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廖华君1，文小敏1*，黄宏羽2，周海2，叶惠超2 （1南方医科大学中医药学院，广东 广州 510515；2广州中医药大学，广东 广州 510405） 摘要：《黄帝内经》“刺其已衰”治则针对邪气亢盛的疾病而设，其思想与现代外科新近提出的损伤控制性手术的理念不谋而合。文章从阴阳平衡与内环境稳态角度、局部与整体角度、扶正与祛邪角度等三方面，对损伤控制性手术进行解析与阐释。损伤控制性手术重视维持机体内环境稳态，强调整体的重要性以及具体问题具体分析，其理念与中医历来注重的保持阴阳平衡、整体观念、顾护正气、因人制宜等方面相似相通，提示学者可以通过研究中医思想，从而对现代医学提供启示。 关键词：刺其已衰；损伤控制性手术；治疗时机；黄帝内经 中医之道，不论刺法，还是方药，治疗疾病均非常讲究时机的正确把握。其认为治病犹如弯弓射箭，真正知术懂道的上工，于最恰当时将箭射出，间不容发，正中病所；不知道的下工，空有弓箭，却不知应该何时出手，扣而不发，错失良机。诚如《素问·离合真邪论》云：“知其可取如发机，不知其取如扣椎。故曰：知机道者，不可挂以发，不知机者，扣之不发，此之谓也。” 1.“刺其已衰”内涵 《灵枢·逆顺》云：“方其盛也，勿敢毁伤，刺其已衰，事必大昌。”此言当邪气非常亢盛之时，不宜用针刺方法与其对抗，不宜再对人体实施损伤性的治疗，此时宜待病邪衰退，再予针刺，则病邪可以得到控制，病情向良好的方向发展。 在《内经》中，此论具体运用于疟疾的治疗。古人认为疟病之邪与平常的六淫之邪不同，故言其“病之发也，如火之热，如风雨之不可当”，对于如此不同寻常的疾病，古人总结经验，认为治疗的时机非常关键，《内经》主张宜在阴阳尚未交争之时治之，方可袪疾，具体时机宜把握在疟疾尚未发作前的一顿饭时间，予以针刺，效果最佳。诚如《素问·刺疟》云：“先其发时如食顷而刺之，一刺则衰，二刺则知，三刺则已。” 疟疾的治疗，《内经》为何不选择在往来寒热、寒栗鼓颔、头痛如破等症状最突出时进行治疗？而要选择在病情稳定，症状尚未出现时提前干预？具体原因，《内经》未给出明确的答案，笔者认为可以从以下三方面理解： ①兵法相通角度 早在《内经》，古先贤便认识到兵法与医术有许多相通之处，便开始尝试以兵家之法来解释医家之理，《灵枢·逆顺》云：“兵法曰：无迎逢逢之气，无击堂堂之阵。刺法曰：无刺熇熇之热，无刺漉漉之汗，无刺浑浑之脉，无刺病与脉相逆者。”认为当敌军士气高涨，严阵以待时，我军切勿轻易进击，犹如当病邪极其亢盛时，医者勿要轻易针刺治疗，此时治疗无功，或生他变。 ②阴阳转化角度 《素问·阴阳应象大论》云：“重阴必阳，重阳必阴。”此言阴阳在极端的条件下易发生转化，可由阴转为阳，或从阳转为阴。正气与邪气、运动与静止、生与死的关系，归纳而言也是阴与阳的关系。病在极期，邪气亢奋，正邪交争，此时生命处于极度高速运动的状态，若是继续给予外来的强烈刺激，也许会令机体到达阴阳某个极端临界点，从而可能发生极剧相反的转变，由阳到阴、由运动到静止、由生到死等。因此，从阴阳转化的角度看来，此时不宜再行针刺治疗。 ③气血散乱角度 《内经》认为疟疾的病机在于阴阳上下交争，阴阳相并，虚实相移，故其治疗时机选择在疟疾未发作之前，乃因为此时“阴未并阳，阳未并阴，因而调之，真气得安，邪气乃亡”。《内经》认为疟疾发作，此时邪正交争，阴阳相并，机体气血处于滂霈难驭、散乱不收的状态。针刺的机制在于刺入经络，引导气血以达病处，从而发挥祛邪的作用。若气血散乱，无法聚集以攻邪，则刺之无功矣。 以上三方面的原因，笔者认为是古人提出“刺其已衰”治则的初衷。然其观念并不仅仅只适用于疟疾单个病种的治疗，后世对其多有发挥，如明清温病学家对“战汗”的调护，叶天士云：“此时宜令病者安舒静卧，以养阳气来复。旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。”[1]便是对“刺其已衰”的灵活运用；现代外科领域新近提出的一种外科理念---损伤控制性手术（damage control surgery, DCS），更是对《内经》“刺其已衰”思想的最好发挥。笔者兹于此，略陈管见，与诸同仁商榷。 2.损伤控制性手术(DCS)概述 损伤控制性手术（damage control surgery, DCS），其观念萌芽已有一百多年的历史，然直到1983年，才由Stone[2]正式提出“损伤控制性手术（DCS）”这一概念。“DCS主要是指为救治严重创伤病人，改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略，而采用快捷、简单的操作，但又能控制伤情的进一步恶化，保留进一步处理的条件，使病人获得复苏的时间，有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。”[3] 对于多发性损伤或严重损伤的患者，其往往伴有大量失血，休克，血流动力学不稳定等，如不及时干预处理，患者常因内环境紊乱和生理功能障碍出现“致死三联征”（即低体温、酸中毒、凝血功能障碍），进而彼此之间形成恶性循环，导致病情恶化。由于患者多处组织器官损毁严重，因此如果此时立即进行确定性修复手术，手术复杂且时间较长，患者往往需承受创伤和手术的双重打击，最后虽然器官得到了修复，但是患者却因生理潜能耗竭而死亡。因此，DCS的概念便应运而生。DCS一般包括三个不同的阶段：第一，快速临时措施，控制出血和污染，迅速关闭腹腔；第二，接着在重症监护病房进行致死三联征的进一步纠正；第三，最后对损伤的内脏进行再次手术修复[4]。 DCS是危重创伤病人救治思路的一大进步，核心观念是把外科手术看作是复苏过程中的一部分，并认为创伤的预后是由患者的生理极限决定，而不是凭借外科医生进行解剖关系的修复换来。因此，与传统的治疗观念有明显不同的是，DCS更加重视病人生理功能稳定，提高病人损伤后抗打击的能力。 3.讨论 《内经》“刺其已衰”的治则与DCS的理念，提出者尽管时代相隔千百年，地域相距千万里，然二者却有颇多相似、相通、相溶之处。正犹如中医自古便强调“人”的重要性，诊疾问病，处处以“人”为核心，因“人”而治；西方现代医学之父希波克拉底，早在数千年前，便已提出“知道什么人得病，比知道他得什么病更重要”[5]的理念。东西方智者在面对患者与疾病方面，虽地域、历史、文化等因素不同，见解却有着异曲同工之妙。 3.1阴阳平衡与内环境稳态 中医不论治病还是养生，均讲究阴阳平衡，所有一切干预方法，均以达到“阴平阳秘”的状态为佳。“刺其已衰”把恢复阴阳平衡放在首位，认为在疾病极期，正邪交争非常剧烈，阴阳紊乱，故此时不宜给予针刺，以免乱中添乱，宜待病邪稍退，再予恢复阴阳平衡之举，方为妥当。现代医学则认为人体内环境的稳态非常重要，是整个机体维持正常生命活动的必要条件。DCS主旨便在于通过控制出血、液体复苏、复温、纠正酸中毒及凝血功能障碍等方法，以恢复机体内环境稳态为首务，待机体度过创伤急性反应期，再行二次确定性手术治疗。维持阴阳平衡与恢复内环境稳态，不论中医西医，在这一点上，具有同等重要的意义。 3.2局部与整体 “人以天地之气生，四时之法成。”中医认为人是自然界的一分子，天地为大宇宙，人身为小宇宙，五脏六腑，四肢百骸，气血相通，经脉相连，牵一发而动全身。故有“以右治左，以左治右”等缪刺法，实因中医把人建立在整体观念的基础上。局部可累及整体，整体亦可影响局部。严重创伤，起初伤及的往往是局部，或肝破裂、或肾损伤、或梗阻性胆管炎等，然病症会由局部迅速累及全身，甚至出现多脏器功能衰竭等危及生命的情况。DCS特别强调协调整体和局部的关系，尤其是要根据患者全身情况、病损范围、术者的技术、后续治疗条件等方面因素，为患者设计最佳的手术治疗方案。DCS是以患者的生存为目标，以术后的生活质量为前提，而不是追求手术台上“理想和完美的手术操作”[6]。 3.3扶正与祛邪 “正气存内，邪不可干。”中医治疾，讲究培补正气与攻逐邪气的结合，讲究虚则补、实则泻、补不足、损有余，有强调“补虚即可托邪外出”的温补派，有强调“邪留则正伤，邪去则正安”的攻邪派，百家争鸣，蔚为壮观。然不论何门何派，皆以“人”为核心，皆讲究“因时、因地、因人”制宜，灵活变通，无有定法。诚如古语云：“意旁通者高，心执一者卑。”[7]严重的创伤，创伤由局部迅速累及整体，从中医的角度看，此时属于邪气高亢、正气极虚时期，DCS理念主张此时不宜再进行复杂手术（相当于对正气再次打击），而宜恢复机体内环境稳定，如复温、补液、纠酸等（相当于培补正气），待机体度过创伤急性反应期，然后再行二次确定性手术治疗。此为扶正与祛邪的理论在现代外科的灵活运用。 4.结语 《灵枢·逆顺》云：“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也。”最高明的医生，在于防患未然，治病之未发；若病已发，则治其未盛；若病已盛，则治其已衰，此为上工。 损伤控制性手术的理念注重维持机体内环境稳态，强调人体作为一个整体的重要性，强调具体问题具体分析，其思想与中医历来注重的保持阴阳平衡、整体观念、顾护正气、因人制宜等方面相似相通，提示医者可以通过研究中医思想，或许对现代医学的临床思路有所启迪。正所谓：“发皇古义，融会新知。” 参考文献[1]叶桂著.张志斌整理. 温热论［M］.北京：人民卫生出版社，2007：16. [2]Stone HH,Strom PR,Mullins RJ.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy[J].AnnSurg,2013,197:532-535. [3]张培龙，王宏升，胡静波，等. 损伤控制性手术［J］.中国现代手术学杂志, 2009，13(1): 75-78. [4]Poortman P,Meeuwis JD,Leenen LP.Multi-trauma patients:principles of damage control surgery[J].NedTijdschr Geneeskd,2010,144:1337-1341. [5]希波克拉底原著.赵洪钧等译. 希波克拉底文集［M］.北京：中国中医药出版社，2007：138. |
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