【原】学术速递 | 房颤射频导管消融患者的静脉鞘剥除术

房颤(AF)是最常见的持续性心律失常，发生率随着年龄的增长而增加。导管消融已被证明是一种成功治疗房颤的方法。但高达5-6%的患者在手术过程中或术后会出现一些并发症。最常见的并发症是周围血管并发症，如血肿、动静脉瘘、腹膜后出血或假性动脉瘤。血管并发症的发生率取决于抗凝方案、伴随的抗血小板治疗、外科医生的经验和鞘膜提取技术。

鞘层切除是任何侵入性手术的关键部分之一，它能显著影响整个手术的结果。在一项研究中，如果采用并严格遵守最佳的鞘膜切除护理方案，记录在案的卧床时间显著缩短，从6小时缩短到3小时。而普遍缺乏医学专家和高昂的个人成本共同构成了广泛采用由护士主导的程序的条件，无论何时何地，只要认为这种程序是安全、经济有效和可控的。

 方法

1、患者人群

2015年2月至6月，81例阵发性或持续性房颤患者接受射频导管消融治疗，均符合纳入和排除标准。患者的随机分配是使用密封信封的方法在一个1:1比例的鱼精蛋白组(N = 40),在提取鞘末端的过程与硫酸鱼精蛋白的逆转抗凝后,或对照组(N = 41),没有硫酸鱼精蛋白的管理和鞘都去除后自发逆转抗凝。患者统计资料及临床资料见表1。

2、房颤导管消融治疗

本研究包括有症状的阵发性或持续性房颤患者。所有患者均接受华法林口服抗凝治疗。手术前7天停止注射，INR降至2以下时立即更换低分子肝素（LMWH）。手术前24小时进行最后一次肝素注射。继续使用阿司匹林进行慢性抗血小板治疗。手术由经验丰富的心脏电生理学家进行。手术结束时，由一名护士摘除股骨鞘。所有患者在手术开始时都接受了清醒镇静。使用Seldinger技术刺穿两个股静脉，将两个8.5F的经间隔鞘插入右股静脉，将7F和11F鞘置于左股静。如果发生股动脉意外穿刺，手动加压至少3分钟，视觉确认无进一步出血。如果动脉意外再次被刺穿，患者将被排除在研究之外。

经中隔穿刺后，将消融导管和Lasso导管放置于左心房，消融程序按照我们的标准方案进行。第一次经中隔穿刺后立即给予100单位/公斤的肝素，开始输注15单位/公斤体重的肝素。在整个过程中，如需维持活化凝血时间(ACT) 300至350秒，则需给予额外的肝素。每10分钟检查一次ACT，直到达到目标ACT，之后每20分钟测量一次ACT。在所有的导管从左心房取出后，手术结束时肝素停止。

3、鱼精蛋白组

鱼精蛋白逆转肝素的抗凝作用。手术结束时给予鱼精蛋白的总剂量来自手术过程中给予的未分离肝素的总剂量和最后一个ACT值（表2）。鱼精蛋白给药后ACT水平没有反复测量。所有的鞘都被抽出，其中一名护士用手按压止血。对所有穿刺点施加至少10分钟的手动压力。重复剂量的鱼精蛋白和持续的手动压力，视情况而定，以实现止血。记录按压时间和鱼精蛋白剂量。除工作人员另有指示外，穿刺处加压8小时，卧床休息12小时。回到病房后立即给予低分子肝素，每天两次，直到获得华法林治疗性INR。

4、对照组

对照组患者在术后转移到心内科病房，两个腹股沟的所有鞘都保持在原位。术后6小时检查活化部分凝血活酶时间（APTT），此后每小时检查一次，直至其水平降至最大正常值（即<60 s）的1.5倍以下。一旦达到目标APTT，去除所有鞘层，其中一名心脏护士以与研究组相似的方式进行至少10分钟的手动加压。取鞘后皮下涂抹低分子量肝素，腹股沟未见活动性出血迹象。术后第二天恢复华法林口服抗凝治疗，每12小时给予低分子肝素，直至INR达到2或更多。

 结果

1、样本特征

本研究共纳入81例患者，随机分为研究组40例(男23例，平均年龄61.2±5.6岁)，对照组41例(男22例，平均年龄64.5±6.2岁)。

2、过程特性

从股静脉穿刺到所有导管从体内取出的消融过程长度，鱼精蛋白组为111±13分钟，对照组为104±14分钟（p=ns）。两组的X射线时间、线性消融比例、平均ACT、术后ACT和总肝素剂量相似（表3）。

对照组在手术后6小时及紧接鞘层切除前和研究组（鞘层切除前）的APTT水平分别为81±24秒和51±9秒。对照组的人工压缩时间明显长于鱼精蛋白组（分别为21.9±3.1分钟和15.9±2.5分钟，P<0.001）。鱼精蛋白组共有3名患者的手压延长（>15分钟），而对照组为11名患者。鱼精蛋白组报告的平均不适程度为5.0（1-10级），对照组为4.7（p=0.89）。与对照组相比，鱼精蛋白组的总固定时间（即从消融结束到允许患者下床的时间）平均短7.1小时（13.2±2.4小时vs.20.3±3.8小时，p=0.01）。鱼精蛋白给药后对鱼精蛋白无过敏或低血压反应。在导管消融期间和消融后7天内，没有记录到严重的不良事件，如心包填塞、脑血管事件、心肌梗死或死亡。

3、穿刺部位的并发症

本研究共有19例血管并发症—— 16例小血肿(< 5cm)， 3例大腹股沟血肿(> 5cm)， 1例复发性出血不需要输血(表4)。鱼精蛋白组4例小腹股沟血肿，对照组12例(P=0.02)。无动静脉瘘、假性动脉瘤、需要输血的出血、腹膜后出血或其他需要手术治疗的并发症。

 结论

与传统方法相比，鱼精蛋白逆转法并发症发生率低，固定时间短。房颤射频消融术后，医护人员可以安全地启动和移除股静脉鞘。

参考文献：

[1] Rolantova L, Bulava A, Eisenberger M, et al. Nurse-performed venous sheath removal in patients undergoing radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation: a randomised study[J]. European Journal of Cardiovascular Nursing, 2019,18(4):332-339.