【原】2019 WSES指南：重症急性胰腺炎管理（一）

急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。

少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高，称为重症急性胰腺炎。

大约20-40％的重症急性胰腺炎患者发生胰腺和胰周坏死的感染，并且与器官功能障碍恶化有关。虽然大多数无菌性坏死患者可以非手术治疗，但感染坏死的患者通常需要进行经皮，内窥镜或开放手术的干预。

2018年6月27日 ~30日，在意大利贝蒂诺罗举行的世界急诊外科大会上，一个专家小组进行了合作，提出了基于证据的关于重症急性胰腺炎管理的国际共识声明。

（图源网页截图）

该指南的主要主题包括以下主题——诊断、抗生素治疗、重症监护病房的管理、外科和手术管理以及开腹。

今天，我们就一起来共同学习一下这项新指南的第一部分（方式、诊断、抗生素治疗）吧！

一、方法

（图源文献）

二、结果

诊断

问题

1、严重急性胰腺炎的诊断标准是什么?

2、疑似重症急性胰腺炎的适当影像学检查是什么？磁共振成像（MRI），计算机断层扫描（CT），超声（US），内镜超声（EUS）和其他辅助测试的作用是什么？

3、诊断过程中应考虑哪些实验室参数?

4、不同的病因如何影响诊断工作?

5、风险评估需要哪些分数?

6、早期随访成像的时机和合适的检测方法是什么?

声明（严重等级）

1、重症急性胰腺炎与持续性器官衰竭（心血管，呼吸/或肾脏）和高死亡率相关。新的分类系统，修订的亚特兰大分类和基于行列式的急性胰腺炎严重程度分类，在确定急性胰腺炎的诊断和严重程度方面相似（1C）。

2、伴有感染性坏死的持续性器官衰竭患者的死亡风险最高(1C)。

3、器官衰竭的患者应尽可能住进重症监护病房(1C)。

（图源文献）

声明（成像）

1.入院时，应进行超声（US）以确定急性胰腺炎（胆道）的病因（1C）。

2.当存在疑问时，计算机断层扫描（CT）提供了胰腺炎存在与否的良好证据（1C）。

3.所有重症急性胰腺炎患者都需要进行对比增强计算机断层扫描（CE-CT）或磁共振成像（MRI）评估。首次CE-CT评估的最佳时机是症状发作后72-96小时（1C）。

4.应考虑磁共振胰胆管造影（MRCP）或内镜超声筛查病因不明的患者的隐匿性胆总管结石（1C）。

（图源文献）

声明（诊断实验室参数）

1.血清淀粉酶和脂肪酶的临界值通常定义为上限的三倍。

2.C-反应蛋白水平≥150mg / l第3天可作为重症急性胰腺炎的预后因素（2A）。

3.血细胞比容> 44％是胰腺坏死的独立危险因素（1B）。

4.Urea> 20 mg / dl代表自身作为死亡率的独立预测因子（2B）。

5.Procalcitonin是检测胰腺感染最敏感的实验室检测方法，低血清值似乎是感染性坏死的强烈阴性预测因子（2A）。

6.如果没有胆结石或有明显的酒精使用史，应测量血清甘油三酯和钙水平。血清甘油三酯水平超过11.3 mmol / l（1000 mg / dl）表明它是病因（2C）。

声明（风险评分）

1. 预测重症急性胰腺炎没有“金标准”预后评分。由于简单性和预测严重程度，死亡和器官衰竭的能力以及APACHE-II（可能是急性胰腺炎（BISAP）评分的床边指数可能是日常临床实践中最准确和最适用的指标之一。复杂的）和其他分数（1B）。

（图源文献）

声明（后续成像）

1.在重症急性胰腺炎（计算机断层扫描严重程度指数≥3）中，在初始CT扫描（1C）后7-10天进行随访CECT扫描。

2.只有在临床状态恶化或未能持续改善或考虑侵入性干预时，才推荐进行额外的CE-CT扫描（1C）。

抗生素治疗

问题

1.重症急性胰腺炎的抗菌治疗适应症有哪些？

2.抗生素预防对无菌性重症急性胰腺炎有效吗？

3.引入抗菌治疗的正确时机是什么？

4.应该使用哪种抗菌方案？

5.抗菌治疗的正确持续时间是什么？

声明（预防性抗生素）

1. 最近的证据表明，急性胰腺炎患者的预防性抗生素与死亡率或发病率的显着降低无关。因此，不再建议所有急性胰腺炎患者使用常规预防性抗生素（1A）。

声明(感染坏死及抗生素)

1.抗生素总是被推荐用于治疗感染的重症急性胰腺炎。然而，由于临床表现无法与其他感染性并发症或急性胰腺炎引起的炎症状态区分，诊断具有挑战性（2A）。

2.降钙素原（PCT）的血清测量可能有助于预测感染胰腺坏死的风险（1B）。

3.用于革兰氏染色和培养的CT引导细针穿刺（FNA）可以确认感染的重症急性胰腺炎并推动抗生素治疗，但不再常规使用（1B）。

声明（抗生素类型）

1.对于感染坏死的患者，应使用已知可穿透胰腺坏死的抗生素（1B）。

2.在感染坏死的患者中，经验性抗生素方案的范围应包括需氧和厌氧革兰氏阴性和革兰氏阳性微生物。尽管念珠菌属，但不建议对感染性急性胰腺炎患者常规预防性使用抗真菌药物。在感染胰腺坏死的患者中很常见，并且表明患者具有较高的死亡风险（1B）。

以上就是小编提炼出来的本指南的第一部分的内容啦，至于为什么只是一部分，因为全文太太太太……长了，其余部分明日继续呈现呦~。

参考文献:

[1] Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis[J]. World Journal of Emergency Surgery, 2019,14(1):27.

原文链接：[2] https://wjes./articles/10.1186/s13017-019-0247-0