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静脉输液指南推荐成人静脉输液治疗首选上肢静脉，下肢静脉因受重力、活动等多种因素影响，易形成血栓，容易造成栓塞危险。 但现今医疗环境下，由于病人病情的复杂性，会使患者的血管情况受到影响，或由某些疾病（双上肢血栓，肾功能衰竭患者，双侧乳腺癌根治术等）导致患者上肢静脉输液受限，必须采用下肢静脉进行中长期的输液治疗。 下肢静脉常见的输液途径为双下肢外周静脉留置针及经腹股沟处股静脉穿刺置管，但这两种方式通常难以满足患者中长期输液的需求，并且存在着较高的并发症风险。 经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）是常用的适用于中长期静脉治疗需求的中心静脉导管，通常是经上肢外周静脉穿刺置管。目前已有一些关于患者使用经腹股沟处股静脉、大隐静脉行PICC置管的研究[1]。 这里有一篇《Journal of the Association for Vascular Access》（血管通路协会杂志）上发表的关于圣约瑟夫医学中心（PSJMC）血管通路团队为患者进行大腿中段股静脉留置PICC的案例分享[2]。  （截图自网页） 患者性别男，38岁，非洲裔美国人。因呼吸衰竭入院治疗，需呼吸机辅助通气。既往有肾病史（血液透析），HIV，乙型肝炎，高脂血症，糖尿病，中风，直肠癌、糖尿病性视网膜病变，癫痫，MRSA菌血症以及左右颈内静脉存在血液透析管。 患者存在左臂瘘和右臂多次外周静脉穿刺不成功造成的淤痕，且双侧上臂肿胀，右侧胸部有明显的瘢痕，颈部两侧有多个穿刺痕迹。右胫骨骨内导管是当时唯一的通道，护士通过该骨内导管注入血管加压药，抗心律失常药物等。 通过B超对患者的颈部，胸部和腹股沟等处的血管进行评估，发现该患者右颈内静脉，锁骨下静脉和头臂静脉的汇合处明显狭窄；股静脉条件佳，管腔大，可直接通向下腔静脉，且远离腹股沟，方便管道后续护理和维护。  （超声图像显示股静脉3.5 cm深，直径10.6 mm，图源文献） 确认患者符合股静脉置管的条件且不存在置管禁忌症。计算导管与静脉比（CVR），考虑导管与静脉尺寸并测量其适应性，选择合适的导管直径。  （大腿中段股静脉PICC适应症和禁忌症，图源文献） 体表测量预置管长度，从预穿刺点经腹股沟中点，再经过脐部最终至剑突附近。患者取平卧位，髋关节外旋，膝关节弯曲约45度，暴露患者大腿内侧皮肤。按规程消毒，在B超引导下进行穿刺，导丝顺利递送，并通过B超确认，未行皮肤切开术，扩张器与导管均能顺利递送至合适位置。回抽双腔均有回血且通畅，撤出导丝适当固定后行肾、输尿管、膀胱，及胸部X线检查导管位于合适位置。  （大腿中段股静脉置管位置，图源文献）  （肾、输尿管、膀胱的x线检查，图源文献） 该患者大腿中段股静脉PICC为后期治疗的唯一通路，在随后的住院期间患者的药物输注、血液制品输注、抽血及血管造影剂均通过该通道注射使用。 患者最终因病情恶化，家属放弃治疗死亡，大腿中段股静脉PICC共计使用2周时间，期间无并发症发生。 本篇文献仅为个案分享，很难佐证大腿中段股静脉PICC的穿刺难度和成功率如何，不过《中华护理杂志》上曾发表过一篇名为《经大腿中段股静脉留置PICC在78例患者中的应用》的研究，它是由浙江大学医学院附属邵逸夫医院静脉治疗专项的老师进行的[1]。 在这篇文章中，赵林芳护士长及其同事在2015年1月至2016年10月期间为78例患者放置了大腿中段股静脉PICC，成功率100%，1针成功率为96.15%，且操作过程中未出现误入动脉、神经损伤的情况。随后的使用过程中，出现导管原发异位和并发症的发生率较低，原发异位率为1.28%，导管相关性血流感染和血栓的发生率为0。 通过上述两篇案例，我们可以发现经大腿中段股静脉PICC置管有操作安全性高、置管成功率高等优点，PICC留置期间的并发症发生率和上肢PICC置管无明显差别。 大腿中段股静脉PICC为上肢静脉输液受限患者提供了一条安全有效的输液途径，既能满足他们中长期输液需求，又可以避免下肢外周留置针和腹股沟置管的缺点。 参考文献： [1] 赵林芳, 曾旭芬, 王雅萍, 等. 经大腿中段股静脉留置PICC在78例患者中的应用[J]. 中华护理杂志, 2018,53(09):1089-1092. [2] Girgenti C, Pieroni S. Complex Vascular Access: Mid-Thigh Femoral Peripherally Inserted Central Catheter Placement[J]. Journal of the Association for Vascular Access, 2018,23(4):234-238. 原文链接： [3] https://www./nursing/#!/content/journal/1-s2.0-S1552885518300187 |
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