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降太低也不好！ 降低高血压患者的血压是降低主要心血管事件和死亡率的关键。然而回顾欧洲和美国的高血压指南可发现，高血压患者的血压控制目标仍存在争议。 最近在Journal of Hypertension上发布的一篇研究中，学者以44462名高血压患者随访期内的收缩压和舒张压平均值为依据，对高血压患者的心血管（心衰、卒中、心梗）和全因死亡率进行了分析，以此得出高血压患者血压的最佳控制水平。 研究原文 这项研究是如何实施的？ 研究人员将受试者分为年轻（＜65岁）和老年（≥65岁）两组，将平均收缩压分为5个区间， 血压与结局事件之间呈“U型曲线” 在全部患者中，当收缩压≥150 mmHg时，出现终点事件（OR 1.50, 95% CI 1.29–1.75）和全因死亡风险（OR 1.71, 95%CI 1.47–2.00）明显增加。 然而在老年患者中，与120–129 mmHg之间相比，收缩压控制在130–139mmHg和140–149 mmHg时，上述风险并无显著增加。 相反，年轻患者收缩压达140-149 mmHg时，风险已经显著增加（OR 1.43，95%CI 1.14-1.80）。 不仅如此，血压水平与结局事件的风险比呈U型关系。与收缩压维持在120-129 mmHg相比，将患者收缩压降至 至于舒张压，维持在70-79 mmHg之间时心血管事件和全因死亡风险最低，舒张压过低或过高均对结局产生不利影响。 图1：按≥65岁和 下图中显示了校正后的组合终点事件和全因死亡的非线性危险比的估计结果。以130 mmHg为收缩压的参考值时，收缩压、终点事件与全因死亡率之间存在明显的J形或U形非线性关系，即收缩压过低和过高时，风险比均增加。 图2：根据患者的SBP水平，组合终点事件和全因死亡的限制性三次样条（虚线代表参考值130mmHg，粗实线表示风险比，细实线表示95%CI） 根据患者的收缩压水平，研究者确定了老年和年轻患者的终点事件发生率最低的收缩压值，分别为135.6和128.9 mmHg，全因死亡风险最小的收缩压分别为135.1和131.4 mmHg。 除卒中外，老年患者的最佳收缩压值高于年轻患者。 分析舒张压的数据也得到相似的结果，老年患者和年轻患者的舒张压最低值分别为79.4和79.7 mmHg。 舒张压过高或多低时，组合终点事件风险和全因死亡率均升高，即舒张压和结局指标呈线J形关系。舒张压>80 mmHg时，随着舒张压的升高，年轻患者的风险比上升更快。 图3：根据患者的舒张压水平，组合终点事件和全因死亡的限制性三次样条（虚线代表参考值80 mmHg，粗实线表示风险比，细实线表示95%CI） 不同年龄人群最理想血压的差异 这项研究根据心血管事件风险和全因死亡率确定，老年患者收缩压的最佳值比年轻患者大约高5-10 mmHg，但两组患者的舒张压最佳值几乎相同。 此结果支持欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲高血压学会（ESH）的最新推荐意见，但与美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）不同。 2014年，第八届美国联合委员会（JNC 8）发布的关于高血压治疗目标建议60岁以上患者控制在150/90 mmHg，60岁以下成年人为140/90 mmHg； 2017年，由ACC/AHA修订的美国指南建议将血压降至130/80 mmHg以下，无论是否存在糖尿病、慢性肾病、心血管疾病等合并症； 同时，2018年欧洲高血压诊断和管理指南规定，65岁以下患者的目标血压应低于130/80 mmHg，但收缩压不得低于120 mmHg；如果治疗耐受性良好，65岁以上患者的目标收缩压为130-140 mmHg。 敲重点：高血压患者的收缩压不用降到120以下！ 几项随机对照研究表明，强化血压控制对降低心血管事件风险或全因死亡率没有益处，且与常规控制相比，严重不良反应更多。总之，将血压水平降低到120 mmHg以下非但不能预防重大心血管事件和全因死亡率，反而增加其风险，尤其是对于65岁以上的患者。 然而，在年轻患者中，收缩压高于140 mmHg时重大心血管事件和全因死亡率急剧升高。 因此，对不同年龄的患者应制定不同的血压控制目标，考虑到重要器官灌注不足的风险，老年患者应尽量避免将血压降至120/70 mmHg以下。 参考文献： 1. Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A, International Society of Hypertension. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001. Lancet 2008; 371:1513–1518. 2. Lim NK, Park HY, Kim WH, Mancia G, Cho MC. The U-shaped association between achieved blood pressure and risk of cardiovascular events and mortality in elderly and younger patients [published online ahead of print, 2020 Jun 25]. J Hypertens. 2020;10: 1097. 3. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311:507–520. 4. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71:e13–e115. 5. Williams B, Mancia G, Spiering W, Azizi M, Burnier M, Clement DL, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39:3021–3104. 本文首发：医学界心血管频道 本文作者：蓝鲸晓虎 责任编辑：董小雯 版权申明 - End - 点个分享，让更多人知道！ |
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