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术前评估 1．术前做简要的神经系统查体，作为基线，以备术中、术后有神经系 统方面的改变。 2. 询问患者有无碘过敏史。 3. 检查股动脉搏动，以及足背动脉、胫后动脉搏动。 4. 验血，包括肌酐、凝血系统检查。 造影前医嘱 1.术前6小时禁食不禁药。 2. 建立静脉通路（如果预计做介入治疗，则建立2条通路 3.导尿（如果预计要行介入治疗）， 造影剂 与离子制剂相比，非离子造影剂更安全、更不易引起过敏。碘海醇(Omnipaque, GE Healthcare, Princeton, NJ)是一种低渗透压、非离子造影剂，相对便宜，可能是脑血管造影中最常用的药物。 脑血管诊断造影：欧乃派克 300mg I／ml。 神经介入手术： 欧乃派克 240 mg I / mL。 肾功能正常的患者可耐受多达400-800 mL的欧乃派克，300 mg I / mL，一般不会出现不良反应。 股动脉鞘（vs．无鞘） 经股动脉造影可以用鞘也可以不用鞘。 用鞘的优点：
无鞘的优点
镇痛/镇静 1.咪达唑仑（Versed®） 静脉注射1-2 mg 用于镇静; 持续约2小时。 2.芬太尼（Sublimaze®）25-50ug用于止痛，持续20-30分钟。 尽可能少用镇静剂，过度镇静可能掩盖术中出现的细微的神经系统的变化。报道称有约10.2%的病例出现反常激惹(Paradoxical agitation)，特别是老年、有酗酒史、精神疾病的患者。氟马西尼（Romazicon®）0.2-0.3 mg IV可逆转这种效应。 用于脑血管诊断造影的导丝、导管 亲水导丝
导管 许多导管适合于脑血管造影(图1)。一般来说，使用100厘米长的导管，其弯头允许从主动脉弓中选择血管。单弯导管(例如，Berenstein导管)适用于许多解剖情况，最适合血管较直的年轻患者。更复杂的导管(如Simmons curve)有助于处理更困难的主动脉弓解剖。 测量系统： 穿刺针：Gauge为穿刺针计量单位．但该测量系统较难掌握，号码越大，针越小。这种难以理解的测量是由英国人提出的。 导管：法语（F），定义为导管的外径，1F值相当于1mm的1/3（F值=外径的 毫米数） 导丝：一英寸的千分之几(0.035导丝为0.0355英寸厚) 图1 诊断导管的推荐：5F Angled Taper，良好的多用的诊断导管。4或5Fvertebral，良好的多用途诊断导管，比 Angled Taper稍硬，但形状相似。4 or 5F Simmons 1，用于脊髓血管造影。4 or 5F Simmons 2 or 3,左侧颈总动脉，牛型弓上动脉，迂曲的主动脉弓，年龄＞50岁的患者。5F CK-1（又名HN-5），左颈总动脉或右椎动脉。5F H1（又名猎人头），右锁骨下动脉; 右椎动脉。 4 or 5F Newton，血管解剖迂曲，年龄＞60岁。 导管的进退 应沿亲水导丝推送诊断导管。导丝可防止导管头与血管壁的摩擦所致的夹层出现。当导丝／导管自股动脉上行至主动脉弓时，应在透视下直接监测导丝头。导丝露出导管头的长度不能小于8-10cm，露出的长度过短就相当于“矛尖”，如图2所示的“罗马短剑”，可损伤血管内膜。 图 2 路图 当需要选择性椎动脉、颈内动脉或颈外动脉插管时，应在路图下进行。在颅内穿行中，必须用路图。在某些血管造影时，利用常规的数字剪影片可生成“假路图”。选择一帧照片，将其“反转”（血管是白色、周围是黑底）。该技术可减少造影剂用量，减少受辐射的剂量。 双冲 双冲包括用10ml注射器（内有肝素盐水）抽出导管内容物，再用第二管盐水回抽一下并冲洗，该操作可去除导管内的血凝块或气泡，在每次抽出导丝后，注射造影剂前，都要做上述操作。特别注意防止血液在导管内停留，因有可能凝结形成栓子。在行血管内注射时，系统内的小气泡也可闭塞小血管。 持续盐水冲洗 三通或多分支管用于持续滴注肝索盐水。这种持续滴注在造影间期内尤其有用，可保证导管内没有血液沉积。在插入及撒出导丝时或管腔内有血液时，还应该做双冲。使用三通和盐水滴注是所有介入手术的必备。 手推注射 一个10ml注射器，内有造影剂，连于导管上，用中指轻弹注射器数次，使黏跗在管壁上的气泡松动。应使注射器坚直，针栓向上，使气泡远离导 管（图3）。对于较大的血管如颈总动脉，可用手掌按住针栓以产生足够的压力；对于较小的血管如椎动脉，拇指压住针挂就足够。单次注射 4-6ml造影剂(70%)，盐水(30%)。嘱患者屏住呼吸（“不要动，不要呼吸，不要吞咽”）数秒，然后再恢复呼吸。 图3 手推注射的注射器固定方法。正确方法(a)注射器与导管连接时，注射器握在手掌中;该位置将针栓置于垂直位置，使气泡从导管附着处上升。不正确方法（b）注射器保持水平位置，如手握凶器。 气泡可以随便乱走。 气栓的预防
气栓的管理
机械注射 主动脉弓造影需要应用高压注射器，有的术者也习惯用机械注射造影。机械注射可减少术者手部以及身体的受照量。注射期间的堆力（磅/英寸：psi）、流率不要高于导管上标明的数值。同样，如果使用三通，也不要超过三通上标明的数值。用于5F导管的选择性插管血管造影的高压注射器设置参数见于下表。名词“流率坡度( rate rise)”是高压注射器的一个参数，在注射过程中逐渐提高流率，目的是防止导管头顶破血管，是到达最高流率所需要的时间。如果血管管径小于平均值、闭塞或导管在血管内位置不稳定，则流率坡度设置为0.3-0.5秒。在3D造影时，高压注射器的设置有所不同（时间长）。3D图像的典型设置为3 mL / s，总共18 mL或4 mL / s，总共24 mL。 高压注射器的标准设置
用于使用5F导管的数字减影血管造影术 血管选择 脑血管造影应先从最感兴趣的血管开始造影，最重要的血管先造影以防因设备或患者的问题不能完整完成血管造影。 在做完感兴趣的血管造影后，通常从右到左逐个进行插管造影（即，右椎动脉，然后是右颈总动脉）。 造影图像及标准投照角度 双平面成像是脑血管造影的标准设备。一次推注造影剂可同时获得相互垂直的两个平面的血管影像，减少了曝光次数和造影剂用量。在没有双平面造影设备的条件下，只好单平面，其局限性在于不能自动进行光学校正，不能同时获得垂直平面的影像。 在观察造影片时，片子的对比度、亮度应调整至血管是半透明的，这样可看见动脉瘤、分支、克盈缺损（如管腔内血栓）、否则有可能遗蒲病变。 在脑血管造影中需要注意的有以下方面： (a)血管的轮廓和管径（构筑学）(b)造影剂的流动模式(c)有无血管闪动 (d)静脉期（不要忘记检查静脉期）(c)骨性解剖 标准的后前位( PA)投照见下表、图4。标准后前位(PA)是使x射线管成角，通常15° - 20°向一个头部方向，顶部和岩脊的顶部叠加。这是传统的颈动脉注射血管造影的方法，因为它提供了很好的动脉结构的概述，并允许一个标准的投影，不管病人的头部有多少角度在平台上。直接的PA视图可以将岩脊置于与眼眶顶部的可变关系中，其结果是颅内血管的外观随患者位置的不同而变化。这个视图经常使用，因为它不需要x射线c臂的角度。Caldwell投照通常是用大约25°的x光管。它将岩脊与底三分之一的轨道对齐，使岩骨嵴与眶下缘重叠，可观察眶部和幕上结构。Towne s投照有30 - 40°，将将岩骨嵴与眶上缘重叠，是观察颅后窝的PA标准投照角度，可以很好观察大脑后动脉。可以要求患者下巴顶胸，以优化角度。Water位，相对于颅底倾斜45度，岩骨峙位于眶下一定的距离，可以很好观察上颌窦，也是一个很好的显示基底动脉全长的视图。mentovertex下视图(又称基视图或轴视图)需要非常陡峭角度，因此图像增强器经常接触患者的胸部。它有助于倾斜病人的头，以获得这一投照。这对于大脑中脑分叉和A-comm是非常有用的观点。侧面视图应对双侧前颅窝和外耳道进行排列，以确保真正的侧视图。 图4 标准的后前位和侧位投照角度。A PA后前位，岩骨在眶下缘。B.Caldwcll。岩骨在眶中下1/3处。C .Townes(汤氏位)。可经颅骨看见枕骨大孔（箭头）。D. Water(瓦氏位)。由下往上看．上颌窦清晰可见（箭头）。E Submento.ertex。由下往上看，头顶被下领骨环绕。F侧位。直侧位。左右前颅底完全重叠 Haughton投影是侧视图，有助于颈动脉虹吸和大脑中间分叉的成像（图5）。患者头部倾斜，偏离注入颈动脉一侧;打开了颈动脉虹吸段。下表列出了用于优化某些解剖结构显示的特定投照。所有这些视图都应该在x射线源在感兴趣区域的紧密准直下进行，以限制散射辐射，并且成像探测器尽可能靠近头部，以最小化几何放大引起的图像退化。 图5 Haughton视图成像用来观察左颈动脉虹吸段和MCA。颈动脉虹吸段和MCA通常可以通过侧弧的位置看得最清楚。记住助记方法是:x光管应碰到感兴趣的一侧肩膀。 标准角度
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