期糖尿病筛查, 50g葡萄糖粉溶于200m水中，5分钟内服完，其后1小时血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量试验(OGTT)。

葡萄糖耐量试验(OGTT)

多采用75g糖耐量试验，是指空腹12小时后，口服葡萄糖75g，其正常上限为空腹5.6mmol/L, 1小时10. 3mmol/L, 2小时8.6mmo1/L, 3小时6.7mmol/L。

其中有两项或两项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病；仅1项高于正常值，可诊断为糖耐量异常。

诊断标准

• 典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）加上随机血糖；静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。
  

• 空腹血糖静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L。
  

• 糖筛查试验、葡萄糖耐量试验(OGTT)达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。
  注：空腹状态指至少8小时没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常。

鉴别诊断

注意鉴别其他原因所致尿糖阳性：

• 甲亢、胃空肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收快，可引起进食后0.5~1小时血糖过高，但空腹血糖和餐后2小时血糖正常；
  

• 严重肝病时肝糖原合成受阻，肝糖原贮存减少，进食后0.5~1小时血糖过高，但空腹血糖偏低，餐后2~3小时血糖正常或低于正常。

治疗

妊娠期糖尿病治疗原则为维持血糖正常范围，减少母儿并发症，降低围生儿死亡率。妊娠期糖尿病孕期发生并发症及母儿不良结局的风险更高，因此应加强妊娠合井糖尿病的综合治疗以改善母儿结局，对妊娠期糖尿病患者进行药物治疗、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测。

治疗周期

妊娠期糖尿病大部分为阶段性疾病，需要孕期持续性治疗。

药物治疗

大多数妊娠期糖尿病孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的妊娠期糖尿病孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。最常见和严重的副作用为低血糖，治疗时务必进行血糖监测。

营养治疗

目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄人，减少母儿并发症的发生。多数GDM患者经合理饮食控制和适当运动治疗，均能控制血糖在满意范围。每日摄入总能量应根据不同妊娠前体重和妊娠期的体重增长速度而定。

其他治疗

运动治疗：久坐时应每隔30分钟活动身体一次，建议每周保持150分钟中等强度运动，并在运动前后监测血糖。

预后

妊娠期糖尿病为阶段性疾病，大部分可随妊娠期结束而治愈，但是有效且规范的治疗，能够减轻或消除糖尿病症状，维持孕期正常的生活质量。

能否治愈

妊娠期糖尿病为阶段性疾病，大部分可随妊娠期结束而治愈，但是有效且规范的治疗，能够减轻或消除糖尿病症状，维持孕期正常的生活质量。

能活多久

妊娠期糖尿病患者如果护理得当治疗及时，血糖控制良好，一般不会影响自然寿命。

复诊

妊娠期糖尿病治疗刚开始，至少每1个月复查一次；达到治疗目标，血糖控制稳定后，可随孕检进行检查。

饮食

妊娠期糖尿病患者应注意膳食多样化、少食多餐、定时定量，合理控制总热量，避免不规律进食、暴饮暴食。

饮食调理

• 超重者忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物。
  

• 限制饮酒，每天食盐<6g。
  

• 严格限制各种甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、水果及各种含糖饮料等，为满足病人甜味的口感，可使用甜味剂，如蛋白糖、木糖醇、甜菊片等。
  

• 对于血糖控制较好者，可在两餐间或睡前加食含果糖或蔗糖的水果，如苹果、橙子、梨等。
  

• 多吃富含粗纤维的食物，如谷物、麦片、芹菜、菠菜、西兰花。

护理

妊娠期糖尿病患者的护理以促进患者体重恢复正常并保持稳定，血糖、血脂正常或维持理想水平为主，还需避免发生感染或在感染发生时能被及时发现和处理等。

日常护理

• 口服用药：了解各类降糖、降压、降脂药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服用。
  

• 保持良好卫生习惯注意保持外阴清洁、干燥，防止逆行感染；非孕期注意休息，坚持
  体育锻炼，增强机体抵抗力。
  

• 鼓励病人倾吐，真实提供疾病及护理信息，解除其思想顾虑；指导病人正确面对疾病；协助提供家庭、社会方面的支持，增强病人战胜疾病的信心。
  

• 控制饮食孕期营养的目标是摄取足够的热量并给予胰岛素，使细胞获得充分的葡萄糖，以供胎儿生长发育。指导孕妇制订科学的饮食计划，妊娠期建议孕妇每日热量摄入125 kJ/kg，每日碳水化合物150~200g，蛋白质125g，脂肪60~80g；建议一般将热量分配于三餐及三次点心：早餐及早点25%，午餐及午点30%，晚餐30%，睡前15%。

病情监测

血糖监测：可使用便携式血糖仪在家进行自我血糖监测，主要监测空腹血糖或者餐前、餐后2小时血糖，并进行记录。

特殊注意事项

胰岛素的注意事项：

• 准确执行医嘱，按时注射胰岛素，使用胰岛素笔时要注意笔与笔芯相互匹配，每次注射前确认笔内是否有足够剂量，药液是否变质等。未开封的胰岛素放于冰箱2~8℃冷藏保存，正在使用的胰岛素在常温下(不超过25~30℃)可使用28~30天，无须放入冰箱，但应避免过冷、过热、太阳直晒、剧烈晃动等。
  

• 注射部位的选择与轮换：胰岛素釆用皮下注射时，可分别在上臂、大腿和臀部等部位轮换注射，尽量每天同一时间在同一部位注射。如病人参加运动锻炼，不要选择在大腿、上臂等活动的部位注射胰岛素。

预防

由于妊娠期糖尿病目前还没有特异而有效的预防方法，但建立良好的生活习惯以及定期血糖监测，对预防疾病发生或避免疾病进一步加重有益处。

早期筛查

对于成年人的妊娠期糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对于具有至少一项危险因素的高危人群应进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查，其中空腹血糖筛查是简单易行的方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。如果空腹血糖≥6.1 mmol/L或任意点血糖≥7.8 mmol/L时，建议行OGTT(空腹血糖和糖负荷后2h血糖)。

预防措施

• 合理膳食，三餐规律，控制总热量的摄入，可少食多餐，宜清淡饮食、低脂少油、少糖少盐，定时定量进餐。
  

• 经常运动，防止肥胖，目前认为低强度、持续时间长的运动有慢跑、游泳，避免久坐不动，争取每周至少5天、每天30分钟以上的中等量运动，建议将体重指数控制在24左右。